2011急性胰腺炎诊治指南

2011 急救 继教 培训
血管活性物质的应用
由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急 性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善 胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素 E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参 制剂等
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抗生素应用
对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常 规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠 道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧 菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。
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暴发性胰腺炎
猝死性胰腺炎
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常见病因
胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。
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其他病因
壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、 十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术 后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染 性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身 免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋 白酶缺乏症等。
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急性胰腺炎临床处理流程图
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液体复苏
补偿丢失液体量
每日生理需要量 高热，禁食，其他
失血，术中补液量的代谢
渗出，引流
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2 持续大量血液滤过治疗SAP 对控制炎症反应，调整内稳态，预防MODS 起重要作用 3 胰周持续负压冲洗引流方法 4 胰周脓肿治疗（CT引导，经皮穿刺，手术治 疗） 5 肠内营养；强调早期，经鼻胃肠管（空肠喂 养管）减少胰液分泌，降低炎症反应，降低 胰周感染率，减少TPN时间。
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6 鼻胆管引流。早期放置，缓解病情。胆 管梗阻病人避免了早期手术。 7 适当的手术时机。有感染症状及体征的 感染性胰腺炎坏死及确定的感染性坏死 和发生直接源于感染性坏死的并发症是 手术治疗的指征。一般认为3-4周是坏 死组织清除术的最佳时机。（切除范围 尽量小）
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(5 )无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法, 仅对一些特殊病例行手术治疗(B级) (6 )除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病 人不推荐施行早期手术 （7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包 括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清 除坏死组织和渗液（B级） （8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级）
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急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症
心动过速和低血压，或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积 液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后 不良 少尿和急性肾功能衰竭 耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等 胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于 疾病恢复期。
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营养支持
轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不 需肠内或肠外营养。 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠 道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养， 能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步 加量。 应注意补充谷氨酚胺制剂。
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补液 （液体复苏）
补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维 生素
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镇痛
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。 在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷 丁)。 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托 品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌， 后者则会诱发或加重肠麻痹 。
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经临床与影像、生化等检查，不能确定病因 者称为特发性。
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最初应进行
血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试 验，血脂测定，血钙测定 腹部B超 CT扫描
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推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法
根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周 单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死， 胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级： 临床上为重症急性胰腺炎 。
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体征
体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜 刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿 大 罕见横结肠坏死 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 其他可有相应并发症所具有的体征。
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（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行 胆囊切除术(B级) （10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病 人恢复后在行胆囊切除术(B级) （11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺 炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防 复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的 危险
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发病初期的处理和监护
目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全 身并发症
内容包括：血常规测定、尿常规测定、 粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测 定； 血糖测定； 心电监护； 血压监测； 血气分析； 血清电解质测定；
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胸片； 中心静脉压测定。 动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 记录24 h尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻 者应进行胃肠减压。 在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、 肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀 粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
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有条件者进行
病毒监测 α1-抗胰蛋白酶活性测定 自身免疫标志物监测 胰腺、胆管细胞学检测 胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰 腺炎
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临床表现
急性胰腺炎的主要症状是腹痛 少数患者出现无痛性胰腺炎，恶心呕吐也 是常见症状 发热的时相性具有重要的临床意义，一 周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子 所介导并随胰腺炎症消退而下降 第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺 组织继发感染 胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性 胆管炎
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抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑 制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临 床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做 标准。
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H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃 酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防 应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时 使用。 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等 制剂。
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中医中药
单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、 大承气汤加减被临床实践证明有效。
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急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗
推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的 ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、 黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺 炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下 行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。
2011急性胰腺炎 诊治指南
急诊科 主任医师 肖彪
有关急性胰腺炎的术语和定义
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎 的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍 或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分 < 3，或APACHE-Ⅱ评分 < 8，或CT分级为A、B、C。
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预防和治疗肠道衰竭
对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排 便情况，监测肠鸣音的变化。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、 硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节 肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠 道黏膜屏障。 同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许 下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预 防肠道衰竭具有重要意义。
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要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根 据药敏选用抗生素。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用 药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏 结果，疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延 长应用。 要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细 菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真 菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药， 同时进行血液或体液真菌培养。
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弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。 急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假 性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部 分会自行吸收，若假性囊肿直径 > 6 cm， 且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或 外科手术引流。 上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻 断剂、质子泵抑制剂。 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。
急性胰腺炎诊断流程
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严重度评估
即刻评估 ①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态 ②体重指数：>30 kg/m2有一定危险性，>40 kg/m2危险性更高 ③胸部：有无胸腔积液 ④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 ⑤APACHEⅡ评分：是否≥8 ⑥是否存在器官衰竭
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一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%来自糖，15% ～ 20%来自 蛋白，20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者， 应减少脂肪类物质的补充。 先给予要素饮食，从小剂量开始，20 ～ 30 ml/h， 如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应， 如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压 痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血 脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功 能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
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24小时评估
①临床评估 ②Glasgow评分 ③CRP>150 ml/L ④有否器官衰竭
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48小时评估
临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭
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急性胰腺炎处理原则
目前国内外趋于统一策略概括为： 早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。 无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染 后采用手术治疗，
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重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临 床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并 发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器 官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ 评分 ≥ 8；CT分级为D、E。
并发症的处理
ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包 括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应 用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺 泡灌洗术。 急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流 动力学参数，必要时透析。 低血压与高动力循环相关，处理包括密切的 血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血 管活性药物。
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手术治疗
2010年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证 医学指导建议。指导建议共11条,10条是B级,1条A级。
(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级) (2 )对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗 生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级) (3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学 检验,区分无菌性和感染性坏死(B级) (4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手 术治疗及放射介入引流的指征(B级)