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第40卷第3期2019年5月Vol.40No.3May2019西安交通大学学报(医学版)Journal of Xi'an Jiaotong University(Medical Sciences)◊0床研（◊分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤，代文杰（哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科，黑龙江哈尔滨150001）摘要：甲状腺癌近年来发病率逐渐增高，其中分化型甲状腺癌（DTC）约占95%$DTC包括甲状腺乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）,前者约占90%。
多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好，但易出现颈部淋巴结转移，其中侧颈淋巴结转移率高达64.2%$规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段，不规范的侧颈清扫是造成DTC 术后复发转移的主要原因$关键词：分化型甲状腺癌；淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫中图分类号:R653文献标志码:ADOI：10.7652（dyxb201903019The standard lateral cervical lymph node dissectionin differentiated thyroid carcinomaMA Da-kun#DAI Wen-jie(DepartmentofThyroidSurgery#TheFirstA f iliated HospitalofHarbin MedicalUniversity#Harbin150001#China)ABSTRACT:The incidence of thyroid carcinoma is increasing every year and differentiated thyroid carcinoma (DTC)accountsfor about95%of a l thyro*d cancers.DTC cons*sts of pap*l ary thyro*d carc*noma(PTC) accountngformorethan90%andfo l cularcarc*noma(FTC).Most cases of PTC are relat*vely*nert w th slow progression and good prognosis,but cervical lymph node metastasis occurs teral lymph node metastasis occursin64.2%of patients.Current'y#rationa'and radica''atera'cervica''ymph node di s ection is the surgica' protocol for DTC.Postoperative recurrence is mainly caused by the“non-standard"dissection.KEY WORDS:differentiated thyroid carcinoma；lymph node metastasis；lateral cervical lymph node dissection甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）$虽然PTC进展缓慢,但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后$ PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%〜80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%*1+$侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素$因此,规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见2$本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）狈！|淋巴转移的规清$1DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%〜30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcioma，FTC）淋巴结转移较少$PTC淋巴结转移沿淋巴引流路径（先转移至气管旁，然后引流至#〜2区或向下转移至上纵隔）逐站转移，多为同侧转移，对侧转移较少（约24%）,跳跃性转移更为少见（3%）[3]$KUPFERMAN等⑷对44例颈侧清患者回顾研究发现,PTC侧颈转移区域依次为皿>#>2>1区$但ESKANDER等5通过对包含1145名患者的8项研究进行meta分析发现皿>2>#>1区$此外，研究发现侧颈淋巴结转收稿日期:2018-10-08修回日期:201811-18基金项目：卫生部行业基金资助项目(No.201302009)Supportedbythe MinistryofHealthIndustryFund(No201302009)通信作者：代文杰，主任医师.E-mail：davidhmu@网络首发:http：///kcms/detail/61.1399.R.20190326.0953.020.html(201903-26)3期马大坤，代文杰.分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫443移与癌灶位置也有关，位于甲状腺中下部易转移至皿%区，而上部肿瘤易转移至#区[1]$2PTC侧颈淋巴结转移的相关因素由于PTC沿淋巴引流转移，转移第1站即中央区，因此侧颈淋巴结转移的发生率明显低于中央区[3]$有学者回顾病例资料发现，中央区淋巴结转移越多，侧颈淋巴结转移率越高，而且当中央区转移淋巴结＞3枚时，侧颈淋巴结转移率显著增高$此外，侧颈淋巴结转移与肿瘤在甲状腺腺体内的位置有关$ PATRON等⑷研究发现，％、2区转移淋巴结的原发癌灶89.8%位于甲状腺中下部,#区转移淋巴结原发癌灶77.8%位于甲状腺上部。
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版）摘要颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。
随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。
随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。
本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。
1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。
自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。
美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，不属于传统意义上的颈部结构［5］。
但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。
2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。
颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。
2023颈前小切口脏镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清臼术申国专家共识（最金版）1997年，HU』scher等［ 1 ］最阜报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，使甲状腺外科进入微创及美窑时代。
近20年来，随着腔镜设备及手术技术的提高，腔镜甲状腺手术获得长足发展［ 2 ］.腔镜甲状腺手术满足了病人的微创及美容需求，提高术后生活质量［ 3 ］.多种颈外入路的腔镜甲状腺手术被｜｜伍床广泛运用，包；舌经胸前入路、经口腔入蹈、经腋窝入路及经双乳晕双腋窝入路等，各种入路均有真优缺点［4-7]. 1999年，意大利学者Miccoli等［8 ］最阜报道了一种可显著减少手术创伤和提高颈部切口外观的微创腔镜辅助甲状腺手术（mi nim ally inv asive v i de o-ass i sted thyroide c tomy, MI V AT），该手术在颈前正中做一长度为 1.5～2.0cm的切口，在腔镜辅助下完成甲状腺腺叶切除术。
2001年，MI V AT被运用于甲状腺乳头状癌治疗，多项研究结果证实该手术可获得微创效果，并获得长期的肿瘤根治和美窑效果［9-10 ].2002年，我国学者高力等进一步解决了建腔相腔室利用等技术难题，并提出”三项技术，一个变通”的核心内涵，国内学术界公认真为“改良Miccoli手术”［11-12 ].2013年，章德广等［13 ］从手术器械、手术操作空间建立及手术操作流程三方面进行创新，将改良Miccoli手术拓展运用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫，国内学术界称之为”改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术气该手术获得与开放手术类似的手术安全性和肿瘤根治性，并获得比开放手术更佳的微创与美窑效果［14-15］.考虑到国内对该术式的创新性，为更好地与国际接轨，现将手术名称统一称为”颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称M腔镜辅助颈侧区清扫术飞video-assisted lateral neck dissection VALND L该手术完全能达到操作安全和肿瘤根治的目的，真突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，使E区显露更为清晰，对E区神经血管等重要结构进行精细解剖，可降低手术创伤、提高术后美观效果、减轻术后疼痛和皮肤感觉异常，符合加速康复理念，真学习曲线短、手术所需时间接近传统开放手术，适合培训和推广，是治疗甲状腺癌的适宣技术［16-22 ］.为进一步规范VALND在甲状腺癌中的运用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究性医院学会甲状腺疾病专业委员会在收集国内多家中心经验井结合相关文献的基础上，组织国内部分甲状腺外科专家共同讨论并提出共识性意见，以指导｜｜伍床实践。
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤;代文杰【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P442-444,479)【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫【作者】马大坤;代文杰【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R653甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。
虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。
PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。
侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。
因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。
本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)侧颈淋巴结转移的规范性清扫。
1 DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%～30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcioma, FTC)淋巴结转移较少。
颈淋巴清扫术的名词解释颈淋巴清扫术，简称颈清术，是一种外科手术，旨在通过清除颈部淋巴结，以治疗或预防与颈部淋巴结相关的疾病。
该手术常被用于治疗甲状腺癌、口腔癌和喉癌等颈部可恶性肿瘤，或者作为一种预防性措施，以减少术后转移。
颈淋巴清扫术的具体操作步骤包括：麻醉患者、在颈部做一切口，用特殊的工具将淋巴组织取出，并清洗和检查其是否受到恶性细胞的侵袭。
手术结束后，切口会被缝合，并进行适当的伤口护理，以促进伤口的愈合。
颈淋巴清扫术的主要目的是了解淋巴结是否受到恶性细胞的侵袭。
如果在手术过程中发现受侵的淋巴结，医生可能会进一步采取其他治疗措施，如放疗、化疗或靶向治疗，以阻止癌细胞的进一步扩散。
虽然颈淋巴清扫术能够提供重要的病理学信息，但它并非对所有患者都适用。
这个手术对患有早期肿瘤或已经扩散到颈部淋巴结的患者特别有效。
然而，对于那些仅在切除肿瘤后发现淋巴结受影响的患者，手术的必要性仍存在争议。
颈淋巴清扫术具有一定的潜在风险和并发症。
手术过程中可能引发感染、淋巴瘤形成和淋巴水肿等并发症。
此外，手术后可能出现疼痛、肿胀和淤血等不适症状，但这些通常会随着时间的推移而减轻或消失。
尽管如此，颈淋巴清扫术仍然是一种广泛应用于恶性肿瘤领域的有效手术。
通过导出淋巴结，它有助于促进病理检查、确定病灶边界并评估病情严重程度。
同时，该手术为后续治疗提供了重要的参考依据，有助于医生制定更合理的治疗方案。
随着医疗技术的不断进步，颈淋巴清扫术也在不断发展。
近年来，一些新的手术技术和仪器已经应用于该术式中，如经皮颈淋巴结生物电流联合引导淋巴结检查术、腹腔镜辅助颈淋巴清扫术等。
这些新技术的使用可以提高手术的精确性和安全性，并减少患者的创伤。
总之，颈淋巴清扫术是一种用于治疗或预防与颈部淋巴结相关的疾病的手术。
它通过清除受累淋巴结，为病理学检查提供重要信息，并帮助确定治疗方案。
虽然手术具有一定风险和并发症，但在恶性肿瘤领域仍然是一种重要的治疗手段。
根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。
2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。
【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。
2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。
3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。
4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。
【麻醉】采用气管内插管全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。
2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。
前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。
游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。
一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。
3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。
沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。
仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。
继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。
靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。
颈淋巴结清扫术名词解释
颈淋巴结清扫术名词解释：
颈淋巴结清扫术是一种外科手术过程，旨在清除颈部淋巴结中的异常组织或异
常细胞。
淋巴结是人体中的重要免疫器官，位于颈部深处，具有过滤和存储病原体、异常细胞以及废物等功能。
颈淋巴结清扫术通常在淋巴结肿大、淋巴结转移或淋巴病变等疾病的治疗中使用。
在颈淋巴结清扫术中，医生会进行可见的手术切口，以便直接访问颈部淋巴结。
通过剖开皮肤和软组织，外科医生可以视觉上检查淋巴结的大小、形状和质地。
如果发现淋巴结异常，医生可能会选择切除或活检以进一步检查和确定病因。
颈淋巴结清扫术可以用于治疗和诊断多种疾病。
例如，在颈部恶性肿瘤或甲状
腺癌的治疗中，颈淋巴结清扫术可以帮助医生确定淋巴结是否受到癌细胞的侵袭，并且在必要时切除受感染的淋巴结。
此外，颈淋巴结清扫术还可以用于治疗淋巴结结核、淋巴瘤和其他淋巴系统疾病。
尽管颈淋巴结清扫术在治疗和诊断中起到重要作用，但它也存在一些潜在的风
险和并发症。
可能的并发症包括感染、出血、淋巴液积聚和手术切口的愈合问题。
因此，在进行手术前，医生会对患者的整体状况进行评估，并与患者详细讨论手术风险和益处。
总之，颈淋巴结清扫术是一种常见的外科手术，用于治疗和诊断颈部淋巴结相
关的异常。
它在多种疾病的治疗中起到重要的作用，并通过清除异常组织和细胞来帮助恢复患者的健康。
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
首先，淋巴清扫的范围应该是充分的，包括中央区和侧颈区的淋巴结。
中央区淋巴结是最常受侵犯的区域，而侧颈区淋巴结则是次受侵犯的区域。
因此，在手术中，必须仔细清扫这两个区域的淋巴结，以确保术后的疗效。
其次，淋巴清扫的方式应该是彻底的。
在手术中，医生应该仔细分离和清除淋巴结组织，避免留下任何潜在的癌细胞。
此外，还需要注意保护周围重要结构，避免造成不必要的损伤。
另外，淋巴清扫的时机也非常重要。
一般来说，淋巴清扫应该在切除甲状腺后进行，以避免术后的感染和其他并发症。
此外，对于有淋巴转移的患者，淋巴清扫应该在术前进行，以减少术后复发的风险。
此外，在进行淋巴清扫时，还需要注意术后的处理和监护工作。
术后，患者需要密切观察伤口愈合情况，并根据医嘱进行相应的护理和康复训练。
此外，还需要定期复查，以及时发现并处理术后的并发症和复发情况。
总的来说，甲状腺癌淋巴清扫干净的标准是范围充分、方式彻底、时机适当，并且术后的处理和监护工作到位。
只有这样，才能有效清除患者体内的癌细胞，减少术后复发的风险，提高治疗的疗效。
对于医生来说，需要严格按照这些标准进行手术操作，对患者负责；对于患者来说，也需要积极配合治疗，做好术后的康复工作，以提高治疗的成功率。
甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧发表者：刘跃武11146人已访问近日发表文章，关于甲状腺癌中央区淋巴结的清扫范围和技巧，以下内容为精简版，供大家参考。
发表于《国际外科学杂志》2014；41（2）：138-140.甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧刘跃武中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院基本外科<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->中央区清扫的意义：甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区（VI区）和侧方区（II，III，IV，V区）。
中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。
侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。
中央区淋巴结清扫具有重要价值：一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域，其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。
<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->中央区清扫的指征个人认为，中央区清扫指征一般如下：1、除非是“包膜内+直径小于0.8cm”的微小癌可以不清扫中央区，一般的甲状腺癌都应该清扫中央区。
2、如果肿瘤小于0.8厘米但位于甲状腺包膜边甚至突出甲状腺包膜（尤其是后包膜）也需要进行中央区清扫。
3、如果肿瘤小于0.8厘米且位于包膜内，但是术中中央区可以扪及质硬或囊性变的淋巴结或术前超声发现中央区可疑淋巴结转移时也需要进行中央区清扫。
<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->中央区的范围1. 宽度：根据美国头颈外科协会指南，中央区的上界是舌骨下缘，下界是胸骨上窝（无名动脉上缘）；外界是颈总动脉，内侧是气管内侧。
以气管中线为界，将中央区分为左右二侧，即左侧中央区和右侧中央区，或称患侧中央区和健侧中央区（图一）。
