慢性胰腺炎诊治指南2005年_南京

疾病名：慢性胰腺炎英文名：chronic pancreatitis缩写：别名：疾病代码：ICD：K86.1概述：慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。

胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。

其发病率较低，临床诊断存在一定的困难。

1963 年在法国马赛召开第一届国际胰腺炎会议。

根据胰腺炎的临床和病理将其分为：急性胰腺炎、急性复发性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎和慢性胰腺炎4 种类型。

1984 年在法国马赛举行的第二届国际胰腺炎讨论会上，一致通过了胰腺炎的修订分类。

将其分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎两类。

慢性胰腺炎的特征是反复发作或持续的腹痛，出现胰腺功能不全的表现(如脂肪泻、糖尿病)，胰腺出现形态学改变，如不规则性硬化性病变伴外分泌腺组织破坏与永久性丧失，病变可为节段性和弥漫性分布，可伴有不同程度、不同节段的管道系统扩张。

常可发生与管道系统相通的囊肿或假性囊肿。

慢性胰腺炎又分为3 类：1.慢性胰腺炎伴灶状坏死。

2.慢性胰腺炎伴节段性或弥散性纤维化。

3.慢性胰腺炎伴或不伴钙化(结石)。

此外，该分类将阻塞性胰腺炎单独分开作为慢性胰腺炎的一种特殊类型，特征为主要管道受阻，管道系统近端扩张，弥漫性间质萎缩及纤维化。

阻塞排除后，其形态学与功能性改变可得到一定程度的恢复。

目前这一分类已被大多数学者采纳。

新的分类系统中不再强调诊断分类中的病因因素。

流行病学：各家报道不一。

尸解中所占比例为0.18%～2.8%。

欧美的报道显示近年来发病率有增高趋势。

人口调查的发病率为 1/10 万～10/10 万人。

男性与女性患者的比例为3∶1，高发年龄在30～50 岁之间。

我国的慢性胰腺炎发病率较欧美国家低。

近年来随着对该病的认识加深和诊断手段的进步，诊断的水平亦在不断的提高。

有关报道也逐渐增多。

消化内科常见疾病分级诊疗指南
慢性胰腺炎
一.疾病相关情况
慢性胰腺炎是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾病。

临床上，有引起慢性胰腺炎的原因或反复发作上腹痛、消化不良等临床表现及出现胰腺外分泌功能不全表现的患者，可拟诊慢性胰腺炎。

如出现下面两点之一可确诊慢性胰腺炎，（1）影像学检查提示：胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张；（2）病理学检查提示慢性胰腺炎改变。

慢性胰腺炎是一种进行性疾病，部分患者可出现胰腺内、外分泌功能不全、营养不良或胰腺癌，生活质量及预后较差，应注意随访。

二.门诊分级诊疗指南
（一）三级医疗机构下转标准：
诊断明确的慢性胰腺炎、治疗方案稳定患者的门诊随访。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：
诊治疑难的慢性胰腺炎患者。

三.住院分级诊疗指南
（一）三级医疗机构下转标准：
慢性胰腺炎诊断明确，仅需要一段时间的营养支持，不需要内镜治疗及外科手术者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：
慢性胰腺炎诊治困难、需要内镜检查、治疗或外科手术。

消化内科慢性胰腺炎疾病诊疗精要慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的永久性、持续性损害，胰腺内外分泌功能障碍等为主要特征的慢性进行性炎症。

胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，临床上主要表现为腹痛、腹泻或脂肪泻，消瘦及营养不良等胰腺功能不全的综合征，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。

以40～60岁多见，男性多于女性。

一、概述慢性胰腺炎无规律地分布于世界各地区，不同地区的发病率相差较大，国外以慢性酒精中毒为主要原因，占病因的60%～80%；国内则以胆管疾病为常见病因，其他可引起慢性胰腺炎的还有营养不良、高钙或高脂血症、胰腺创伤、胰腺分裂、甲状旁腺功能亢进、遗传和免疫因素等，还有10%～30%原因不明，称为慢性特发性胰腺炎。

胆管感染或结石所引起的胆总管开口部或胆胰管交界处狭窄或梗阻，损伤胰腺组织及导管系统，造成炎症或梗阻。

酒精刺激胰腺分泌增加，形成胰管内蛋白栓子，造成胰管梗阻。

二、临床表现慢性胰腺炎多见于40岁以上者，男性多于女性。

临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现，也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。

（一）症状1.腹痛腹痛是胰腺炎最主要的症状，占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放射，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。

发作时可伴有发热或黄疸。

间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。

少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。

2.腹泻通常仅在胰腺外分泌功能丧失90%以上时，患者可出现食欲缺乏、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，稀软而酸臭，外观呈泡沫状，表面油腻并有油漂浮。

长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏等症状，表现为夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。

慢性胰腺炎诊疗指南一、定义慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是由于多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及扩张，以及胰管结石或胰腺钙化，表现为反复发作的上腹部疼痛，伴有不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能减退。

二、诊断1 •临床表现1）病史：常有酗酒、胆道疾病、急性胰腺炎、胰腺创伤和甲状旁腺功能亢进等病史。

2）症状及体征（1）腹痛：为最主要症状之一，平时为隐痫，发作时疼痛剧烈，呈持续性，但无阵发性加剧。

疼痛位于上腹部，向腰背部放射，可呈束带状。

（2）消瘦。

（3）脂肪泻，常伴腹胀。

（4）继发性糖尿病。

（5）黄疸：约30%的慢性胰腺炎出现黄疸。

2.辅助检查1）实验室检查（1）粪便脂肪球检查：可以直接在显微镜下找到脂肪球，也可以用定量分析方法测定粪便中脂肪含量。

（2）血、尿淀粉酶测定：急性发作时可增高，后期病例不增高或增高不明显。

（3）胰腺外分泌功能测定：包括促胰酶素一胰泌素实验（PancreozymirnSecretin test, P-S test）,Loud 试餐试验（Loud meal test）o胰腺内分泌功能检测：如葡萄糖耐量试验异常。

2）影像学检查（1） B超检查：当胰腺有结石，胰腺管扩张〉3mm, 伴有下列影像的任何一项，则可确立诊断：①胰腺管壁不规则以及间断的强回声；②连续的胰管囊肿图像；③胰腺萎缩及区域性增大。

（2）腹部平片：慢性钙化性胰腺炎患者，在平片上胰腺部位可见到钙化点，或沿胰管方向有胰石影。

（3） CT检查：可见主胰管有不同程度的扩张，有时伴有胰腺囊肿；在主胰管扩张的同时可见胰腺萎缩或区域性肿大；可见胰腺钙化或胰腺结石。

（4）ERCP检查：胰管及分支不同程度的扩张，且不规则，有时可见主胰管闭塞，典型表现是不规则的串珠样改变; 大部分病人可发现胰腺钙化或胰腺结石。

3.鉴别诊断慢性胰腺炎的间歇期要与胃或十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾病以及胰腺癌等疾病相鉴别。

慢性胰腺炎诊治绝招慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。

临床上有慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种类型。

主要表现为反复发作或持续腹痛或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。

我国以胆道疾病（结石、炎症、蛔虫）的长期存在为主要原因。

40岁以上男性多见，病程长达数年或十余年。

有哪些症状？临床表现轻重不等。

轻者可无明显症状或仅有轻度消化不良症状；中、重度者可有以下一种或几种表现：1．腹痛：大多数慢性胰腺炎患者均有腹痛。

疼痛多在中上腹或左上腹，也可在右上腹，为阵发性隐痛或钝痛反复发作，随病情加重逐渐发展为持续性。

饮酒、劳累、油腻食物均可诱发。

腹痛剧烈时伴恶心、呕吐、疼痛可向后背、左肩部放射。

前倾位或弯腰、屈腿位可缓解。

重者常在夜间痛醒坐起。

晚期可伴一过性黄疸，黄疸多出现在腹痛之后。

2．腹泻：表现为脂肪泻，大便呈油腻、松软、漂浮，并有特殊臭味，常伴胃肠胀气和肠道痉挛性疼痛。

3．糖尿病：慢性胰腺炎患者约1/3有显性糖尿病，另有1/3出现糖耐量异常。

慢性胰腺炎引起的继发性糖尿病与原发性糖尿病不同，较少出现视网膜病、肾病和动脉硬化，而神经病变和肌病较多见。

糖尿病多发生于患慢性胰腺炎10多年后。

4．消化不良症状：由于胰腺外分泌功能不全，大多数患者有腹胀、食欲减退、恶心、嗳气等消化不良症状。

5．黄疸：少数病人可出现黄疸，多为中度，且多为一过性，与胰腺炎的急性发作有关，随炎症好转而消失。

若黄疸持续不退且有加重趋势，则提示胰头部有假囊肿形成或胰内段胆总管有纤维狭窄的可能。

6．营养不良：由于消化吸收障碍，病人可出现消瘦、乏力、体重下降等，以及皮肤粗糙、出血倾向、夜盲等脂溶性维生素缺乏的表现。

7．腹水：腹水量多少不一，蛋白含量较高，淀粉酶可明显升高，且高于血清淀粉酶。

8．其他：尚可出现胸水、上消化道出血、精神症状等。

需要做哪些检查？1．血清淀粉酶：在炎症发作期，血清淀粉酶可升高。

慢性胰腺炎诊治指南(全文版)慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生命质量，大大加重了社会的公共医疗负担。

近年来，CP在全球发病率不断上升，其病因机制和诊疗方式不断更新，日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。

中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际CP指南，对我国《慢性胰腺炎诊治指南(2012，上海)》[1]进行了修订。

一、定义及术语CP：是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化[2]。

临床以反复发作的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。

酒精性慢性胰腺炎(alcoholic chronic pancreatitis，ACP)：CP患者平均乙醇摄入量男性>80 g/d、女性>60 g/d，持续2年或以上，且排除其他病因[3]。

复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)：患者至少有2次急性胰腺炎发作史，缓解期无胰腺组织或功能异常改变，是一种特殊类型的胰腺炎[4]。

遗传性CP：CP患者家族中，在两代或以上的亲属中，存在至少2个一级亲属或至少3个二级亲属患CP或RAP[5]。

特发性CP：排除任何已知病因的CP患者。

脂肪泻：患者粪便内排出过多的脂肪，又称油花样腹泻，72 h粪便脂肪收集试验测定粪便脂肪含量>7 g/d[6,7]。

3c型糖尿病：一种继发于胰腺疾病的糖尿病，又称胰源性糖尿病，常发生于CP患者。

二、流行病学及病因在全球范围内，CP的发病率为9.62/10万，死亡率为0.09/10万，CP患者中以男性为主，其数量约为女性的2倍[8]。

中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期指南与共识文章编号:1005-2208(200901-0001-04慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中图分类号:R6文献标志码:C为规范慢性胰腺炎的诊断和外科治疗，便于交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》，并在2006年和2008年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。

根据反馈意见，进行了修订和完善，现予发布。

欢迎全国外科同道提出意见和建议，并希望在临床实践中不断加以完善，以进一步提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组2008年12月1定义慢性胰腺炎为胰腺炎症性疾病，以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的形态改变为其特征，可引起顽固性疼痛和永久性内、外分泌功能丢失。

迄今，其发病机制、病理生理和临床过程仍不十分清楚，各种治疗也仅限于针对慢性胰腺炎的并发症。

2慢性胰腺炎的致病危险因素与慢性胰腺炎发病有关的危险因素较多，酗酒是主要的因素之一，在我国胆石性因素占了相当的比例。

其他有高脂血症、家族性、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病、基因突变或缺失等。

有20%~30%的病人相关致病因素不明确。

3诊断慢性胰腺炎的诊断主要依据临床症状和影像学发现，特别是ERCP 、MRCP 和CT 可以显示其特征性的改变。

胰腺外分泌实验可以对慢性胰腺炎造成的胰腺功能损害做出大致的评估，可以作为诊断的补充，但不能与胰腺功能低下鉴别。

病理学诊断是诊断慢性胰腺炎的金标准。

3.1临床表现3.1.1腹痛是重要的临床症状，但表现差异较大。

典型表现为发作性上腹部疼痛，放射到背部，但压痛较轻，腹痛可因进食、饮酒而诱发。

一部分病人无典型的疼痛症状。

后期随着胰腺内、外分泌功能下降，疼痛程度可能会减轻，甚至消失。

3.1.2外分泌不全的症状早期出现食欲下降、上腹饱胀。

一２０４一现代消化及介入诊疗２００７年第１２卷第３期ＭｏｄｅｍＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２００７，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．３１３刘民培．周景春，郭晓钟．ｃｔａ１．胰腺癌抗原ＳＣ６的分离及其特性２１ＦｒｉｅｓｓＨ．ＧｕｏＸＺ，Ｔｅｍｐｉａ－ｃａｌｉｅｒａＡＡ，ｅｔａｌＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ分析世界华人消化杂志１９９９；７：５９３—５９５．ｏｆｍｅｔａｓｔａｓｉｓ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｇｅｎｅｓｉｎｐａｐｉｌｌａｏｆｖｍ盯ａｎｄｐａｎｃｒｅａｔｉｃ１４ＺｈａｏＸＹ，ＹｕＳＹ，ＤａＳＰ，ｅｔａ１．ＡｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌｃＬｒｌｃｃ－，ｉ［ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓｗｉｔｈｄｉｓｅ．ａｓｅｓｔａｇｅ．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ２００１；１９：２４２２－ｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｏｒｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｕｃｅｒＷｏｒｌｄＪＧａ＝ｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ１９９８；４：１４７一２４．３２．１４９２２ＦｒｉｅｓｓＨ．ＧｕｏＸＺ．ＢｅｔｈｅｒａｔＰ１ｅｔａ１．ＲｅｄｕｃｅｄＫＡｌｌｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎ１５何立智，谢敏，赵会安胰腺癌做卫星不稳定性及其ｌ临床病理特点ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃ＆ｌｌｃｅｒｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｙｍｐｈｎｏｄｅａｎｄｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓ－的研究中华医学杂志２０００：８０：２８７－２８８．ｔａ∞ｓＩｎｔＪＣａｎｃｅｒ１９９８；７９：３４９＿３５５．１６郭晓钟．于世远多项肿瘤标志联合检测胰腺癌的探讨．中华消化２３ＧｕｏＸＺ．ＦｔｉｅｓｓＨ．ＧｒａｂｅｒＨＵ．ｅｔａ１．ＫＡｌｌｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｓｕｐ－ｒｅｇｎｌａｔ—杂志１９９２；１４：２８２－２８５ｅｄｉｎｅａｒｌｙｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃ肋ｃｅｒａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆ１７孟凡亭．李占元胰腺癌组织中ｂｃｌ一２、ＮＤＰＫＩａｍ２３和ｐ１６蛋白表ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．ＣａｎｃｅｒＲｅｓ１９９６；５６：４８７６－４８８０．达的意义．中华普通外科杂志２０００；１５：４６３－４６５２４“ｕＸＬ。

慢性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎发病率逐年增加，为了规范慢性胰腺炎的诊断和治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对制定的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》进行修订。

在原版本基础上，参照国际相关指南和最新研究成果，依据流行病学资料、循证医学证据和临床基础研究结果，结合近年来国内外在慢性胰腺炎诊治领域的进展，经学组全体成员共同讨论审阅，并通过指南解读巡讲、小组讨论等形式，广泛征求意见，不断修订和完善，最终定稿完成。

希望本指南在临床实践中不断完善，欢迎各位同道提出宝贵意见和建议，进一步提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。

一、定义慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。

基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。

临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全。

国内发病率有逐年增高的趋势，但尚缺乏确切的流行病学资料。

二、致病因素慢性胰腺炎致病因素较多，酗酒是主要因素，其他病因包括胆道疾病、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、急性胰腺炎导致胰管狭窄、自身免疫性疾病等；遗传性胰腺炎中阳离子胰蛋白酶原（PRSS1）基因突变多见，散发性胰腺炎中SPINK1基因和CFTR基因为常见突变基因；吸烟能显著增加慢性胰腺炎发病的危险性。

其他致病因素不明确者称为特发性慢性胰腺炎。

三、诊断慢性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和影像学检查结果，胰腺内外分泌功能检测可以作为诊断的补充。

病理学诊断是慢性胰腺炎诊断的确定性标准。

（一）临床表现腹痛是主要临床症状，典型表现为发作性上腹部疼痛，常因高脂饮食或饮酒诱发。

随着胰腺外分泌功能不断下降，疼痛程度会减轻，甚至消失。

外分泌功能不全早期无特殊症状，后期可出现脂肪泻、消瘦及营养不良表现。

内分泌功能不全早期可出现糖耐量异常，后期表现为糖尿病症状。

合并胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压及胰源性胸腹水等并发症有相应的临床表现。