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医疗质量管理与持续改良方案及质量考核标准门诊部一、质量管理相关目标及相关评价指标〔一〕质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
〔二〕相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
1 / 242.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时间≤10分钟。
〔三〕门诊质量考核标准2 / 243 / 244 / 246 / 247 / 248 / 249 / 2410 / 2411 / 24四、医院感染管理12 / 2413 / 2414 / 24五、感染性疾病科质量考核标准15 / 2416 / 2417 / 2418 / 2419 / 2420 / 2421 / 2422 / 2423 / 2424 / 24。
药剂科质量控制标准药剂科质量控制标准1·引言1·1 目的在药剂科工作中，为了保证药品的质量和安全性，制定合理的质量控制标准是必不可少的。
本文档旨在提供药剂科质量控制标准的指导，确保药品生产、储存、分发和使用的合规性和可靠性。
1·2 适用范围本文档适用于药剂科工作中的所有环节，包括药品采购、接收、验收、储存、调剂、分发和使用等。
1·3 定义1·3·1 质量控制：通过一系列的活动和措施，以确保药品的质量符合预定的标准要求。
1·3·2 药品：指用于预防、治疗、诊断疾病或改善人体功能的物质。
1·3·3 药剂科：负责药品的制备、管理和使用的部门。
2·质量控制标准2·1 药品采购控制标准2·1·1 采购药品必须符合国家或地方相关法律法规的要求。
2·1·2 采购药品的供应商必须具备相应的资质和证书，并且符合药品的质量要求。
2·1·3 采购药品的数量必须与实际需要相对应，避免库存过多或不足的情况。
2·2 药品接收控制标准2·2·1 接收药品时必须对货物的数量、规格、生产日期等进行核对，并记录在相应的接收表中。
2·2·2 对于外包装破损、药品标签模糊或损坏的情况，必须及时与供应商联系并要求更换。
2·2·3 接收的药品必须符合药品的质量要求，如外观、溶解度、含量等。
2·3 药品储存控制标准2·3·1 药品库房必须符合相关规定的环境要求，包括温度、湿度、通风等。
2·3·2 药品储存必须按照要求进行分类、标识和存放，以避免混淆和交叉污染。
2·3·3 对于需要特殊储存条件的药品，必须按照规定的要求进行保管和监测。
门诊医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理在门诊领域中起着至关重要的作用，它可以确保患者在门诊就医时能够获得高质量的医疗服务。
为了达到这个目标，门诊医疗机构需要建立相关目标并制定质量考核标准，以持续改进和提升医疗服务质量。
本文将介绍门诊医疗质量管理的相关目标以及质量考核标准。
一、门诊医疗质量管理的目标1. 提供安全可靠的医疗服务提供安全可靠的医疗服务是门诊医疗质量管理的首要目标。
门诊医疗机构应确保医疗过程中的安全，包括正确使用药物、准确诊断疾病、避免手术错误等。
此外，门诊也应提供无菌环境，预防交叉感染的发生。
2. 确保患者的满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
门诊医疗机构应努力提高患者对医疗服务的满意度，包括缩短患者等待时间、提供友好、温暖的就医环境以及建立有效的沟通机制。
3. 提升医疗技术水平门诊医疗机构应不断提升医护人员的医疗技术水平，确保医疗服务的专业性和准确性。
通过培训和学术交流，提高医护人员的技能水平，并采用新的医疗技术和设备，以提供更好的医疗服务。
二、门诊医疗质量考核标准1. 临床效果临床效果是评价医疗服务质量的重要标准之一。
门诊医疗机构应该定期收集和分析患者的疗效数据，包括患者的康复情况、治疗效果和满意度等指标。
通过评估临床效果，确定医疗服务质量的优势和不足之处，并采取适当的改进措施。
2. 安全管理安全管理是门诊医疗质量考核的重要内容。
门诊医疗机构应建立健全的医疗事故报告和处理机制，及时处理医疗事故和不良事件，并采取措施预防类似事件的再次发生。
此外，门诊医疗机构还应定期进行设备的维护检查和消毒，并对医护人员进行培训，提高安全意识和操作技能。
3. 患者满意度调查患者满意度调查是评估门诊医疗服务质量的重要手段之一。
通过定期进行满意度调查，收集患者对医疗服务的评价和建议，及时发现问题并采取改进措施。
满意度调查可以通过面对面访谈、问卷调查等方式进行，数据分析结果可以帮助门诊医疗机构改善服务质量。
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三）检验科质量考核标准三、患者安全目标管理世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。
不要随意发脾气，谁都不欠你的。
( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改2021年药剂科质量管理目标及实施方案Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process2021年药剂科质量管理目标及实施方案一、药剂科质量管理目标（一）、根据《丘北县人民医院医疗质量考核工作方案》制定本科室的质量管理方案。
（二）、科室成立药剂质量管理小组，负责全科的质量管理工作。
（三）、科室制定质量考核方案实施细则，并严格执行。
（四）、科室加强药品购进、贮存保管、发放、处方调配等环节和过程的质量管理，将质量隐患消灭在萌芽状态。
严格执行国家制定的特殊药品管理的相关规定。
（五）、科室质量管理目标：1、药品配送单位资质合格率100％2、药品质量合格率100％3、过期失效药品：无4、药品损耗率≤3‰5、处方调配合格率≥99％（药品调配的差错事故降到最限度）；6、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品符合国家的有关管理规定；7、药品质量和供应的满意度≥95％。
8、调配处方出门差错率≤2/10000。
二、实施细则在院长和药事委员会的领导下，认真贯彻执行药事管理法规和有关文件规定，保障医院的药品采购、保管、供应和安全使用；面向临床、服务临床、服务病人，促进药物的合理使用；注重药剂科整体业务水平的提高和重点人才的培养，初步建立临床药师队伍，加强同临床科室的联系和与病人的勾通，保障药物使用的有效性、安全性、适当性和经济性。
（一）人才培养：根据学科特点和我科工作实际，今后的重点是加强基础医学知识、临床知识、基础药理学、临床药理学及药物治疗学、临床药学等相关知识的培训。
附件12023年国家医疗质量安全改进目标目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四降低住院患者围手术期死亡率目标五提高医疗质量安全不良事件报告率目标六提高住院患者静脉输液规范使用率目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率目标八提高感染性休克集束化治疗完成率目标九提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标十降低阴道分娩并发症发生率目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率（NIT-2023-Ⅰ）（一）目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低急性STEMI患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗，是指对发病12小时内的急性STEMI患者给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓治疗，首选PCI治疗。
（二）核心策略1.医疗机构充分发挥由心内科、急诊科、检验、护理、影像等部门组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队作用，加强多部门多学科协同联动，优化院前-院内衔接、院内流程和资源配置。
2.医疗机构根据本机构实际情况不断完善急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，并持续进行院内再灌注治疗规范化培训。
保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。
加强患者及家属宣教。
3.不具备PCI能力的医疗机构，要按照本机构急性STEMI患者急救转诊方案及流程规范执行，确保可以及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。
4.医疗机构进一步优化急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内部验证，提高数据质量，并按季度进行本机构数据的分析、反馈。
5.医疗机构加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、分析影响本机构实现急性STEMI患者再灌注治疗改进目标的关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果。
医疗质量管理办法与考核评价制度医疗质量管理办法和考核评价制度是为了提高医疗质量、保障患者安全，以及规范医疗机构和医务人员行为而制定的一系列规章制度。
医疗质量管理办法是指医疗机构和医务人员在提供医疗服务过程中应遵循的一些规定和流程。
这些办法包括但不限于医疗机构组织架构、岗位职责、制度流程、医疗技术标准、医疗质量管理指标等。
医疗机构和医务人员需遵循这些办法，以确保医疗过程的安全、有效和高质量。
考核评价制度是对医疗机构和医务人员的绩效进行评估和考核的一套评价标准和方法。
这些评价标准和方法可以分为定性和定量两个方面。
定性方面包括医疗安全、医疗质量、患者满意度等方面的评价，通过对医疗机构和医务人员的行为规范和服务质量进行综合评价。
定量方面包括一些具体的指标和绩效考核体系，如医疗技术操作的准确性、病例处理的规范性、医疗纪录的完整性等，通过对这些指标的评价和考核来评估医疗机构和医务人员的工作绩效。
综合起来，医疗质量管理办法和考核评价制度是建立在医疗质量管理基础上的一系列规章制度和评价标准，旨在促进医疗机构和医务人员的规范化行为和提高医疗质量，以达到保障患者安全和提高患者满意度的目标。
医疗质量管理办法与考核评价制度（二）医疗质量管理办法是指对医疗机构的各类医疗质量管理工作进行规范和指导的制度和措施。
医疗质量管理办法包括了医疗质量管理的基本原则、管理体系建设、绩效考核、质控指标、不良事件报告和处理等内容。
考核评价制度是指对医疗机构的医疗质量进行定期或不定期的评价和考核的制度。
考核评价制度通常包括医疗质量目标设定、评价指标制定、评价方法和程序、评价结果分析和反馈等内容。
医疗质量管理办法和考核评价制度的目的是为了提高医疗机构的医疗质量水平，保障患者的安全和满意度。
通过规范和管理医疗质量工作，并通过评价和考核的方式，及时发现问题，并采取相应的措施进行改进和提高，以达到提高医疗质量和服务质量的目标。
医疗质量管理办法与考核评价制度（三）一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法
组织 与 制度 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。 查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；无药事会记录扣2分。 独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室、信息资料室。 现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立设置扣2分。 建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。 查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目 是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣5分；缺3人以上的体检档案扣1分。
处方 与 调剂
执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%。 随机抽查门诊处方100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。 每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。 1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。 2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣3分，无更改意见扣2分。 严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。 1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位扣2分。 2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差错造成纠纷按医院相关规定处理。 3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超过1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。 门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。 1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%扣0.5分。 2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1张处方未复核扣0.5分。 3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。 建立全肠道外营养（TPN ）和肿瘤化疗药物静脉配制室。 现场查看相关科室；一项未做到扣2分。 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90% 。 平均下降1%扣5分。
采购 与 保管
制定“基本用药目录”及“药品处方集”。 查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣1分。 药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。 查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣2分。 药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣30分。
按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药品购销合同； 查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未实行逐级审批扣5分；未签订《合同》扣3分； 药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种；库存药品合格率100%； 医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交院感科。 药品账物相符率100%，企业相关资质证照齐全，药品价格是否按规定加成。 1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药品不是经过药剂部门采购的扣5分。 2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特殊情况除外）扣1分。 3.抽查5家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能达到多少；合格率每下降5%扣2分。 4.抽查仓库5种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣2分。 5.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科 每次扣3分。 6.抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣2分。 7.抽查3个企业资质（必含1个消毒剂企业），看资质是否符合要求；每发现一个企业证照不齐全，扣10分。 按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5% 抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣5分。
特殊 药品 管理 成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规范。 抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；保管、处方、发放1处不符合要求扣1分。
放射性药品是否有登记制度 查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上1. 查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达 临床 药学 工作
专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划。 4名扣5分； 2. 查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣1分。 3. 开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。 4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。 查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR监测，扣10分；无ADR记录扣5分。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期。 1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询窗口扣2分。 2.有无咨询记录；无咨询记录扣1分。 3.查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。 开展治疗药物浓度监测（TDM）。 查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作扣5分。 相关指标 1.取药窗口等候时间≤10分钟 超过等候时间扣2分； 2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分
医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣10分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
