心理咨询记录表格【范本模板】

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ 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_______________________________________________________________本次咨询作业与下次咨询计划：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 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_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________本次咨询作业与下次咨询计划：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________咨询师签名：年月日. 精选word范本！。

个案编号( )
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个案记录表
5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康
6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交
7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老
（）其它注明:
*（）怀疑／（）确定精神病
家庭／个案背景：
案主自述之服务要求：
二、会谈记录
三、个案阶段评估表
结案原因：
（ ）达到约定目标；
（
非常好
5
（ ） 转介服务 （ ） 管教子女技巧 （ ） 司法矫正/安置帮教
（ ） 行为问题 （ ） 学习问题
（ ） 复康工作 （ ） 健康问题 （ ） 人际关系 （ ） 就业辅导
（ ） 经济援助 （ ） 其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？
完全不能 完全解决
1 2 3 4 5
4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善 完全解决
1 2 3 4 5
5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？
非常不积极非常积极 1 2 3 4 5
6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？
（）能(原因 :
)
（）不能 (原因 :
)。

心理健康咨询个案辅导记录表
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
职业：[XXXXX]
二、问题描述
[XXXXX]近期面临的主要心理问题是：[XXXXX]
三、咨询目标
本次咨询的目标是帮助[XXXXX]解决上述心理问题，提高其心理健康水平，促进其个人成长和发展。

四、咨询过程记录
1.初次咨询：了解基本情况，建立信任关系，明确问题。

2.深入咨询：探讨问题成因，提供心理支持和建议。

3.后续咨询：跟踪反馈，调整方案，巩固效果。

五、辅导效果评估
通过本次辅导，[XXXXX]的心理问题得到了一定的缓解和改善，具体
表现为：[XXXXX]。

辅导效果评估为：[XXXXX]（良好、一般、较差）。

六、建议与意见
针对[XXXXX]的情况，建议继续加强心理支持和辅导，并注意以下几点：[XXXXX]。

表1-1初诊接待表年月日第二方调查表年月日(1)睡眠状况：(2)食欲状况：(3 )躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)(3)意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)3、社会功能状态:(1)学习方面：(2)工作方面:(3)人际交往:接待咨询师姓名表1-3-1年月日会谈范围及内容：接待咨询师姓名表1-3-2年月日接待咨询师姓名年月日会谈记录表接待咨询师姓名7、求助者个人内在世界的重要特点： (1) 想象力: (2) 创造性:(3)价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向)(4) 理想(已经付诸行动的理想)(5) 对未来的看法：① 希望明年发生什么事:② 希望5-10年内发生什么事:③ 对未来事件发生的理由和判断依据:④ 对现实状况能否捕捉住关键和重点:8、其他资料:表 1-3-4 会谈记录表姓名(2)接待咨询师姓名表1-3-5会谈记录表年月日接待咨询师姓名心理咨询师的观察情况表心理咨询师的观察情况简述:心理咨询师签字：年月日表1-5初步诊断报告表1、定性评估:三原则六点2、定量评估：许又新的六分原则3、症状评估: 抑郁焦虑强迫4、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别5、程度评估：一般严重神经症性神经症6、病因评估:7、找出问题关键点:8、具体诊断:心理咨询师签字：年月曰表2-1-1制定咨询方案1、制定咨询目标:(1)近期目标(2)远期目标心理咨询师签字：年月日表2-1-2制定咨询方案2、咨询方法与原理:3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日双方各自的责任、权利与义务。

心理咨询记录表模板心理咨询记录表模板
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 教育程度：
- 婚姻状况：
2. 主要问题
- 问题描述：
- 持续时间：
- 影响程度：
3. 症状描述
- 情绪状态：
（如：焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等）
- 身体症状：
（如：头痛、失眠、食欲减退等）
- 行为表现：
（如：社交障碍、自闭行为等）
4. 家庭背景
- 家庭成员情况：
（如：父母关系、兄弟姐妹情况等） - 成长经历：
（如：学习压力、家庭环境等）
5. 心理评估结果
- 心理测试结果分析
6. 咨询过程记录
1) 第一次咨询记录
（可包括以下内容）
a. 建立信任关系的过程；
b. 对主要问题的进一步了解；
c. 给予患者的建议和指导；
d. 确定下一次咨询时间。

2) 后续咨询记录
（可包括以下内容）
a. 患者的情绪变化；
b. 患者对建议和指导的反馈；
c. 咨询师对患者的评估和建议调整；
d. 确定下一次咨询时间。

7. 咨询结束记录
- 患者情绪状态；
- 建议和指导总结；
- 后续跟进计划。

8. 其他备注
- 患者需要特别关注的问题；
- 咨询师需要特别关注的问题。

以上是一个心理咨询记录表模板，可以根据实际情况进行调整，以达到更好的效果。

在填写时，应当注意客观真实地反映患者情况，并保护患者隐私。

同时，咨询师应当根据患者具体情况提供合适的建议和指导，以帮助患者尽快恢复健康。

心
理
咨
询
记
录
表一临床资料收集表
姓名性别年级学院来访原因
对家庭的
看法
早年回忆
健康及身
体状况
体育活动
人际关系
自我描述
求助者其
他资料
（是否实施心理测验及其结果，其他情况备注等）
表二第（）次咨询记录表
来访日期：年月日下次预约：年月日
咨询时长：时到时，历时分钟
本次咨询的主要问题：
咨询过程简记：
案例分析：
咨询效果评估：
咨询师自评：
表三咨询终结记录表
咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日
咨询总次数：
咨询结束原因
结束时的状态
来访者的变化1．来访者自己的评估：2．前后心理测验的比对：3．来访者周围人士的评估：4．社会适应的现实：
5.咨询师的评估：
今后注意事项及
建议。

心理咨询记录表(面询)(总31页)
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心理咨询记录表（面询）
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