09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授

不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗张智显【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2010(016)010【总页数】3页(P1491-1493)【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗【作者】张智显【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101【正文语种】中文【中图分类】R937.91;R73-37大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。

对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。

转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。

原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。

不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastaticcarcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。

甲状腺癌手术淋巴结清扫最低标准概述说明1. 引言1.1 概述甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，其发生率在全球范围内呈现增长趋势。

随着医学技术的进步和治疗方法的改善，甲状腺癌患者的生存率显著提高。

手术是治疗甲状腺癌最主要的方式之一，而淋巴结清扫作为手术中不可或缺的步骤，也越来越受到重视。

1.2 文章结构本文章将围绕甲状腺癌手术淋巴结清扫的最低标准展开论述。

首先，我们将介绍甲状腺癌的背景信息，包括其流行情况和分类等。

接着，我们将详细解释淋巴结清扫的定义和目的，并阐述国际上关于该手术步骤最低标准的共识及指南。

在论述完毕已有共识后，我们将探讨目前存在争议的问题和观点。

这包括清扫范围是否应包括中央区域淋巴结、清扫时机和顺序选择所需考虑的因素，以及清扫后应用放疗和RAI治疗的相关问题。

接下来，我们将探讨最低标准引起的影响和挑战。

这涉及到对手术医生技术水平要求提高的影响、医疗资源需求增加带来的挑战，以及对患者安全和康复所产生的影响与管理策略。

最后，本文将进行结论总结，并展望未来关于甲状腺癌手术淋巴结清扫方面的研究方向和发展趋势。

我们还将提供对临床实践的指导和建议，以便医务人员更好地进行甲状腺癌手术淋巴结清扫。

1.3 目的本篇长文旨在全面概述甲状腺癌手术淋巴结清扫最低标准。

通过系统论述该手术步骤的重要性、存在争议问题和观点、产生的影响与挑战，并对该领域未来发展进行展望，旨在为临床实践提供指导和建议。

通过本文，读者可以进一步了解该领域的最新进展，并在实践中做出更准确和有效的决策。

2. 甲状腺癌手术淋巴结清扫的重要性：2.1 甲状腺癌的背景信息：甲状腺癌是一种常见且具有快速增长趋势的恶性肿瘤，其在全球范围内发病率逐年上升。

虽然大多数甲状腺癌患者预后较好，但也存在一部分患者会出现转移和复发情况。

淋巴结转移是甲状腺癌常见的转移途径之一，因此进行准确地淋巴结清扫对患者的治疗和预后至关重要。

2.2 淋巴结清扫的定义和目的：淋巴结清扫是指在甲状腺癌手术中切除被肿瘤细胞侵犯或可能受累的淋巴结组织。

聚焦颈上“蝴蝶结吴毅：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师、教授、博士生导师。

曾任中华医学会肿瘤学会副主任委员，中国抗癌协会理事，上海医学会肿瘤学会主任委员，上海抗癌协会秘书长。

中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委。

曾任肿瘤医院副教授、教授、科副主任、主任、副院长等职。

主持参与科研课题6项，曾获国家科学进步三等奖、卫生部科学进步二等奖，国内外发表论文60余篇。

甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶，中间以峡部相连，形似一只紫蝴蝶贴在人体的颈部，是掌管着甲状腺激素的“人体发动机”。

然而这些年来，这只“蝴蝶”却并不让人安心，过去名不见经传的甲状腺癌突然频发了，成为了公众关注的聚焦点。

有数据显示，近两年，甲状腺癌的发病率以30%左右的速度在上升，增幅排名第一。

纵观甲状腺癌年年翻新的发病数字，确实令人胆战心惊。

但这些数据同时也显示出甲状腺癌“温和”的一面，在过去50年，甲状腺癌的发生率虽然增长了3倍，但是其死亡率却保持平稳。

日益高发的甲状腺肿瘤是不是意味着很多病患难逃疾病的魔爪，最后失去性命呢？为此，本刊专访了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任吴毅教授。

吴毅：在我年轻下乡的时候，遇到一个肠穿孔的老先生，肚子疼得难以忍受，还挑着重担在做重活，直到最后到家摔倒，此时肠已经穿孔了。

在以前，很多患者得了病，确诊之后就不继续治疗；或者有的甚至不知道自己得病了。

然而随着社会经济的发展，居民对健康的关注程度明显提高，更加重视疾病的早期筛查。

在家庭收入多、受教育程度较高、全面医疗保险占比高的人群中，甲状腺癌发病率更高。

究其原因，与实施健康体检、疾病早期发现不无关系。

另一个层面，在经济发展飞速的同时，疾病诊疗水平也日新月异，医学检测手法的进步让很多之前隐匿的疾病浮出水面。

甲状腺癌虽说是癌症，但是起病可以非常温和。

曾经，有一个日本的病理学家和一个北欧的病理学家分别做过这样一个研究。

对死于其他疾病的患者的甲状腺病理切片做研究统计，科学家发现这其中北欧甲状腺癌的发病率为36%；日本为28%。

国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版）摘要颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。

随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。

随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。

本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。

1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。

自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。

美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，不属于传统意义上的颈部结构［5］。

但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。

2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。

颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。

甲状腺科普：甲状腺癌的治疗性颈淋巴清扫术，至关重要导语：可以说，近30年来，甲状腺癌的发病率在国内，呈逐年上升趋势。

2012年中国新发病例数与死亡数，已占全球15.6%和13.8%，国内东部地区发病率最高，而中部最低，城市高于农村，女性高于男性，中年人群高发。

虽然甲状腺癌是一种高发的癌症疾病，但其时代飞速发展，如今该病的治愈率占总患病人数的85%以上。

越来越多的网友在关注甲状腺癌，而今天我就带大家了解一下甲状腺癌的治疗，治疗性颈淋巴清扫术的相关科普知识，希望能够帮助到大家。

治疗性颈部淋巴扫清术什么是治疗性颈部淋巴扫清术？原发于头颈部及口腔颌面部的恶性肿瘤，转移途径多通过淋巴系统，以颈部淋巴结转移为先，这种颈淋巴结转移灶对于放射线及化学药物不敏感，疗效常不理想。

颈淋巴清扫术在头颈部及口腔颌面部等恶性肿瘤根治中必不可少，疗效确切。

临床上往往根据患者全身及局部情况，并结合是否有转移灶进行具体分析，研究，以确定淋巴结清扫术范围。

其名称又以淋巴清扫范围为依据，仅限于颌下区，舌骨上方者称为舌骨上区淋巴清扫术，术中仅限于肩胛舌骨肌上方者称为肩胛舌骨上方淋巴清扫术，同时切除全颈淋巴结称为全颈淋巴清扫术。

全颈淋巴清扫手术只限于单侧的称为单侧颈淋巴清扫术，双侧手术的称为双侧颈淋巴清扫术（不论单次手术还是分期手术均如此）。

如颈淋巴清扫和原发癌灶一并手术摘除，称为联合根治术。

另外，临床上对于恶性程度大，分化差，病情进展快的癌瘤甚至未发现转移增大淋巴结者，行颈淋巴清扫术（简称选择性淋巴清扫术）。

反之经临床证实或高度怀疑颈淋巴结转移时施行的淋巴清扫术即为治疗颈淋巴清扫术。

什么是颈部淋巴扫清术？颈部淋巴扫清术对甲状腺癌治疗的作用！对于甲状腺恶性肿瘤的患者，进行颈部的淋巴结清扫的作用，主要是为了预防患者肿瘤短期之内的复发，以及预防患者肿瘤发生转移的情况。

首先对于淋巴结清扫之后的患者，应注意在手术之后，定期地予以复查，观察患者局部愈合情况，以及判断患者有无局部肿瘤的复发或者残留，必要的情况下，患者需要考虑在术后的1年到1年半左右，进行全身的PET-CT检查，判断患者有无肿瘤的局部复发，以及有无其他脏器或者组织的肿瘤转移。

根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。

2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。

【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。

2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。

3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。

4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。

【麻醉】采用气管内插管全麻。

【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。

【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。

2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。

于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。

前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。

游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。

一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。

3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。

沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。

仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。

继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。

靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。

万方数据万方数据生国塞旦处登盘壶！塑！生！旦蓥垫鲞筮！塑以下的甲状腺癌。

甲状腺微癌已经成为甲状腺癌中的重要组成部分。

在美国，甲状腺癌发病率的增长主要归功于甲状腺微癌的增多…。

在本组病例中，甲状腺微癌共２０４例，占全部初治甲状腺癌的３５．７％。

过去甲状腺微癌常因甲状腺其他疾病行手术治疗或出现颈都肿大淋巴结转移而确诊¨“，随着检查水平的提高，现在甲状腺微癌多为普查时超声发现，本组甲状腺微癌有１６７例为超声普查发现，占所有甲状腺微癌的８１．９％。

对于甲状腺微癌的颈部淋巴结转移不能忽视。

有学者报道对甲状腺微癌行颈淋巴结清扫术检出淋巴结转移率达２４．４％ｕ…。

而在本组２０４例甲状腺微癌中，约４０％出现中央区淋巴结转移，与直径＞１．Ｏ一２，Ｏｃｍ的甲状腺癌同样有较高的中央区淋巴结转移率，其中约１０％有侧颈部淋巴结转移。

所以我们认为甲状腺微癌有较高的淋巴结转移率，尤其是中央区淋巴结，应当积极手术治疗，无论术前是否有中央区淋巴结转移的证据，都应常规清扫中央区淋巴结。

笔者认为，一般情况下，一侧腺叶加峡部切除＋中央区淋巴结清扫术为较为合适的术式，对术前有侧颈区淋已结转移者应予以颈淋巴结清扫术。

术后需定期随访。

通过分析本组临床资料我们发现：因为超声检查的普及和水平的提高而发现了更多原先我们认力处于亚临床的甲状腺癌，这使甲状腺微癌在甲状腺癌中比例逐渐增大，这可能是甲状腺癌发病率增高的主要原因。

颈部淋巴结转移率与原发灶直径呈正相关。

尤其是便ｌＪ颈区淋巴结，但甲状腺微癌与直径Ｌ０—２．０ｃｍ的甲状腺癌同样具有较高中央区淋巴结转移率，应常规行中央区淋巴结清扫术。

参考文截［１］Ｌｏｕｉ眈ＤａｖｉｅＢ，ＨＧｉｌｌｂｅｒｔｗｅｌｃｈ．ＩＩｌｃｒｅ∞ｉｎｇＩｎｃｉｄｅⅡｃｅ０ｆ１１Ｉｙｍｉｄｃ蛐ｃｅｒ．ｎｔｌｌｅｕＩｌｉｔｅｄｓｔａｔ鹤１９７３—２００２［Ｊ］．ＪＡＭＡ．２Ｉ）０６，２９５（１８）：２１６４—２１６７．［２］刘洪枫．唐伟松，杨志英．甲状腺钙化性病灶与甲状腺癌［Ｊ］．・３６７・中国医学科学院学报，２００３，２５（５）：６２６—６２９．【３］王延海。