咯血的诊断与治疗

咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。

实际临床上准确估计咯血量有时很困难。

咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。

有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

咯血的诊断和治疗喉及喉部以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。

大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。

对于大咯血的定义，较多为大家接受的标准是：24小时咯血量600ml以上，或一次咯血500ml以上。

称大咯血。

1诊断要点1.1 咯血与各种假性咯血的鉴别真正的咯血，血为鲜红色，常混有泡沫痰。

pH呈碱性，镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞。

1.2 咯血患者的检查包括常规检查和特殊检查两部分，常规检查是每位咯血患者都应该进行的，特殊检查则可根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，则选择该系统的特殊检查。

2治疗原则大咯血治疗的首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位目标才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。

2.1 保持气道通畅，预防窒息让患者绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途转送，以免途中颠簸加重咯血，一般取头高、侧卧位，患侧向下，避免血液误吸或堵塞健侧气道。

出血部位不明时，一般取平卧或半卧位，鼓励患者将气道内积血轻轻咳出吐尽。

大咯血患者应住呼吸监护病房，实行严密监护。

床旁监护呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度。

详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。

烦躁、恐惧的患者应给予安慰和少量镇静剂，如地西泮(安定)；咳嗽剧烈和频繁者可酌情给予轻度镇咳剂，如咳必清、咳快好，或小剂量可待因。

但应避免应用强镇咳药和强镇静剂，因为显著的神志或咳嗽抑制不利于气道出血的排出。

床旁备好吸引器，备好气管插管和通气机。

迅速建立静脉通道，使用止血药物及补充血容量。

胸部病灶处可放置冰袋。

咯血量大者应查血型、配血，作好输血准备。

2.2 止血药物的应用(1)一般止血药1)止血芳酸(对羧基苄胺)：0.1～0.2g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，每日2～3次，最大剂量为2g/d；本药有很强的抗纤维蛋白溶解作用，毒性较低。

2)6-氨基己酸：4～6g加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15～30分钟内滴完，每日2～3次。

咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。

它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。

准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。

以下是咯血的临床诊疗指南。

一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。

是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。

体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。

二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。

这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。

2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。

3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。

4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。

5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。

6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。

三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。

例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。

2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。

具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。

3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。

四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。

治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。

总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。

随访和预后评估也是重要的环节。

对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。

一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。

但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。

从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。

对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。

尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。

在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。

急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。

全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。

以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。

（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。

如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。

病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。

临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。

女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。

2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。

患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。

大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。

大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。

3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。

患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。

同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。

4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。

咯血原因诊断和治疗方法咯血（hemoptysis）是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。

众所周知，咯血与多种疾病相关，因此准确的咯血原因诊断和科学有效的治疗方法对于患者的健康至关重要。

本文将探讨常见的咯血原因，介绍咯血的诊断流程，以及列举几种常用的治疗方法。

一、咯血的常见原因咯血的原因多种多样，以下是一些常见的咯血原因：1. 呼吸道感染：肺炎、支气管炎、结核病等呼吸道感染常导致咯血。

2. 支气管扩张：支气管扩张症是指支气管壁的结构损伤，常伴有反复咳嗽、咯血等症状。

3. 肺结核：肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其临床症状包括咳嗽、咯血等。

4. 肺癌：肺癌是致死率较高的常见恶性肿瘤，咯血是早期症状之一。

5. 支气管动脉扩张：与肺动脉高压症相关的支气管动脉扩张可导致咯血。

二、咯血的诊断流程准确的咯血诊断需要通过以下步骤进行：1. 详细病史询问：医生会询问患者咯血的频率、颜色、量以及咳嗽、呼吸困难等症状。

2. 实施体格检查：医生会检查患者的肺部、心脏以及其他身体部位，寻找异常体征。

3. 化验检查：这包括血常规、纤维支气管镜检查、胸部X光片等，有助于确定咯血的原因。

4. 影像学检查：例如胸部CT扫描、磁共振成像（MRI）、支气管动脉造影等，可以提供详尽的病变信息。

5. 病理检查：必要时，医生可能采集痰液、肺组织等样本进行细菌培养或组织学检查，以明确病因。

三、咯血的治疗方法咯血的治疗方法因咯血原因不同而异，以下是几种常用的治疗方法：1. 密切观察治疗：对于咯血量较少、无呼吸困难、病变较小且阴影不明显的患者，可以选择密切观察和休息，避免剧烈运动和刺激性食物，以减少咳嗽引起的咯血。

2. 药物治疗：根据具体病因选择相应的药物治疗。

例如，对于呼吸道感染引起的咯血，可以使用抗生素进行治疗。

3. 抗癌治疗：对于肺癌引起的咯血，抗癌治疗是关键。

常用的治疗方法包括手术切除、放疗和化疗等。

4. 支持性治疗：针对症状进行支持性治疗，例如给予止血药物、保持呼吸道通畅、卧床休息等。

咯血的诊断提示及治疗措施咯血（hemoptysis）指喉及喉部以下的呼吸道（气管、支气管及肺组织）出血经口腔咯出，咯血量多少因病而异。

痰中带血或24h咯血量在100ml以内为小量咯血；咯血量在100～500ml为中等量咯血；＞500ml/d或一次咯血＞100ml 者为大量咯血。

虽然咯血引起的出血性休克少见，但即使是中等量咯血，也有引起窒息的危险。

【诊断提示】1.病因（1）呼吸系统疾病：常见于肺结核、支气管扩张及肺癌；其次为肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎及肺部外伤；少见于肺寄生虫病、肺淤血、肺栓塞等。

（2）心肺疾病：常见于二尖瓣狭窄、急性肺水肿、肺梗死等。

（3）全身性疾病：急性传染病、血液病、结缔组织病、系统性血管炎等。

2.与呕血鉴别先排除口腔、咽喉、鼻腔的出血，再按表4-2进行鉴别。

3.伴随症状（1）咯血量大而全身情况较好，多见于支气管扩张，全身情况较差者，多见于慢性纤维空洞型肺结核。

（2）青壮年咯血者，多见于肺结核和支气管扩张、二尖瓣狭窄；中老年咯血者，有长期吸烟史，应考虑肺癌的可能性；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能性。

（3）伴发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿或肺型钩端螺旋体病，流行性出血热等。

（4）反复小量咯血，伴阵发性剧咳、喘鸣或呼吸困难的青壮年，考虑支气管内膜结核。

（5）铁锈色痰，多见于大叶性肺炎；果酱样痰见于肺吸虫病；巧克力色带腥臭味痰，见于阿米巴肺脓肿或阿米巴肝脓肿破入支气管。

砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。

粉红色泡沫样痰见于左心衰竭伴肺水肿，脓臭痰见于肺化脓症或支气管扩张合并感染。

（6）咯血伴有出血倾向者，考虑血小板减少性紫癜、白血病等。

（7）间歇性咯血，伴有呼吸困难与胸痛，以及有蛋白尿、血尿和管型尿乃至迅速出现尿毒症的表现，应考虑为肺出血-肾炎综合征。

（8）成年女性发生与月经期相应的周期性咯血，应考虑为"替代性月经"。

咯血的护理诊断及措施引言咯血是指从呼吸道排出的含有血液的痰液，是一种常见的症状。

咯血可能由多种原因引起，包括肺部疾病、心血管疾病、外伤等。

对于咯血患者，及时进行护理诊断，并采取相应的护理措施，可以有效地帮助患者控制症状，缓解不适感，防止并发症的发生。

本文将介绍咯血的常见护理诊断及相应的护理措施，以便护理人员能够对咯血患者提供适当的护理，保证其安全和舒适。

咯血的护理诊断1. 气道清晰障碍气道清晰障碍是导致咯血患者呼吸困难的主要原因之一。

当大量的血液聚集在呼吸道中时，可能会造成气道阻塞，导致患者呼吸不畅。

这种情况下的护理诊断包括：•气道通畅受阻相关于大量血液聚集于呼吸道：监测患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸质量。

定时检查患者气道是否通畅，如有需要，采取清除气道障碍的措施，如进行吸痰。

2. 出血风险咯血患者存在着进一步出血的风险，特别是对于那些有血液凝血功能异常的患者。

因此，护理诊断中应考虑出血风险，包括：•出血风险相关于血液凝固功能异常：监测患者的血液凝血功能，包括血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间。

根据医嘱，及时给予止血药物、输血等治疗。

3. 氧合不足咯血可能导致患者体内氧供不足，造成组织缺氧。

因此，在护理诊断中应考虑氧合不足，包括：•氧合不足相关于呼吸系统的血液丢失：监测患者的血氧饱和度、呼吸频率和心率。

及时纠正低氧血症，可通过给予氧气治疗、改善血液氧合情况。

4. 焦虑咯血是一种严重的症状，容易导致患者的情绪不稳定和焦虑。

因此，护理诊断中应考虑焦虑，包括：•焦虑相关于咯血的恐惧和不适感：与患者进行咨询沟通，了解其心理需求和情绪状态。

提供情感支持和心理安慰，帮助患者舒缓焦虑情绪。

咯血的护理措施1. 保持气道通畅保持患者气道通畅是咯血护理的重要措施之一。

通过以下方法可以有效地清除气道障碍：•及时吸痰：根据患者的病情和医嘱，定期对患者进行吸痰，清除呼吸道内的痰液和血液。

•高位侧卧位：对于大量咯血的患者，将其置于高位侧卧位，有助于防止血液进入气道，保持较好的气道通畅。