中国急性胰腺炎诊治指南解读2019

《急性胰腺炎基层诊疗指南(实践版·2019)》要点一、概述(一)定义急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症(HTG)和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征(SIRS)，严重患者可并发器官功能衰竭。

(二)分类与分期1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP（SAP)。

2. 影像学分类：分为两种类型：间质水肿性胰腺炎(IOP)和坏死性胰腺炎(NP)。

3．病程分期：以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期。

二、病因学我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。

其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性。

诱因主要有暴饮暴食、油腻(高脂肪)饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排人胆道，引起乳头括约肌(Oddi括约肌)痉挛，增加血液中TG 水平，促进胰液大量分泌等。

妊娠、肥胖、吸烟、合并糖尿病是AP发病的危险因素。

三、病理生理过程四、诊断、病情评估与转诊(一)诊断标准1. AP诊断标准：符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP：(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

2. 严重度分级诊断：修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP 和重症Ap：(1)轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。

通常在1～2周内恢复。

轻症AP占AP的60％～80％，病死率极低。

指南与共识２０１９年版«中国急性胰腺炎诊治指南»解读杜奕奇㊀㊀[摘要]㊀急性胰腺炎(ＡＰ)是消化系统最常见的重症疾病ꎬ发病率和病死率居高不下ꎮ２０１９年ꎬ最新版的«中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９年ꎬ沈阳)»颁布ꎬꎬ指南从ＡＰ的病因和分类入手ꎬ针对ＡＰ诊断和治疗中的多个重要环节提出３０条陈述意见ꎬ充分体现了证据等级和专家共识水平ꎬ对今后ＡＰ的临床诊治提供了积极建议ꎮ文章综述了该指南的更新要点ꎬ重点对于ＡＰ的分类原则㊁病因的改变㊁诊断名称的规范㊁液体复苏策略㊁抗生素使用策略等方面进行阐述ꎬ以加深对指南的理解ꎬ从而更好地应用于临床实践ꎮ㊀㊀[关键词]㊀急性胰腺炎ꎻ指南ꎻ解读㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５７６㊀㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀㊀[文章编号]㊀１００８￣８１９９(２０２０)０３￣０２３４￣０４㊀㊀[ＤＯＩ]㊀１０.１６５７１/ｊ.ｃｎｋｉ.１００８￣８１９９.２０２０.０３.００３作者单位:２００４３３上海ꎬ海军军医大学长海医院消化内科ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ２０１９ｅｄｉｔｉｏｎＤＵＹｉ￣ｑｉ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌꎬＮａｖａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｈａｎｇｈａｉ２００４３３ꎬＣｈｉｎａ)㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＡＰ)ｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｅｖｅｒｅｄｉｓｅａｓｅｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍꎬｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉ￣ｔｙ.Ｉｎ２０１９ꎬｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｅｒｓｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(Ｓｈｅｎｙａｎｇꎬ２０１９)ｗａｓｌａｕｎｃｈｅｄ.ＳｔａｒｔｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＡＰꎬｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｒｏｐｏｓｅｄ３０ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＰ.Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｕｌｌｙｒｅ￣ｆｌｅｃｔｅｄｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｌｅｖｅｌｏｆｅｘｐｅｒｔｓａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡＰｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ.ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｕｐｄａｔｉｎｇｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓꎬｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆＡＰꎬｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆｅｔｉｏｌｏｇｙꎬｔｈｅｕｎｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｎａｍｅꎬｔｈｅｓｔｒａｔｅｇｙｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｕｓｅｔｏｓｔｒｅｎｔｈｅｎｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｂｅｔｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ.㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎻｇｕｉｄｅｌｉｎｅꎻｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ０㊀引㊀㊀言㊀㊀急性胰腺炎(ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＡＰ)是消化系统常见的危重疾病ꎬ随着生活方式的西化(高脂饮食和酒精摄入增多)ꎬ我国ＡＰ的发病率居高不下ꎬ临床诊治和预防措施引起广泛重视ꎮ我国前一版由中华医学会消化病学分会胰腺学组制定的ＡＰ指南于２０１３年颁布[１]ꎬ紧接２０１２年的亚特兰大指南[２]ꎬ对于我国的ＡＰ诊治起到了重要的指导意义ꎬ尤其是ＡＰ三分类的指导原则已经被国内广泛接受并指导临床诊治ꎮ２０１９年１１月ꎬ由中华医学会消化病学分会胰腺病学组牵头ꎬ推出了最新版的«中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９年ꎬ沈阳)»(简称指南)ꎬ该指南由消化内科㊁胰腺外科㊁重症医学科㊁急诊科㊁放射诊断科及中医科等领域专家达成共识ꎬ从ＡＰ的病因和分类入手ꎬ针对ＡＰ诊断和治疗中的多个重要环节提出３０条陈述意见[３]ꎬ充分体现了证据等级和专家共识水平ꎬ对总结近年来国内外ＡＰ的研究进展ꎬ提出有临床指导意义的条目有重要价值ꎮ本文就新版指南的更新要点做一简要阐述ꎮ１㊀再次肯定了ＡＰ三分类的临床价值㊀㊀ＡＰ的分类原则是开展临床诊治的重中之重ꎬ亚特兰大的轻症㊁中度重症和重症分类已经很好地解决了ＡＰ的临床分类问题ꎬ使得医疗资源和治疗重点得以关注中度重症和重症ꎬ从而带动了全身炎症反应综合征(ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＳＩＲＳ)拮抗㊁液体复苏和肠内营养等重要治疗措施的应用ꎬ使重症ＡＰ的救治成功率得以提高ꎮ从国内２０１３年之后关于ＡＰ治疗的文献回顾ꎬ上述三分类原则已经逐步被临床医师接受ꎬ广泛用于临床诊断和临床研究ꎮ本次指南的制定过程中ꎬ三分类的临床指导价值再次受到专家的肯定ꎮ㊀㊀ＡＰ的分类是否越细越好值得讨论ꎬ近期有专家提出合并感染的重症或中度重症可以归入危重急性胰腺炎(ｃｒｉｔｉｃａｌａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＣＡＰ)ꎮ尽管ＣＡＰ的病死率高于中度重症和重症ꎬ但是其作为单独的ＡＰ分类尚值得商榷ꎮ原因包括:三分类是基于ＡＰ发病初期的临床表现判断ꎬ通常在起病１周之内就可以判断ꎬ但合并感染的ＡＰ通常在疾病的中后期出现ꎬ是基于ＡＰ并发症基础上的合并诊断ꎬ因此ＣＡＰ的诊断时机与经典的三分类不同ꎻ尽管部分中度重症和重症在早期可能出现感染ꎬ这部分患者的病死率更高ꎬ但是医疗资源和救治措施应该已经集中于该类患者ꎬ再次分类的必要性略显不足ꎻ目前的临床证据表明ꎬ包含ＣＡＰ的四分类原则在ＡＰ严重程度判断上尚未显现出显著优势ꎬ与三分类的分类效力总体相仿ꎬ仅在判断住院时间延长方面略优[４－５]ꎮ因此ꎬ本次指南中的第２条陈述提出ＣＡＰ值得关注ꎬ并未改动ＡＰ三分类的基本原则ꎬ需要更多的临床研究加以证实ꎮ２㊀充分强调了ＡＰ的高脂血症病因和医源性病因㊀㊀既往国内的临床流行病学调查和指南ꎬ均提出我国ＡＰ的主要三大病因是胆源性㊁酒精性和特发性ꎮ随着ＡＰ流行病学依据的不断完善ꎬ以及高甘油三酯血症导致ＡＰ机制的不断阐明ꎬ越来越多的证据表明高甘油三酯血症已经跃居为ＡＰ病因的第２位ꎮ本指南在第３条陈述的内容中指出ꎬ当血清甘油三酯浓度ȡ１１.３ｍｍｏｌ/Ｌ时ꎬ极易发生ＡＰꎻ当甘油三酯<５.６５ｍｍｏＬ/Ｌ时ꎬ发生ＡＰ的危险性减少ꎮ这为预防ＡＰ的发生提供了健康指导ꎬ为血脂的控制提出了明确的目标ꎮ㊀㊀同时ꎬ指南还强调了医源性因素尤其是经内镜下逆行胰胆管造影(ｅｎｃｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏ￣ｐａｎｃｒｅ￣ａｔｏｇｒａｐｈｙꎬＥＲＣＰ)相关并发症的预防ꎬ陈述意见第４条和第２２㊁２３条前后呼应ꎬ建议严格把控ＥＲＣＰ适应证ꎬ并对高危人群采取及时㊁恰当的措施加以预防ꎬ最大限度避免严重并发症的发生ꎮ事实上ꎬ对于ＥＲＣＰ相关急性胰腺炎(ｐｏｓｔ￣ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＰＥＰ)的高危人群已有明确定义(女性㊁年轻人㊁奥狄氏括约肌功能障碍㊁既往ＡＰ发作史)ꎬ有效的预防措施已经明确[６](术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物㊁术前大剂量生长抑素静滴㊁胰管短支架置入等)ꎬ本次指南的推出将有助于减少ＰＥＰ的发生ꎮ３㊀规范了局部并发症的名称㊀㊀既往对于胰周液体积聚的分类和定义不太统一ꎬ尽管２０１２年的亚特兰大标准对于ＡＰ相关的胰周液体积聚定义作了说明ꎬ但是在国内的临床应用尚不普及ꎬ也在一定程度上造成学术交流的困扰ꎮ例如在开展临床研究或发表论文时相关概念仍沿用旧的名称(如假性囊肿被广泛应用但实际包含有坏死物成分的包裹)ꎮ为此ꎬ本指南进一步梳理了ＡＰ局部并发症的相关概念ꎬ并加以分类ꎬ有助于诊断名称的规范化ꎮ㊀㊀针对ＡＰ不同时期的胰周积液加以分类ꎬ如急性期包括急性胰周液体积聚(ａｃｕｔｅｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｌｕｉｄｃｏｌ￣ｌｅｃｔｉｏｎꎬＡＰＦＣ)和急性坏死物积聚(ａｃｕｔｅｎｅｃｒｏｔｉｃｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎꎬＡＮＣ)两类ꎬ恢复期包括胰腺假性囊肿(ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔꎬＰＰＣ)和包裹性坏死(ｗａｌｌｅｄ￣ｏｆｆｎｅｃｒｏｓｉｓꎬＷＯＮ)两类ꎮ其中ＰＰＣ由ＡＰＦＣ衍生而来ꎬＷＯＮ由ＡＮＣ衍生而来ꎬ上述４种液体积聚形式都可以进展为感染性胰腺坏死ꎮ该分类原则不仅很好体现出ＡＰ随病程变化的不同转归ꎬ同时也为针对不同并发症采取相应治疗奠定了基础ꎮ例如ＡＮＣ和ＷＯＮ因为含有胰周坏死组织ꎬ在治疗过程中更易出现感染㊁出血㊁胰瘘等并发症ꎬ在预防性使用抗生素的策略上也有不同(第２０条陈述:对于中度重症及重症患者ꎬ在评估胰腺坏死范围的基础上ꎬ可酌情使用抗菌药物)ꎮ４㊀规范了ＡＰ的诊断标准和分类依据㊀㊀指南在第９条陈述意见中指出: 能反映ＡＰ严重程度的血清标志物包括ＣＲＰ㊁尿素氮㊁肌酐㊁血钙和降钙素原等ꎬ对ＭＳＡＰ和ＳＡＰ需加以监测 ꎬ上述指标的提出是基于判定ＡＰ严重程度的指标ꎬ对临床诊断有重要意义ꎮ并且紧接在第１０条建议中明确了胰腺ＣＴ㊁磁共振胰胆管成像㊁超声内镜对于ＡＰ诊断的价值ꎬ分别对于明确病情严重程度和病因有指导意义ꎮ同时提出 改良的ＣＴ严重指数 是指导分类的重要依据ꎬＡ￣ＰＡＣＨＥⅡ㊁ＢＩＳＡＰ㊁ＪＳＳ㊁ＭＣＴＳＩ等评分系统也有助于判断ＡＰ的病情严重度[７]ꎮ在上述基础上ꎬ指南提出应重视ＡＰ的完整诊断ꎬ包括ＡＰ的诊断㊁分类诊断㊁病因诊断和并发症诊断ꎬ为ＡＰ的病历信息系统完善提供了指导ꎬ有望用于新的疾病分类编码系统ꎮ５㊀提出了液体复苏的指导策略㊀㊀对于液体复苏治疗的焦点ꎬ停留在目标导向策略㊁复苏终点的设立和晶体液的选择３个方面ꎮ既往采用 控制性液体复苏 策略ꎬ但指南制定专家认为该策略在字面上容易引起歧义ꎬ虽可有助于纠正过度补液的措施ꎬ也可能会导致液体摄入不足ꎮ因此ꎬ在提出有效复苏终点的基础上ꎬ通过指南的第１２－１４条推荐意见ꎬ提出以尿量㊁平均动脉压㊁心率㊁尿素氮㊁红细胞压积共５个指标作为复苏成功与否的判断依据ꎬ充分体现出 目标导向治疗 的策略ꎬ对临床有较好的指导作用ꎮ㊀㊀关于液体复苏晶体液的选择ꎬ既往有研究表明乳酸林格氏液较生理盐水更有优势ꎮ但本次指南经专家讨论后ꎬ对使用乳酸林格氏液或等渗盐水不做倾向性推荐ꎬ因为目前的临床证据尚不足以支持乳酸林格氏液较等渗盐水更佳[８]ꎮ但同时指出羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭比例ꎬ故不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏ꎮ上述指导原则对于临床救治重症急性胰腺炎(ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＳＡＰ)的补液措施起到了规范作用ꎮ６㊀控制了连续性肾脏替代治疗的适应证㊀㊀ＳＩＲＳ的持续存在是中度重症进展为重症的重要机制之一ꎬ因此如何控制ＳＩＲＳ相关的炎症㊁包括细胞因子的去除是ＡＰ治疗的重要环节ꎮ但是ꎬ目前国际上关于ＡＰ的诊治指南均未推荐针对ＳＩＲＳ的特异性措施ꎮ国内既往推荐腹腔盥洗策略控制ＡＰ的炎症和感染ꎬ但因为并发症较多而减少使用ꎬ逐步过渡为以连续性肾脏替代治疗(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙꎬＣＲＲＴ)或连续血液净化(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎꎬＣＢＰ)为主的模式ꎮ但无论ＣＲＲＴ还是ＣＢＰꎬ目前的临床研究均较少ꎬ缺乏大样本ＲＣＴ研究ꎬ并且ＣＢＰ也可带来血源性感染和腹腔出血的风险ꎮ因此在本指南第１５条推荐意见中提出 谨慎采用 ꎬ期待更多的临床研究来证实ＣＢＰ在ＳＡＰ治疗中的作用ꎮ７㊀再次强调了肠内营养在ＡＰ治疗中的作用㊀㊀在前一版指南中已经明确了肠内营养对于改善重症ＡＰ患者的肠黏膜屏障㊁减少并发症有积极作用ꎬ但是从目前国内应用的现状来看不容乐观ꎮ前期调研数据表明ꎬ国内在中度重症和重症中应用空肠营养的比例低于５０％ꎮ主要原因包括:临床医师对于肠内营养的重要性认识不足ꎬ单纯认为其是解决患者营养措施而非重要治疗措施ꎻ部分基层医院缺乏放置空肠营养的条件(如缺少营养管㊁无Ｘ线引导设备㊁无床边胃镜等)ꎻ受国际相关小样本研究影响ꎬ过早拔除空肠管或开放饮食ꎮ㊀㊀鉴于上述现状ꎬ本指南再次强调了空肠营养在ＡＰ治疗过程中的重要作用ꎬ通过推荐意见第１７－１９条ꎬ提出 对于中度重症及重症患者ꎬ推荐尽早实施肠内营养 ꎮ同时提出ꎬ肠内营养的途径以鼻空肠管为主ꎬ在可以耐受㊁无胃流出道梗阻的情况下采用鼻胃管营养或经口进食[９]ꎬ既体现出国际最新临床研究的结论ꎬ也为适合我国诊治现状提出了合理建议ꎮ８㊀明确了胆源性胰腺炎的定义和急诊ＥＲＣＰ指征㊀㊀胆源性胰腺炎在我国的发病较为常见ꎬ前期在指南的执行过程中ꎬ对于胆源性胰腺炎的处理指征把握不严ꎬ对于仅有胆囊小结石或胆总管可疑结石的ＡＰ病例早期实施ＥＲＣＰ㊁甚至在ＡＰ伴有大量胰周液体积聚的情况下开腹或腹腔镜摘除胆囊ꎬ有对ＡＰ病情造成 二次打击 的风险ꎮ有鉴于此ꎬ本指南推荐意见第２２－２４条针对胆源性胰腺炎的ＥＲＣＰ指征作了阐述ꎬ对不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎ꎬ不建议急诊行ＥＲＣＰ术ꎮ强调伴发胆总管结石嵌顿的患者ꎬ可以在２４~７２ｈ内实施ＥＲＣＰꎮ㊀㊀虽然本指南对于明确的胆囊结石引起的ＡＰ病例胆囊切除术建议 尽早 ꎬ但也做了详细的说明ꎬ国外建议在当次发病出院前完成胆囊切除术ꎬ但国内ＡＰ患者的病情不同ꎬ很多中度重症以上ＡＰ不适合立即实施胆囊切除术ꎬ建议与外科医师协商ꎬ在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下ꎬ可在ＡＰ患者出院后１~３月实施胆囊切除术[１０]ꎮ上述推荐意见既严格把握了胆囊切除的适应证ꎬ又能考虑到择期手术的时机ꎬ值得临床参考ꎮ９㊀结㊀㊀语㊀㊀综上所述ꎬ２０１９版急性胰腺炎诊治指南的更新ꎬ依照了国内外最新的ＡＰ临床研究证据ꎬ结合我国ＡＰ诊治的现状和特点ꎬ条理更清晰ꎬ针对性更强ꎮ除了上述内容更新ꎬ指南在预防性抗生素使用㊁胰腺感染的微创治疗㊁中医药应用㊁疼痛管理等方面也提出了积极建议ꎮ相信随着新版指南的推广应用ꎬ对于我国ＡＰ诊疗的规范化和降低重症患者病死率会有重要意义ꎮʌ参考文献ɔ[１]㊀中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(２０１３年ꎬ上海)[Ｍ].中华消化杂志２０１３ꎬ３３(４):２１７￣２２２. [２]㊀ＢａｎｋｓＰＡꎬＢｏｌｌｅｎＴＬꎬＤｅｒｖｅｎｉｓＣꎬｅｔａｌ.Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ￣２０１２:ｒｅｖｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅＡｔｌａｎｔａｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｂｙｉｎｔｅｒｎａ￣ｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓ[Ｊ].Ｇｕｔꎬ２０１３ꎬ６２(１):１０２￣１１１.[３]㊀中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组ꎬ«中华胰腺病杂志»编委会ꎬ«中华消化杂志»编委会.中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９ꎬ沈阳) [Ｍ].中华消化杂志２０１９ꎬ３９(１１):７２１￣７３０.[４]㊀秦㊀丽ꎬ曹静丽ꎬ葛立宾ꎬ等.修订后的亚特兰大分类标准与以决定因素为基础的分类标准对急性胰腺炎病情与预后评估价值的比较研究[Ｊ].中华消化杂志２０１９ꎬ３９(１):５２￣５５.[５]㊀ＷｕＤꎬＬｕＢꎬＸｕｅＨＤꎬｅｔａｌ.ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆＭｏｄｉｆｉｅｄＤｅｔｅｒｍｉｎａｎｔ￣ＢａｓｅｄＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｉｔｙｆｏｒａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｎａｔｅｒｔｉａｒｙｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉ￣ｔａｌ[Ｊ].Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙꎬ２０１９ꎬ１９(２):２１７￣２２３.[６]㊀ＭｉｎｅＴꎬＭｏｒｉｚａｎｅＴꎬＫａｗａｇｕｃｈｉＹꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｐｏｓｔ￣ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１７ꎬ５２(９):１０１３￣１０２２. [７]㊀ＴｅｎｎｅｒＳꎬＢａｉｌｌｉｅＪꎬＤｅＷｉｔｔＪꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙＧｕｉｄｅｌｉｎｅ:ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１３ꎬ１０８(９):１４００￣１４１５.[８]㊀吴㊀东ꎬ钱家鸣.急性胰腺炎的液体治疗:复苏时机㊁液体种类和监测方法[Ｊ].临床肝胆病杂志２０１７ꎬ３３(１):５￣９.[９]㊀ＣｒｏｃｋｅｔｔＳＤꎬＷａｎｉＳꎬＧａｒｄｎｅｒＴＢꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｉｎｉｔｉａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２０１８ꎬ１５４(４):１０９６￣１１０１.[１０]㊀ＤａＣｏｓｔａＤＷꎬＢｏｕｗｅｎｓｅＳＡꎬＳｃｈｅｐｅｒｓＮＪꎬｅｔａｌ.Ｓａｍｅ￣ａｄｍｉｓｓｉｏｎｖｅｒｓｕｓｉｎｔｅｒｖａｌｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｍｉｌｄｇａｌｌｓｔｏｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＰＯＮＣＨＯ):ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１５ꎬ３８６(１００００):１２６１￣１２６８.(收稿日期:２０２０￣０２￣０２ꎻ㊀修回日期:２０２０￣０２￣１９)。

中国急性胰腺炎诊治指南（２０１９年，沈阳）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会摘要：急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，相关指南的更新对临床有重要指导意义。

本共识以多学科专家意见为基础，以近５年国内外临床证据为依托，以３０条陈述为表述形式，进一步明确了急性胰腺炎的分类、病因和诊治要点，相关陈述对临床指导性更强，有望进一步规范我国急性胰腺炎的临床诊治。

关键词：胰腺炎；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）－２７０６－０６Ｃｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（Ｓｈｅｎｙａｎｇ，２０１９）ＰａｎｃｒｅａｓＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙ；ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｉｇｅｓｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｒｉｔｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ，ａｎｄｔｈｅｕｐｄａｔｅｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｈａｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｇｕｉｄｉｎｇｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｅｘｐｅｒｔｏｐｉｎｉｏｎｓｉｎｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅｓ，ａｓｗｅｌｌａｓｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄｉｎｔｈｅｐａｓｔ５ｙｅａｒｓ，ｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ｃｏｍｐｒｉｓｅｄｏｆ３０ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓ，ｆｕｒｔｈｅｒｓｐｅｃｉｆｉｅｓｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａ ｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｓｔａｔｅｍｅｎｔｓａｒｅｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｉｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ．ＩｔｉｓｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｆｕｒｔｈｅｒｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｎＣｈｉｎａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓｔｏｐｉｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．１２．０１３收稿日期：２０１９－１１－０６；修回日期：２０１９－１１－０６。

【基层常见疾病诊疗指南】2019急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版）一、概述（一）定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症（HTG）和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（SIRS），严重患者可并发器官功能衰竭[1,2]。

（二）分类与分期1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症AP（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）[3,4]。

2．影像学分类：分为两种类型[3]：间质水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis，IOP）和坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis，NP）。

3．病程分期：以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期[3]。

二、病因学我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性[4]。

其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）等，无法找到病因者可称为特发性。

1．胆源性：胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。

所有AP患者应行腹部超声检查以评估胆石症[5]。

磁共振胆胰管显影（MRCP）有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜（EUS）对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石[4]。

2．HTG：患者发病时血清TG水平≥11.3 mmol/L，强力支持HTG是AP 的病因。

从2019版中国急性胰腺炎诊治指南看急性胰腺炎诊疗现状曾彦博杜奕奇海军军医大学第一附属医院消化内科，上海200433 通信作者：杜奕奇，Email : duyiqi @ hotmail . com【提要】随着A P 的基础与临床研究取得进展，尤其是SA P 的救治经验不断积累，2019版中国急 性胰腺炎诊治指南应运而生。

新指南对于A P 的分类、诊断及治疗具有重要的指导意义笔者收集国 家临床医学中心急性胰腺炎数据库中A P 相关临床数据，以新版A P 指南为诊疗标准，分析目前A P 的诊 疗现状，旨在推进A P 的规范诊疗。

【关键词】急性胰腺炎；指南；诊疗；现状D0I ： 10. 3760/cma. j. cn 115667 -20201014-00171Current status quo of diagnosis and treatment of acute pancreatitis from the perspective of Chinese guidelines for the management of acute pancreatitis 2019 edition Zeng Yanbo，Du YiqiDepartment of Gastroenterology，First Affiliated Hosptial，Naval Medical University，Shanghai 200433，China Corresponding author ： Du Yiqi, Email ： ******************AP 是临床十分常见的急症，也是严重危害人民 身体健康的重要病种。

《中国急性胰腺炎诊治指南 (2019,沈阳）》（简称新版）[1]将A P 分为MAP 、MSAP 和SAP 3类，其中SAP 伴有持续性器官功能 衰竭，同时后期可出现出血、胰瘘、感染等并发症，病 死率高m 。

中国急性胰腺炎诊治指南（2019）解读主讲人：王卉首都医科大学附属北京地坛医院专家简介首都医科大学附属北京地坛医院硕士研究生自毕业工作以来，常年奋斗于急诊第一线，对于各种急诊常见病多发病等问题有深入学习及临床实践经验。

曾获优秀住院医师奖，朝阳区优秀医保医师奖，院内优秀青年医师奖，优秀带教教师奖等，目前担任科内临床及教学工作。

王卉主治医师学习目标1了解急性胰腺炎的分类。

2掌握急性胰腺炎的常见病因。

3掌握急性胰腺炎的诊断方法4掌握急性胰腺炎的治疗方案01040302目录急性胰腺炎的分类急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的治疗概述急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。

急性胰腺炎的总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。

为规范急性胰腺炎的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2013年颁布了《中国急性胰腺炎诊治指南》，经过6年的推广应用，对提高我国急性胰腺炎的诊治水平发挥了重要的作用。

近年来，国内外对急性胰腺炎的研究取得了较大进展，尤其是重症胰腺炎的救治经验不断积累，以内科治疗为主的多学科综合救治模式逐步得到认可。

因此，本指南在原《指南》的基础上加以修订，从而指导我国急性胰腺炎的临床诊治，进一步提高救治成功率急性胰腺炎的分类01⏹推荐意见1急性胰腺炎临床上分为三类：轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎(MSAP)、重症急性胰腺炎(SAP)。

证据质量：高推荐等级：强根据国际急性胰腺炎专题研讨会2012 年修订的急性胰腺炎分级和分类系统(美国亚特兰大)，结合我国具体情况，规范急性胰腺炎的分类。

急性胰腺炎按照临床表现和预后的不同，可分为三类。

1．轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。