甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则

甲状腺癌疑难病例讨论记录一、病例介绍患者，男性，52岁，因颈部肿块进行性增大、声音嘶哑、呼吸困难等症状就诊。

经过一系列检查，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。

患者曾接受过多次手术治疗，但效果不佳，病情持续恶化。

二、讨论内容病例特点该患者为中老年男性，具有甲状腺癌的典型症状，如颈部肿块、声音嘶哑、呼吸困难等。

经过多次手术治疗，病情仍持续恶化，提示肿瘤对传统治疗方法的敏感性降低。

此外，该患者还存在颈部淋巴结转移，增加了治疗的难度和复杂性。

诊断与鉴别诊断通过对患者的病史、临床表现和相关检查的综合分析，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。

在鉴别诊断方面，需要排除其他可能导致颈部肿块的疾病，如颈部淋巴结炎、颈部血管瘤等。

同时，还需要对患者的全身状况进行评估，以确定是否存在远处转移。

治疗方案选择由于该患者病情较重，传统治疗方法可能无法有效控制病情。

因此，讨论组决定采用综合治疗方案，包括手术切除、放射治疗和药物治疗。

具体方案如下：（1）手术切除：首先进行颈部淋巴结清扫术，以清除转移的淋巴结。

同时，对原发病灶进行切除，以降低肿瘤负荷。

（2）放射治疗：在手术后进行放射治疗，以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险。

（3）药物治疗：根据患者的具体情况，给予适当的药物治疗，如内分泌治疗、免疫治疗等。

讨论总结通过对该疑难病例的讨论，我们认为对于甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的患者，综合治疗方案是可行的。

手术切除可以清除大部分肿瘤组织，减轻症状；放射治疗可以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险；药物治疗可以针对患者的具体情况进行个体化治疗，提高治疗效果。

同时，我们也认识到甲状腺癌的治疗是一个长期的过程，需要患者和医护人员的共同努力和配合。

在今后的工作中，我们将继续关注该患者的病情变化和治疗效果，为更多的甲状腺癌患者提供更好的治疗服务。

2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策（全文）摘要分化型甲状腺癌预后良好。

甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。

与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。

因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。

中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。

术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。

术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。

如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。

术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。

而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。

颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。

颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。

对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。

神经受侵时，尽量保留有功能的神经。

必要时可以切除颈内静脉。

上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。

胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。

腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。

复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。

再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。

术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。

甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。

甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。

在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。

因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映治疗效果和病人结局。

根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。

分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题Key Points of Cervical Lymph Node Dissection forDifferentiated Thyroid Carcinoma朱精强*【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。

专家论坛分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。

DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。

FTC 约占DTC 的10%［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。

因此，在手术治疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。

但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。

目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。

我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。

因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指南）［6］为指导思想，结合我国实际情况就PTC 颈淋巴结清扫的相关问题进行论述。

1 中央区淋巴结清扫1.1 建议常规行中央区淋巴结清扫ATA 指南［6］指出，对于T1、T2 cN0病例可不清扫中央区淋巴结。

2023颈前小切口脏镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清臼术申国专家共识（最金版）1997年，HU』scher等［ 1 ］最阜报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，使甲状腺外科进入微创及美窑时代。

近20年来，随着腔镜设备及手术技术的提高，腔镜甲状腺手术获得长足发展［ 2 ］.腔镜甲状腺手术满足了病人的微创及美容需求，提高术后生活质量［ 3 ］.多种颈外入路的腔镜甲状腺手术被｜｜伍床广泛运用，包；舌经胸前入路、经口腔入蹈、经腋窝入路及经双乳晕双腋窝入路等，各种入路均有真优缺点［4-7]. 1999年，意大利学者Miccoli等［8 ］最阜报道了一种可显著减少手术创伤和提高颈部切口外观的微创腔镜辅助甲状腺手术（mi nim ally inv asive v i de o-ass i sted thyroide c tomy, MI V AT），该手术在颈前正中做一长度为 1.5～2.0cm的切口，在腔镜辅助下完成甲状腺腺叶切除术。

2001年，MI V AT被运用于甲状腺乳头状癌治疗，多项研究结果证实该手术可获得微创效果，并获得长期的肿瘤根治和美窑效果［9-10 ].2002年，我国学者高力等进一步解决了建腔相腔室利用等技术难题，并提出”三项技术，一个变通”的核心内涵，国内学术界公认真为“改良Miccoli手术”［11-12 ].2013年，章德广等［13 ］从手术器械、手术操作空间建立及手术操作流程三方面进行创新，将改良Miccoli手术拓展运用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫，国内学术界称之为”改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术气该手术获得与开放手术类似的手术安全性和肿瘤根治性，并获得比开放手术更佳的微创与美窑效果［14-15］.考虑到国内对该术式的创新性，为更好地与国际接轨，现将手术名称统一称为”颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称M腔镜辅助颈侧区清扫术飞video-assisted lateral neck dissection VALND L该手术完全能达到操作安全和肿瘤根治的目的，真突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，使E区显露更为清晰，对E区神经血管等重要结构进行精细解剖，可降低手术创伤、提高术后美观效果、减轻术后疼痛和皮肤感觉异常，符合加速康复理念，真学习曲线短、手术所需时间接近传统开放手术，适合培训和推广，是治疗甲状腺癌的适宣技术［16-22 ］.为进一步规范VALND在甲状腺癌中的运用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究性医院学会甲状腺疾病专业委员会在收集国内多家中心经验井结合相关文献的基础上，组织国内部分甲状腺外科专家共同讨论并提出共识性意见，以指导｜｜伍床实践。

分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤;代文杰【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P442-444,479)【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫【作者】马大坤;代文杰【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R653甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。

虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。

PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。

侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。

因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。

本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)侧颈淋巴结转移的规范性清扫。

1 DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%～30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcioma, FTC)淋巴结转移较少。

根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。

2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。

【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。

2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。

3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。

4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。

【麻醉】采用气管内插管全麻。

【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。

【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。

2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。

于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。

前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。

游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。

一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。

3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。

沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。

仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。

继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。

靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。

甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。

不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。

DTC生物行为温和，预后较好。

ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。

MTC的预后居于两者之间。

二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。

（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。

甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
首先，淋巴清扫的范围应该是充分的，包括中央区和侧颈区的淋巴结。

中央区淋巴结是最常受侵犯的区域，而侧颈区淋巴结则是次受侵犯的区域。

因此，在手术中，必须仔细清扫这两个区域的淋巴结，以确保术后的疗效。

其次，淋巴清扫的方式应该是彻底的。

在手术中，医生应该仔细分离和清除淋巴结组织，避免留下任何潜在的癌细胞。

此外，还需要注意保护周围重要结构，避免造成不必要的损伤。

另外，淋巴清扫的时机也非常重要。

一般来说，淋巴清扫应该在切除甲状腺后进行，以避免术后的感染和其他并发症。

此外，对于有淋巴转移的患者，淋巴清扫应该在术前进行，以减少术后复发的风险。

此外，在进行淋巴清扫时，还需要注意术后的处理和监护工作。

术后，患者需要密切观察伤口愈合情况，并根据医嘱进行相应的护理和康复训练。

此外，还需要定期复查，以及时发现并处理术后的并发症和复发情况。

总的来说，甲状腺癌淋巴清扫干净的标准是范围充分、方式彻底、时机适当，并且术后的处理和监护工作到位。

只有这样，才能有效清除患者体内的癌细胞，减少术后复发的风险，提高治疗的疗效。

对于医生来说，需要严格按照这些标准进行手术操作，对患者负责；对于患者来说，也需要积极配合治疗，做好术后的康复工作，以提高治疗的成功率。

甲状腺癌【健康指导】1 指导患者功能锻炼。

鼓励患者床上活动 促进血液循环和切口愈合 逐步进行颈部活动练习。

行颈部淋巴结清扫术者 切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼 坚持至出院后3个月。

2 指导患者调整心态 配合后续治疗 遵医嘱终身服用甲状腺素制剂。

3 定期复诊。

指导患者自我检查颈部 若发现结节、肿块 及时就医胆囊炎,胆石症健康健康健康健康知识宣教宣教宣教宣教 1.术前吃一2,3天进半流质饮食,第4,5天逐渐过渡到软食. 2,术后去枕平卧6小时,血压平稳后可取半坐卧位. 3.术后尽早下床活动,促进胃肠道功能恢复,防止肠粘连的发生. 4.出院后宜规律,进富含维生素,蛋白质的清淡饮食,忌辛辣,忌暴饮暴食.5.出院后全休一周,适当活动下肢静脉曲张健康指导：1、饮食术后可进普通饮食。

2、活动下肢静脉曲张剥脱术后用绷带加压包扎，术后下肢应抬高30度，使患肢位置高于心脏水平，膝部不宜弯曲，并立即做足背伸屈动作，借腓肠肌群的收缩挤压，以利于小腿深静脉血液回流。

3、术后注意避免长时间站立或负重，休息时抬高患肢痔疮术后健康教育1．饮食术前进少渣饮食，术后2-3日进流质饮食，然后改用无渣或少渣饮食，如豆腐、粉皮、粉丝、土豆泥、菜泥等。

烹调时多用蒸、水煮、焖、煨等方法，同时适当增加果子汁或菜汤，亦补充维生素C，渐转普食。

出院后勿食辛辣等刺激想食物、如烟酒、辣椒、胡椒、生姜、蒜、葱等。

多饮水，多吃蔬菜、水果等多纤维的食物，以保持答辩通畅。

2．活动尽量避免久坐、久蹲，可随时自行进行提肛及缩肛练习，以改善局部血液循环，增强肛门括约肌的功能。

3．养成按时排便习惯，多饮水、多吃蔬菜或摄入食粮粗纤维，保持大便通畅。

4．术后不必限制排大便，便秘者可服用液体石蜡油20毫升，避免灌肠，每日便后1：5000高锰酸钾溶液坐浴。

5．术后3个月内，每2-3周自行扩肛一次，以防术后肛门狭窄，6．复查时间及指征一般无须复查，如发现术后肛门大量出血（多因结扎处松动，结扎痔坏死脱落引起）时，应及时到医院就诊。

颈部淋巴结选择性清扫治疗乳头状甲状腺癌作者：王海岭金照凯王云峰来源：《医学信息》2015年第08期摘要：目的选择性清扫颈部淋巴结治疗甲状腺乳头状癌的治疗效果。

方法回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺癌患者的临床资料，根据治疗方法不同分为两组，观察组27例行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫术，对照组24例仅行原发灶根治术，术后随访至少1年，观察两组淋巴结转移率和术后并发症。

结果观察组Ⅱ～Ⅵ区淋巴结转移率31.6%（9/27）显著低于对照组62.0%（15/24），差异具有统计学意义（P0.05）。

结论颈部淋巴结选择性清扫有助于降低甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移，且对颈部手术并发症的发生无明显影响。

关键词：甲状腺乳头状癌；选择性颈淋巴结清扫术；淋巴结转移率甲状腺乳头状癌是临床常见的甲状腺恶性肿瘤之一，手术切除是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法。

对于颈部淋巴结阳性（cN+）甲状腺癌患者行甲状腺全切除加颈部淋巴结清扫的联合根治术已得到临床共识，但对于早期甲状腺癌患者（特别是颈淋巴结阴性的患者）是否予以颈部淋巴结清扫以及清扫范围和时机等尚无一致结论。

目前国内外对早期甲状腺癌患者是否常规行淋巴结清扫尚无统一意见。

我们回顾性分析了我院51例早期甲状腺癌患者的临床资料，分析淋巴结清扫的应用价值，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。

入选标准：符合Kouvaraki等提出的cN0甲状腺癌诊断标准[1]，临床检查未触及淋巴结或淋巴结最大径1.2方法观察组患者行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫：单侧病灶行该侧腺叶和峡部全部切除同时行同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，对于病灶靠近峡部者，亦将对侧甲状腺中下极一并；双侧病灶行甲状腺全切除联合双侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，术中全程暴露并保护双侧喉返神经。

对照组仅行原发灶根治术：单侧病灶者行患侧腺叶和峡部及对侧大部分切除术，双侧病灶者行甲状腺全切术，全程局部暴露喉返神经，予以保护。