心理咨询记录表格【范本模板】

心理咨询记录表完整优秀版个体心理咨询初诊记录表姓名：性别：职业：年龄：婚姻：主诉：现病史：既往病史：遗传史：家庭成长经历：社会功能：咨询过程：性格特征：物质滥用：心理测试：心理咨询师：日期：初步分析：咨询方法：咨询效果：咨询师感悟：个体心理咨询记录表姓名：性别：职业：年龄：婚姻：主诉：心理咨询师：日期：咨询过程：咨询方法：咨询效果：咨询师感悟：心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。

二、甲方的责、权与义务：责任：1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2、帮助求助者解决心理问题；3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2、有权利选择合适的求助者；3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务：1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；2、遵守咨询机构的有关规定；3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

三、乙方的责、权与义务：责任：1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3、完成双方商定的家庭作业。

权利：1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3、有权利选择或更换合适的咨询师；4、有权利提出转介或中止咨询；5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：1、遵守咨询机构的相关规定；2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；没有兄弟姐妹。

在心理辅导过程中，XXX主要表达了对父母离异的不满和对自己身材的不满意。

通过与他的交流，我发现他对自己的外貌和家庭状况有一定的自卑感。

我通过一些游戏和绘画活动帮助他建立了更积极的自我形象和提高了自信心。

心理健康咨询个案辅导记录表
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
职业：[XXXXX]
二、问题描述
[XXXXX]近期面临的主要心理问题是：[XXXXX]
三、咨询目标
本次咨询的目标是帮助[XXXXX]解决上述心理问题，提高其心理健康水平，促进其个人成长和发展。

四、咨询过程记录
1.初次咨询：了解基本情况，建立信任关系，明确问题。

2.深入咨询：探讨问题成因，提供心理支持和建议。

3.后续咨询：跟踪反馈，调整方案，巩固效果。

五、辅导效果评估
通过本次辅导，[XXXXX]的心理问题得到了一定的缓解和改善，具体
表现为：[XXXXX]。

辅导效果评估为：[XXXXX]（良好、一般、较差）。

六、建议与意见
针对[XXXXX]的情况，建议继续加强心理支持和辅导，并注意以下几点：[XXXXX]。

心理咨询记录表格咨询日期：_____________咨询者姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________咨询者联系方式：_____________咨询师姓名：_____________咨询主题：_____________咨询背景：（简要描述咨询者的背景信息，包括个人情况、家庭状况、工作/学习环境等）咨询目标：（明确咨询者希望达到的目标，可以涉及情绪管理、人际关系、自我认知等方面）咨询过程：（详细描述咨询的具体过程，包括咨询师与咨询者的对话内容、咨询师的观察和反馈等）咨询内容总结：（简要总结咨询者在本次咨询中提到的主要问题和关注点）咨询师观察和评估：（咨询师根据咨询过程中的观察和评估，对咨询者的情绪、行为和思维进行分析和评价）咨询建议：（根据咨询师的观察和评估，提出针对咨询者的建议和行动计划，包括心理技巧、认知调整、行为改变等方面的建议）咨询者反馈：（记录咨询者对本次咨询的反馈和感受，包括对咨询师的评价和对咨询过程的满意度等）咨询计划：（根据咨询者的需求和咨询师的建议，制定下一次咨询的计划和目标）咨询结束日期：_____________咨询师签名：_____________咨询者签名：_____________备注：（可在此处记录其他需要补充的信息，如咨询者的特殊需求、咨询师的补充说明等）以上是心理咨询记录表格的格式。

通过填写这份记录表格，可以清晰地记录下每次咨询的重要信息，包括咨询者的个人背景、咨询目标、咨询过程、咨询师的观察和评估、咨询建议等内容。

这样的记录有助于咨询师更好地了解咨询者的情况，为其提供更准确、个性化的咨询服务。

在填写记录表格时，咨询师需要注意保护咨询者的隐私和信息安全。

咨询者的姓名、联系方式等个人信息应妥善保管，不得泄露给他人。

同时，咨询师应遵守相关的法律法规和职业道德准则，确保咨询过程的安全和保密性。

心理咨询记录表格的使用可以帮助咨询师进行系统、全面的咨询记录和分析，为咨询者提供更有效的咨询服务。

心理咨询师记录表患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
联系方式：[患者联系方式]
问题描述
请简要描述患者来访的主要问题和症状：[问题描述]
过往经历
请描述患者的过往经历，包括家庭背景、教育经历、职业状况等：
[过往经历]
会话记录
会话日期：[日期]
会话内容：
[会话记录]
心理评估
请填写下列问题，并附上相应答案或评估结果：
1. 是否存在焦虑情绪？[是/否]
2. 是否存在抑郁情绪？[是/否]
3. 患者应对压力的方式是什么？
4. 是否存在自卑感？[是/否]
5. 是否存在人际关系问题？[是/否]
6. 患者自述的睡眠质量如何？
7. 是否存在饮食问题？[是/否]
议程和计划
请列出针对患者的下一次会话的目标和计划：
[议程和计划]
注意事项
请记录任何需要特别关注的事项，并在下一次会话时进行追踪：[注意事项]
签名和日期
心理咨询师签名：______________________ 日期：__________________
患者签名：_____________________________ 日期：__________________。

心理咨询个案记录表编号
声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。

希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源：本人亲属朋友同事转介
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽 2.尚可 3.一般 4.无交流）
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业：关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1：年龄：职业：关系：
其他2：年龄：职业：关系：
因何进入看守所：
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果：
所选量表：
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)姓名：性别：出生年月：学历：职业：家庭住址：联系方式：既往病史：咨询时间：年月日时来访者主诉：本次咨询要点记录：本次咨询的目的是帮助来访者解决他们所面临的问题。

在咨询过程中，咨询师与来访者进行了深入的交流，了解了来访者的状况和需求。

咨询师根据来访者的主诉，提供了相应的建议和指导，帮助他们解决了问题。

下次咨询计划：下次咨询将继续关注来访者的情况，根据他们的需求提供相应的帮助和支持。

咨询师将继续与来访者交流，了解他们的进展和困难，帮助他们克服障碍，实现自我提升。

咨询师签名：年月日本次咨询作业与下次咨询计划：本次咨询作业是为了帮助客户解决在市场营销方面的问题。

我们的咨询团队对客户的情况进行了深入了解，并提出了一些解决方案。

下面是我们的咨询计划：1.了解客户的需求和目标，分析市场环境和竞争对手的情况，制定适合客户的市场营销策略。

2.优化客户的产品和服务，提高客户的竞争力。

3.通过广告、促销等方式提高客户的知名度和影响力。

4.跟踪和分析市场反馈，及时调整营销策略，确保客户的市场地位稳定。

我们将在下一次咨询中对以上计划进行具体的实施和跟踪，确保客户能够获得最大的收益。

为了帮助客户解决市场营销方面的问题，我们的咨询团队深入了解客户情况，并提出了一些解决方案。

下面是我们的咨询计划：1.了解客户需求和目标，分析市场环境和竞争对手情况，制定适合客户的市场营销策略。

2.优化客户产品和服务，提高客户竞争力。

3.通过广告、促销等方式提高客户知名度和影响力。

4.跟踪和分析市场反馈，及时调整营销策略，确保客户市场地位稳定。

在下一次咨询中，我们将具体实施和跟踪以上计划，确保客户获得最大收益。

咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：本次咨询的主要内容是关于客户在工作中遇到的压力和情绪问题。

客户表示最近因为工作压力大，导致情绪波动较大，经常感到疲惫和无助。

咨询师通过倾听和探究，了解到客户工作量较大，且缺乏有效的管理方法。

心理咨询记录表一、咨询背景•咨询对象姓名：•咨询对象性别：•咨询对象年龄：•咨询对象职业：•咨询对象婚姻状况：•咨询对象教育背景：二、咨询目的和问题•咨询目的：•咨询问题：三、咨询过程1. 第一次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：1.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…1.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：2. 第二次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：2.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…2.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：3. 第三次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：3.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…3.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：四、咨询效果评估1. 咨询效果评估标准•标准1：（详细描述）•标准2：（详细描述）•…2. 咨询效果评估记录•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：•咨询对象自评结果：（从1到10分）•咨询师评估结果：（从1到10分）•结果评估总结：五、咨询总结•咨询过程中的收获和感受：•咨询后的改变和成长：•需要继续关注的问题和建议：•咨询师的建议：以上是一份心理咨询记录表的示例，你可以根据实际情况进行填写和修改。

在咨询过程中，及时记录咨询对象的问题和反馈，并给出相应的分析和解决方案。

评估咨询效果时，可以制定一些评估标准，根据咨询对象的自评和咨询师的评估来评价咨询的效果。

最后，通过总结整个咨询过程，可以得出一些对于咨询对象和咨询师都有价值的建议和反思。

.表 1-1初诊接待表年月日姓名性别年龄民族出生日期籍贯宗教婚否文化程度职业联系家庭工作住址单位来访者主诉 :生理病症 :心理病症 :社会功能 :病程 (病史、家族遗传史、咨询史)：接待咨询师姓名第三方调查表年月日姓名性别年龄联系1、生理功能状态：（1〕睡眠状况：（2〕食欲状况：（3〕躯体异常反响：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1〕认知方面〔感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力〕（2〕情感方面〔焦虑、抑郁、恐惧〕（3〕意向行为〔是否有自杀倾向、回避行为或异常行为〕（4〕兴趣〔理想、信念、价值观、性格〕3、社会功能状态：（1〕学习方面：（2〕工作方面：（3〕人际交往：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄会谈范围及内容：１．生活状况：〔１〕居住条件：〔２〕日常活动内容、活动场所：〔３〕生活方式和习惯：〔４〕近期生活方式有无重大改变：２、婚姻家庭：〔１〕一般婚姻状况〔自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻〕，婚姻关系是否满意〔性生活、心理相容度〕：〔２〕婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：〔３〕家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：〔４〕家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄３、工作记录：〔１〕对工作的态度、兴趣、满意程度：〔２〕是否改变过职业，理由何在：〔３〕能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：〔４〕举例说明社交中的相互影响：〔５〕社交中相互在道德和法律方面的责任感：〔６〕参加集体活动的兴趣如何：４、社会交往：〔１〕社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：〔２〕与自己交往最多、最密切的人有几个：５、娱乐活动：〔１〕最令求助者感到愉快的活动：〔２〕求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：６、自我描述：〔１〕描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄〔２〕描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：７、求助者个人内在世界的重要特点：〔１〕想象力：〔２〕创造性：〔３〕价值观〔对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向〕：〔４〕理想〔已经付诸行动的理想〕：〔５〕对未来的看法：①希望明年发生什么事：②希望 5-10 年内发生什么事：③对未来事件发生的理由和判断依据：④对现实状况能否捕捉住关键和重点：８、其他资料：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄个人成长史资料：1、婴幼儿期〔围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产〕：2、童年生活：（1〕走路、说话的开始时间：（2〕与大多数儿童比拟，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：（3〕童年身体情况，是否患过严重疾病：（4〕童年家庭生活、父母情感是否和谐：（5〕童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：3、少年期生活：（1〕少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：（2〕少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：（3〕少年期性萌动时的体验和对待：（4〕少年期有无严重疾病发生：（5〕少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：（6〕少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄4、青年期：（1〕青年期最崇拜的人是谁：（2〕爱情生活状况〔有无失恋等〕：（3〕最喜欢读的书籍：（4〕学习〔包括升学〕有无挫折：〔 5〕就业有无挫折：〔 6〕婚姻是否受过挫折：〔 7〕有无最要好的朋友，朋友的状况如何〔包括职业、道德行为、法律意识〕：接待咨询师姓名心理咨询师的观察情况表年月日姓名性别年龄心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日初步诊断报告表年月日姓名性别年龄１、定性评估：三原那么六点２、定量评估：许又新的六分原那么３、病症评估：抑郁焦虑强迫４、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别５、程度评估：一般严重神经症性神经症６、病因评估：７、找出问题关键点：８、具体诊断：心理咨询师签字：年月日制定咨询方案年月日姓名性别年龄1、制定咨询目标：〔１〕近期目标〔２〕远期目标心理咨询师签字：年月日.表 2-1-2制定咨询方案年月日姓名性别年龄2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务〔详见协议〕5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日.双方各自的责任、权利与义务求助者的责任、权利和义务：咨询师的责任、权利和义务：责任责任〔1〕向咨询师提供与心理问题有关的真实资〔1〕遵守职业道德，遵守国家有关的法律法料；规；〔2〕积极主动地与咨询师一起探索解决问题〔2〕帮助求助者解决心理问题；的方法；〔 3〕严格遵守保密原那么，并说明保密例外；〔3〕完成双方商定的作业。