心理咨询记录表格

心理咨询记录表完整优秀版个体心理咨询初诊记录表姓名：性别：职业：年龄：婚姻：主诉：现病史：既往病史：遗传史：家庭成长经历：社会功能：咨询过程：性格特征：物质滥用：心理测试：心理咨询师：日期：初步分析：咨询方法：咨询效果：咨询师感悟：个体心理咨询记录表姓名：性别：职业：年龄：婚姻：主诉：心理咨询师：日期：咨询过程：咨询方法：咨询效果：咨询师感悟：心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。

二、甲方的责、权与义务：责任：1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2、帮助求助者解决心理问题；3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2、有权利选择合适的求助者；3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务：1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；2、遵守咨询机构的有关规定；3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

三、乙方的责、权与义务：责任：1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3、完成双方商定的家庭作业。

权利：1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3、有权利选择或更换合适的咨询师；4、有权利提出转介或中止咨询；5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：1、遵守咨询机构的相关规定；2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；没有兄弟姐妹。

在心理辅导过程中，XXX主要表达了对父母离异的不满和对自己身材的不满意。

通过与他的交流，我发现他对自己的外貌和家庭状况有一定的自卑感。

我通过一些游戏和绘画活动帮助他建立了更积极的自我形象和提高了自信心。

心理咨询个案记录表编号声明:感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密.希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源：本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称:
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:（1。

融洽 2.尚可3。

一般4。

无交流)
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业: 关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1: 年龄：职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。

心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。

心理咨询记录表
心理咨询记录表（一）
咨询时间：年月日咨询师：
来访者姓名：性别：班级：
危机干预类型（√）：1.测量筛选 2.试读 3.贫困 4.班主任介绍 5.主动前来
Ⅰ、心理障碍（√）
1.神经质①强迫②疑病③抑制④口吃⑤失眠⑥恐怖⑦焦虑⑧躯体化⑨厌食
⑩其它 2.人格障碍 3.其它
Ⅱ、心理问题（√）
1.学习（1）厌学（①厌学情绪②逃学③辍学④不完成作业）（2）学校适应不良（3）其它
2.考试
3.职业/专业指导
4.亲子关系
5.恋爱情感
6.社会适应不良
7.自我成长
8.人际关系（1）异性交往（2）朋友交往（3）师生关系（4）同学关系（5）一般社会关系（6）父母关系（7）其它9.性心理问题10.青春期问题11.迷信12.其它Ⅲ、问题行为（√）
1. 问题行为①说谎②偷窃③出走④罪错⑤破坏公共设施⑥攻击行为⑦其它
2. 不良习惯①退缩行为②依赖行为③自伤行为④网络成瘾
3. 其它
Ⅳ、自杀（√） 1.自杀行为 2.自杀计划 3.自杀意向
Ⅴ、精神疾病
谈话摘要 :
辅导方案与建议:
辅导成果:
心理咨询记录A类表
学生心理咨询记录表（二）
咨询时间：年月日心理教师：
来访者姓名：性别：班级：
主诉问题：
来访者问题归类（在后面空格中√）
同伴交往与矛盾考试焦虑自我概念
挫折与自卑学习问题个性缺陷
学生干部苦恼师生矛盾情绪问题
青春期的困惑就业升学其它
辅导要点：
辅导效果自评好（）较好（）一般（）
总结与反思：
心理咨询记录B类表。

心理咨询记录表模板心理咨询记录表模板
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 教育程度：
- 婚姻状况：
2. 主要问题
- 问题描述：
- 持续时间：
- 影响程度：
3. 症状描述
- 情绪状态：
（如：焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等）
- 身体症状：
（如：头痛、失眠、食欲减退等）
- 行为表现：
（如：社交障碍、自闭行为等）
4. 家庭背景
- 家庭成员情况：
（如：父母关系、兄弟姐妹情况等） - 成长经历：
（如：学习压力、家庭环境等）
5. 心理评估结果
- 心理测试结果分析
6. 咨询过程记录
1) 第一次咨询记录
（可包括以下内容）
a. 建立信任关系的过程；
b. 对主要问题的进一步了解；
c. 给予患者的建议和指导；
d. 确定下一次咨询时间。

2) 后续咨询记录
（可包括以下内容）
a. 患者的情绪变化；
b. 患者对建议和指导的反馈；
c. 咨询师对患者的评估和建议调整；
d. 确定下一次咨询时间。

7. 咨询结束记录
- 患者情绪状态；
- 建议和指导总结；
- 后续跟进计划。

8. 其他备注
- 患者需要特别关注的问题；
- 咨询师需要特别关注的问题。

以上是一个心理咨询记录表模板，可以根据实际情况进行调整，以达到更好的效果。

在填写时，应当注意客观真实地反映患者情况，并保护患者隐私。

同时，咨询师应当根据患者具体情况提供合适的建议和指导，以帮助患者尽快恢复健康。

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。