《方剂学·解表剂》
各论的学习方法
组成：（剂量为参考剂量，三因思想，注意用量比例）
用法：
（直接影响疗效的服法是学习重点）
功用或治法★（与病机、主治密切相关）
方解：（病机分析、组方结构、配伍特点、类方比较）
运用：（辨证要点、随证加减、现代运用、使用注意）
最重要的是巧记
名老中医龚志贤对青年中医的要求
三得：记得，解得，用得
四戒：戒自高自大
戒弄虚作假
戒好体面，不接受病人意见
戒懒惰散漫
江而逊：“救治疑难重症先从自己身上取得经验最好，可惜我不能广患诸疾”
（余国俊《我的中医之路》）解表剂
概述
1.定义：以解表药为主，具有发汗、解肌、透疹等的作用，治疗表证的方剂。
2.适应病证
表证
麻疹、水肿、疮疡、痢疾初起有恶寒发热表证
3、分类
辛温解表
辛凉解表
扶正解表
4、使用注意
（1）不宜久煎。
（2）温服，避风寒。
（3）勿发汗太过，以微汗为佳。
（4）忌生冷油腻之品，以免影响药物吸收。
（5）疮疡已破、虚性水肿、吐泻失水等勿用汗法。
清代程钟龄把“汗法”列入“八法”之首
病邪在表，及时治疗，治之愈早，疗效愈佳
邪不外解，深入于里，病情加重，或转为他患。
麻黄汤（Ⅰ类）
学习意义
典型的组方结构
外感风寒表实的基础方
主治：风寒表实证
方解
君：麻黄：散风寒、平喘
臣：桂枝：解肌发表、温通经脉佐：杏仁：降肺气；通腑使：甘草：基本配伍组合
麻、桂相须麻、杏宣降
（气的运行正常，不仅要通畅，还要维持升降出入的平衡）辨证要点：
恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧
使用注意：
1、表虚、血虚、阳虚者、淋家、疮家禁用。
2、中病即止，不可过服。
3、麻黄的剂量
4、体质弱或咳喘甚，用蜜炙麻黄
5、高血压患者慎用
6、红汗
红汗可发生在服药前或服药后
1、服药前
47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈为什么是鼻衄？
2、服麻黄汤后，未得汗出，发烦目眩，乃因阳气内扰，不得泄越所致。剧者则发生
鼻衄，邪可从衄而解。
新用：
风水（急性肾小球肾炎）
本方加五皮（生姜皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮）
病案
《刘渡舟临证验案精选》1996（1）
某男，50岁，冬季出差，当晚发烧，T39℃，恶寒重，盖两床棉被仍冷得发抖，周身疼痛，咳嗽不止，苔薄白，脉浮紧。服用麻黄汤原方，1剂后，温覆衣被，遍身汗出而愈。
思考：为什么能用麻黄汤收效？
麻黄汤在外感高热中的应用要点
无汗或汗出不彻
恶寒重
口不渴或轻微口渴，饮水不多
病案
伤寒阳郁吐血
陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等反剧。陶切其脉反浮而紧，若不汗出，邪何由解，遂用麻黄汤，一服汗出而愈。（戴佛延，1979，古方医案选编）
附方
附方
大青龙汤
功用：发汗解表，兼清里热。
主治：外感风寒，里有郁热证。
组成：麻黄汤倍麻黄，加石膏、生姜、大枣。
三拗汤
功用：宣肺解表
主治：外感风寒，肺气不宣
组成：麻黄汤去桂枝
华盖散
组成：麻黄汤去桂枝，加茯苓、陈皮、苏子、桑白皮。
功用：宣肺解表，祛痰止咳。
主治：素体痰多，外感风寒证。
桂枝汤
Ⅰ类《伤寒论》
学习意义
风寒表虚证的代表方
调和营卫、调和阴阳的基础方
难点：卫强营弱阴（营）阳（卫）的关系《内经》（生理）“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也” （病理）“阳强不能密，阴气乃绝”。阳强（浮越于外）方解
君：桂枝助卫阳，祛风邪臣：芍药益阴，敛营佐：生姜散邪，止呕
大枣益气补中，滋脾生津使：甘草（是麻黄汤中甘草剂量的两倍）配伍结构
配伍特点：散中有收
邪正兼顾阴阳并调
思考：
本证已有汗出，为何发汗？
桂枝
芍药
生姜大枣
相制相成，散中有收，汗中寓补
补脾和胃、调和营卫
营卫同治，邪正兼顾
相辅相成，汗而有源，滋而能化
徐灵胎：“自汗与发汗迥别，自汗（病汗）乃营卫相离，发汗（药汗）使营卫相合，自汗伤正，发汗驱邪”
曹颖甫:病汗也，营卫不和卫阳不能固护
营阴也；药汗，调和营卫而解。
比较病汗与药汗
★比较：麻黄汤
相同点：风寒表证
不同点
1、病因
2、主治证
3、治法
4、用药及其特点
对“内证得之，化气调阴阳”的理解
1、本方通过配伍，可调理脏腑气血阴阳
如：小建中汤、炙甘草汤、当归四逆汤
2、无表证的自汗
伤寒论54条
病人脏无他病（排除脏腑其他疾患），时发热，自汗出不愈，此卫气不和也，先其时发汗则愈，病自解，宜桂枝汤主之。
机理：卫阳郁于肌表，郁热迫津外泄，热随汗而解，须臾热积而热又作。
北京郝万山医案
某男，56岁，每日下午3时开始出现烘热，随后全身大汗，以致湿透两层衣服，病程三个月，前医用滋阴降火、清热降火、益气固表、收涩敛汗等方法，效果不显，特别是用收涩敛汗之后，汗虽不出，但烦热特甚，难以忍耐。
治疗：桂枝汤，嘱其下午一点半左右服药，每日只服一次，连服六剂而愈。三个月后，复发，再用六剂痊愈。
应用
1、桂枝、芍药的剂量比例
2、服用方法
服药后，饮热粥，以助药力
温覆，遍身微汗。
密切观察服药后的变化：一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。
忌口：高热量或难消化食物
辨证要点
恶风发热，汗出，脉浮缓。
使用注意：
1、表实无汗禁用。
2、忌食生冷、粘腻等物。
3、密切观察，适度而止。
正确看待参考书中医家的观点
《医林改错》:“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”
王孟英：“改错所云者，乃温热症也。若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。” 透疹（湖南名老中医刘炳凡《名老中医之路》第一辑）
一次出诊天心阁，一对姐妹，同时患麻疹。其姐发热面红，日赤畏光，苔黄纹紫，疹点已现而色红；其妹面白身冷，微微汗出，偎在母亲怀中，苔白纹青，疹点隐隐可见而色淡红。柳老师处方：姐姐用宣毒发表汤，妹妹用桂枝汤，并且再三叮嘱病家，只能煎服一次桂枝汤（恐续服伤阴助热）。次日姐妹俩均出齐疹子桂枝汤的应用概括1、调和营卫
风寒感冒，荨麻疹（遇风加重），过敏性鼻炎等 2、调和气血
风寒阻络，经络不通所致风湿痹痛等 3、调和阴阳
加龙骨、牡蛎用于阴阳俱虚，阳不固阴所致遗精、带下多、自汗、盗汗等附方桂枝加葛根汤桂枝加厚朴汤桂枝加桂汤桂枝加芍药汤九味羌活汤
Ⅰ类
张元素方，录自元·王好古《此事难知》学习意义
1、以羌、防剂治疗外感风寒湿邪之代表方。
2、分经论治理论之代表方。
功用
发汗袪湿，兼清里热方解君：羌活
臣：防风苍术
佐：1. ★细辛白芷川芎
2. ★生地、黄芩
使：甘草
配伍特点
1、温散药和清热药的结合运用
2、分经论治
“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”
太阳经：羌活
阳明经：白芷
少阳经：黄芩
太阴经：苍术
少阴经：细辛
厥阴经：川芎
防风为风中之润药，走十二经。
运用
1、要点：恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴。
2、剂型
3、用法：寒邪较重，热服，服后饮热粥
寒邪较轻，温服，服后不必饮热粥。
随证加减：
兼湿较轻，肢酸不甚，去苍术、细辛；
痹痛甚剧，加独活、威灵仙；
湿重胸满，去生地，加枳壳、厚朴；
内热不著，生地、黄芩减量；
里热甚者，加石膏、知母。
外感发热误用九味羌活汤1例分析（中国中医急症2006年第9期）
2002年3月4日，家父友人之子16岁患疾，发热头痛、鼻塞、舌淡红苔薄白、脉浮，因家父适逢外出，邀余往诊，辨风寒证，予九昧羌活汤。一夜后反身热更甚，咽痛甚，体温40℃。再邀家父往视，事毕返家陈述其情，言其有咽红肿痛之症，已予辛凉解表之银翘散加昧。服液后，两日热退．三日病愈。
总结：咽红而痛之风热外感，误用本方，导致助长热邪，身热更甚，教训尤深。
提示用九昧羌活汤必细察有无咽红而痛者
头痛病案（张德超治验）
李某，男，36岁，患阵发性头痛2年余，每于感寒或遇阴雨天加重，西医诊断为血管神经性头痛，西药疗效欠佳，中药迭用祛风清热、平肝潜阳、活血化瘀等方法，效果不显，询其始病之由，乃冒雨当风受寒之后，头痛反复发作，伴头昏重，有紧束感，舌苔白稍腻，脉弦缓，予以九味羌活汤加藁本而愈。
使用注意
生地、黄芩用量不宜过大
根据病情轻重而选择急汗、缓汗
风寒表热及阴虚内热勿用
注意与大青龙汤比较
比较：大青龙汤和九味羌活汤
相同：表寒内热
不同
Ⅰ类《伤寒论》释名吴昆（明）：“青龙者，东方木神，二方以发散为义，故名之” 张秉成（清）：“名小青龙者，以龙为水族，大则可以兴云致雨，飞腾于宇宙之
间，小则亦能治水驱邪，浴隐于波涛之耳”。
主治外寒内饮（肺脾虚弱）
具有内饮的望诊特点
水色：面部或下眼睑青黯水斑：面部对称性的色素沉重水气：面部虚浮，眼睑轻肿治法：解表散寒，温肺化饮方解：
君：麻黄桂枝
臣：★干姜（生姜？）细辛佐：★五味子★白芍半夏
使：甘草配伍特点
散中有收运用
1、使用要点喘甚，加杏仁平喘，旋复花祛痰降逆
2、水肿加五皮饮
3、鼻炎 (小辛香) 使用注意
1、白芍、五味子用量不宜过大
2
、干姜、细辛、五味子是化饮平喘的重要结构，3、阴虚干咳无痰或痰热证不宜使用
小青龙汤去麻黄半夏平喘作用的实验研究，云南中医学院学报，1988（2
）实验结果：小青龙汤去麻黄半夏的平喘作用与全方的平喘作用相比，没有明显差异比较：小青龙汤和射干麻黄汤
相同：痰饮停肺
姜佐景医案，治张明。暑天多水浴，因而致咳，诸药无效，遇寒则增剧，此为心
王文鼎治验
陈某，女，40岁，咳嗽7月，哮喘发作3月，近半月加重，病由反复咳嗽不已导致喘息不得卧，用抗生素、激素喘息未平，曾服小青龙、定喘等不应，请王文鼎老师会诊，曰：患者恶寒咳喘，汗出夜间为甚，多泡沫痰，痰稀，苔薄滑，边有齿印，此为寒饮，小青龙汤，2剂而愈
麻黄根 30g 桂枝9g 白芍18g 半夏12g 干姜、细辛、五味子各6g 甘草6g 已用小青龙无效，为何王老用之收效？
王老答曰：“初病表实用麻黄，后期喘而汗出用麻黄根，剂量可
用30克；初期桂枝、白芍宜等量，病久渐虚，须白芍倍桂枝，意在收敛”
止嗽散
《医学心悟》I 类
病机：风邪犯肺，肺气不宣
方义分析
君：百部、紫菀温而不燥，润而不腻臣：桔梗、白前一宣一降佐：荆芥疏散余邪陈皮理气化痰
佐使：甘草合桔梗利咽止咳调和诸药
配伍特点：温而不燥，润而不腻，
散寒不助热，解表不伤正。
理解《医学心悟》卷3:“治诸般咳嗽” 1、宣降肺气，止咳化痰为主 2、若有兼证，必须化裁
辨证要点：
咳嗽咽痒，微恶风发热，苔薄白使用注意
1、注意有无肺虚、肾虚兼证
2、注意活血药配伍（当归、桃仁、地龙）
3、干咳甚，加知母、贝母
4、用于咳嗽变异性哮喘，酌加乌梅、徐长卿等抗过敏
5、阴虚或肺热咳嗽不宜使用咳嗽变异性哮喘的诊断要点
1、以阵发性痉挛性干咳，无或伴有喘息及呼吸困难，常在夜间或晨起发作为特点；
表邪未尽微恶风发热舌苔薄白，脉浮缓咳嗽咽痒
2、多为过敏体质
3、西药消炎止咳无效，而应用氨茶碱和激素有效。病案
王某，男，12岁，学生，1985年5月10日初诊，2月前因外感起病，至今咳嗽不止，面色无华，脉细，苔薄白，用止嗽散5剂后，复诊，咳嗽已减大半，但精神不振，舌红少苔，脉细，加北沙参、麦冬、六味地黄丸，5剂后痊愈。（连建伟，1987，历代名方精编）复习
风热表证的特点
传变快
搏结气血，蕴结成毒耗伤津液
易夹秽浊之气
银翘散Ⅰ类《温病条辨》
此方的成药剂型银翘解毒丸银翘解毒片银翘解毒颗粒银翘解毒胶囊
主治：温病初起，邪在肺卫
传变快：恶寒发热，无汗或有汗，不渴或口渴，苔白或黄，脉浮数热蕴成毒：口渴，咽痛（重要兼症咽红）肺失宣降：咳嗽（次要兼症）功用：辛凉透表，清热解毒方解
君：银花连翘★
臣：荆芥淡豆豉★薄荷
佐：桔梗牛蒡子：宣肺利咽
竹叶：除烦利尿
芦根：清热生津
使：甘草
配伍特点
1、辛凉中配伍少量辛温之品
2、疏散风邪与清热解毒之品相配
辛温复辛凉
去性存用：在方剂配伍中，一味药物的药性被其他的药物所制约，但仍发挥其应有的作用。
阴阳对立制约，一分为二，合二为一
蒲辅周常在银翘散中加入葱白以透邪外出，见效更捷：“初起总以达邪外出为要，切勿过早使用寒凉，冰伏其邪，热不得外越而内陷。延长病程，甚则恶化”
辩证要点
发热，微恶寒，咽痛，口渴，脉浮数
使用注意
不宜久煎
银花、连翘重用；
荆芥、淡豆豉轻用
外感风寒及湿温病初起禁用
风寒与风热兼具，或不易分辨的症状
发热重恶寒轻，舌质红，但口不渴，无汗并见；恶寒重发热轻，无汗，舌质淡润，但口渴
桑菊饮
Ⅰ类
《温病条辨》
主治：风热犯肺
热势轻浅：微热，微渴肺失宣降：咳嗽
功用
疏风清热，宣肺止咳方解
君：桑叶菊花
臣：薄荷（小剂量）杏仁桔梗
佐：连翘（小剂量）芦根
使：甘草
配伍特点
疏散风热（辛凉）与宣降肺气（苦辛）结合
应用
辩证要点
咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数
比较：银翘散和桑菊饮
相同：身热，口渴，咳嗽，脉浮数
辛凉轻剂桑菊饮
辛凉重剂白虎汤
病案
某
女，43岁，工人。以头痛，干咳少痰半月
余为主诉。半个月前，患
者偶受风寒，症见头痛，
鼻塞流清涕，恶寒怕风，自服多种感
冒药及抗
生素(用药
不详
)，鼻塞、流清涕消失。就诊时，症见头痛
，干咳无痰，舌边尖红，苔略白，
脉浮。证为寒邪郁久，化
热伤肺。当清热疏风，宣肺止咳。方予桑菊饮3剂后痊愈。
中医药临床杂志，2004年2月第16卷第1期
思考：
患者，男，3岁。发热，咳嗽，气促3天，住院治疗。现发热，体温39℃，汗出，咳嗽，气喘，鼻煽，小便短赤，唇红，舌红，苔薄黄，脉浮数。
麻黄杏仁甘草石膏汤Ⅰ类《伤寒论》
传变快：
邪热壅肺
主治：外感风邪，邪热壅肺
治法：辛凉透表，清肺平喘
方解
君：★麻黄、石膏
臣：杏仁
使：甘草
配伍结构
1、麻黄石膏（1：2）
2、麻黄杏仁
讨论：
本方为解表剂还是清热剂？
比较：麻黄汤、麻杏石甘汤
发热，咳喘，苔薄黄，脉数
张琪病案
孙某，男，7岁，1993年11月5日初诊。患病7日．初起发热恶寒．后壮热无汗．体温39 .7℃，西医诊断为大叶性肺炎．用青链霉素、红霉素等，未见好转．体温40℃。张老会诊：痰粘稠不易咯出．舌尖红．发热无汗，脉浮数，以麻杏甘石汤加川贝母、白芥子、鱼腥草、桔梗水煎服服药3剂后汗出热退，痰易咯出咳喘大减，体温降至38.5℃，大便秘，上方加瓜蒌、大黄、半夏，以利肺泄痰浊，服3剂，大便通诸症悉退。继用滋阴润肺之剂以善其后。
扶正解表
适应证：表证而兼正气虚弱者
注意：配伍补益药的目的
①扶助正气以祛邪外出
②驱邪不伤正
败毒散Ⅰ类
释名毒的含义
“败毒散”又名“人参败毒散”
主治
气虚（体质）：脉浮重取无力
外感风寒湿：憎寒发热，肢体酸痛
风寒犯肺：咳嗽，胸满
功用
散寒袪湿，益气解表
方解
君：羌活独活
臣：川芎柴胡
佐：桔梗枳壳
茯苓前胡
人参★助正驱邪
散中有补
使：生姜薄荷
清·张秉成：“羌活走表，以散游邪，独活行里，以宣伏邪”
难点：逆流挽舟
病邪从表陷入于肠而成痢疾者，治疗时当从里出表，如从逆水中挽船上行
患者赵小红，女，68岁，平素消化一直不佳。1998年8月6日，因感冒自服“银翘
片”等，发热未退，见腹痛腹泻如水，日行四、五次，自服“泻痢停”、“霍香正气水”后，腹泻次数增多，且泻下不爽，里急后重，呈粘冻样挟有少量脓血。家人邀余诊治，查体温38. 9`C 。病人神疲倦怠喜卧，院腹胀满、形寒肢冷、里急后重、舌红苔薄黄、脉浮数无力，余初诊为暑湿感冒合并寒湿痢疾，给予肌注“安痛定”、“黄连素”后，毫无改善，考虑用药有误，终以败毒散合葛根芩连汤化裁而愈。
中国临床医药研究杂志，2004
杜某，女性，22岁，2007年6月18日就诊，发热4天，因空调冷气，出现恶寒发
热，体温39℃反复发热不退，每6小时用1次退热西药，前医处方:炙麻黄9g ，香薷12g ，石膏30g ，荆芥12g ，防风12g ，白芷12g,紫苏叶10，黄芩10g ，苍耳子l0g ，连翘12g,薄荷6g ，甘草5g 。中成药上凉颗粒(金银花、菊花、香薷、芦根、桔梗);现患者体温38.4℃ ，体倦乏力，四肢困重，头昏沉痛，舌体胖大，苔薄白，脉浮数，触之无力，重按尤甚。面部微有红色丘疹，如粟粒大小。方用人参败毒散加味
麻黄附子细辛汤《伤寒论》
主治证候病机分析
朱丹溪：“相火为天火，君火为人火，神志之火” 相火（热）君火（明）相火亏虚，君火失温，神衰欲寐方解
君：麻黄？
佐：细辛
辨证要点：
恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉。
使用注意：
若少阴阳虚而见下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝等症，则应先温其里，后治其表。
病案1曾辅明医案
王某，女，57岁。2007年11月8日初诊。昨日感寒后，今声音嘶哑，咽干且痛，口鼻热，手心阵阵发热，背部冷，入夜更甚，舌质淡，边有齿痕，脉沉细。证属寒邪客于少阴，兼虚阳外越。处方:麻黄15g附子(先煎2h)70g 北细辛15g苡仁30g炮姜20g.炙甘草20g生黄柏5g西砂仁20g赤芍8g肉桂(冲)3g 3剂，嘱3h服1次。药后即感头痛，次日诸症减轻，头不痛，3剂后仅有腰部稍冷之感，改用肾着汤善后。
封髓丹(黄柏、砂仁、炙甘草)与肉桂引火归原
病案2 陕西，张学文，国医论坛，1987
患者王某，男，32岁。返家途遭雨淋，次日卧床不起，周身困重，恶寒不甚，反身热灼手，无汗，项背拘强，巅顶空痛，腰酸膝软。曾服感冒胶囊及A·P·C等药，病情有增无减。邀余诊之，见患者貌似壮实，但精神不振，面色少华，眼眶黑晕，舌黯淡，脉缓大而无力，尺部脉沉。据其妻云，患者平素体力健壮，很少患疾，余思其何以一遭雨淋便成是证?再三追问，方知患者是晚未节房事，临证之转机全在乎此。
病案3
唐步祺医案《郑钦安医书阐释》
教师陈某，患慢性咽炎数年，服用六神丸，注射青霉素、链霉素针剂无效，服用清热解毒剂百余剂，非但无效，反而声音嘶哑，讲课困难，先以麻黄附子细辛汤四剂后，症状大大减轻，面色萎黄无神，后因口干不思饮，以附子理中汤加肉苁蓉、补骨脂等数剂而愈。
病案4 陈达夫医案
宋某，年逾半百，素体阳虚，时值初冬而用冷水洗足，寒伤少阴，当晚遗精，次日目盲不能视物，就医于陈大夫老师，曰：“此为寒犯少阴所致”，予本方数服而愈。
治疗喷嚏不已（长期鼻流清涕，无外感者，乃肾络通于鼻）
腰痛难于转侧（加桂枝、干姜、延胡索、川乌）
周身皮肤浮肿，内冷身重
