水气病脉证并治十四

《金匮要略》水气病治法水气病，是指脏腑功能失调，津液运行障碍，致使水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主症的疾病，亦即水肿病。

“水气”最早见于《内经》，《金匮要略》将水气病专篇论述，并创立了一套相应的方剂。

仲景对水气病有三种分类方法，一种分为风水、皮水、正水、石水和黄汗五种类型，第二种分为心水、肝水、肺水、脾水、和肾水五种，还有一种分为水分、气分、血分三类。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中仲景讨论了水气病的发病机理，论述了水气病的辨证论治，对指导临床实践具有重要价值。

本文仅从治法角度，对《金匮要略》水气病的治法特点探析如下：1利小便《水气病篇》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便。

”一般水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。

利小便虽然是治疗水气病的很重要的方法，但是《水气病篇》中却没有使用单纯利小便的方剂，所以我们一定要明确辩证，利小便与其他方法配合使用，方能达到良好的效果。

《水气病篇》27条指出：“厥而皮水者，蒲灰散主之”。

此乃水湿停聚，湿热内壅，阳气阻隔，不达四肢所致的手足厥冷，故治疗用蒲灰散清利湿热，通利小便，小便通利，水肿消除，厥冷之症得以解除。

体现了叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。

2 发汗《水气病篇》有“腰以上肿，当发汗乃愈。

”若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。

发汗所治之水气病，是由外感邪气侵袭上焦肺卫，肺卫郁闭，不能“通调水道，下输膀胱”，水气不行，留滞而泛溢肌肤所致，故主要用于治疗风水，皮水也可用之。

发汗能宣通肺气，肺气得以宣通，则水道通调，小便也就会由此而通畅，这就是“提壶揭盖”法的集中体现。

《水气病篇》22条指出：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

腹痛加芍药。

”此处为水泛肌表，表卫气虚不固所致的风水病，故治疗用防己黄芪汤益气固表，利水除湿，本方仍属发汗之剂，是在益气固表、调和营卫的基础上使卫阳振奋、风水顺势得以解除。

（一）A型题（选项中只有一个正确答案，每题1分，共30 分）1.病人腰以下肿用利小便法治疗，体现了《内经》中的何种治则（）A.开鬼门 B．洁净府 C．去菀陈莝 D．上病下取 E．治病求本2.防已黄芪汤可治水气病，其证型为（）A.风水挟热B.皮水挟热C.风水表虚D.皮水郁表E.皮水阳郁3.先月经闭止，后出现水肿，此属下列何病（）A．气分病 B．血分病 C．水分病 D．月经病 E.水气病4.治水气病，防己茯苓汤的作用是（）A.固表疏风，利水除湿B.发越阳气，散水清热C.发汗行水，兼清内热D.通阳化气，表里分消E.清化湿热，渗利小便5.发热，胸满，四肢头面浮肿.汗出色黄，其脉沉迟者，为（）A.风水B.黄汗C.正水D.石水E.皮水6.证见脉浮，恶风，骨节疼痛，身肿，应诊断为（）A．皮水 B．正水 C．风水 D．石水 E．黄汗7.风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，宜选（）A．越婢汤 B．越婢加术汤 C．防己黄芪汤D．防己茯苓汤 E．越婢加半夏汤8.黄某某，女，50岁，1973年4月10日初诊，心下坚满如盘大已十年，视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触及聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑，予枳术汤治疗后病瘥，服枳术汤后，判断临床疗效的主要指征是（）A.矢气频作B.大便通C.小便利D.腹中软E.如虫行皮中9.李某，男，6岁。

全身浮肿已有10天，先自足跗部开始，面目及全身逐渐浮肿，腹皮膨胀如鼓，四肢水气聂聂动，色明亮，皮光滑，按之凹陷，阴囊肿大如柑，水液淋漓渗出，溲短气喘脉浮弱。

治宜（）A.防己黄芪汤B.小青龙汤C.十枣汤D.防己茯苓汤E.半夏麻黄丸10.周某，女，48岁，务农，1979年6月出诊。

去年深秋，劳动结束后，在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两腿发凉怕冷，上身出汗，下身无汗。

汗发黄，内衣汗浸后呈黄色，腰部经常窜痛，烦躁，下午低热，小便不利。

检查肝脾未触及，心肺无异常。

水气病脉证并治第十四综合练习题一、名词解释1．风水2．皮水3．正水4．石水5．黄汗6．颈脉7．周痹8．血分9．水分10．气分11．泄风12．痂癞13．风强14．气强15．聂聂动16．心水17．肺水18．肝水19．脾水20．肾水二、填空1．师曰：病有水，有水，有水，有石水，有黄汗。

2．风水，其脉，外证。

3．皮水，其脉，外证，其腹如鼓，不渴，当发其汗。

4．正水其脉，外证。

5．石水其脉，外证。

6．师曰：诸有水者，腰以下肿，；腰以上肿，乃愈。

7．风水，，者，防己黄芪汤主之。

8．皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，者，主之。

9．厥而皮水者，主之。

10．脉得诸沉，当责，身体肿重，者，死。

11．气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，主之。

12．病水腹大，小便不利，脉沉绝者，有水，可。

13．妇人则经水不通；经为血，，名曰血分。

14．阴阳相得，其气乃行，，其气乃散。

15．水之为病，其脉沉小，属；浮者为，无水虚胀者，为。

16．水，发其汗即已，脉沉者宜，脉浮者宜。

17．黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如，汗沾衣，，。

三、单项选择题1．风水的病机为（）A．风邪外袭，肺失通调，停水外溢B．肺失宣降，水湿停留，泛溢肌肤C．脾阳不足，水湿泛滥D．肾阳不足，停水泛溢E．水湿犯表，郁而化热2．风水病，其肿势特点（）A．由上而下B．由下而上C．由表及里D．由里及表E．一身悉肿3．皮水的病机是（）A．肺失宣降，水湿停留，泛溢肌肤B．脾失运化，肺失通调，停水外溢C．脾肾阳虚，水湿泛滥D．肾阳衰微，阴寒凝结E．脾虚气滞4．正水的病机应是（）A．脾阳不足，水湿泛滥B．脾失运化，肺失通调，停水外溢C．肾阳不足，停水泛溢D．肾阳衰微，阴寒凝结E．水湿郁表化热5．石水症见腹满不喘，脉自沉的机理是（）A．肺失宣降，水湿停留，泛溢肌肤B．脾失运化，肺失通调，停水外溢C．肾阳不足，停水泛溢D．肾阳衰微，阴寒凝结E．脾肾阳虚，水湿泛滥6．症见脉浮、恶风、骨节疼痛，身肿，应诊断为（）A．风水B．皮水C．正水D．石水E．黄汗7．症见一身浮肿，按之没指，小便不利，脉浮或沉，此为（）A．风水B．皮水C．正水D．石水E．黄汗8．下列水肿，何者与脾的关系最密切（）A．风水B．皮水C．正水D．石水E．黄汗9．正水的产生，与下列何脏有关（）A．心B．肝C．脾D．肺E．肾10．正水与石水的鉴别点是（）A．脉沉与否B．腹满与否C．喘与否D．小便利否E．恶寒与否11．皮水四肢浮肿，聂聂动的机理是（）A．脾虚，肌肉失养B．阳气被郁，正邪相争C．肾阳不足，水气内动D．风邪入络，水溢四肢E．脾肾两虚，水气泛溢12．“水之为病，其脉沉小，属少阴”是指何种水气病（）A．风水B．皮水C．正水D．石水E．黄汗13．“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠”，此为（）A．风水B．皮水C．正水D．石水E、黄汗14．服芪芍桂酒汤后出现心烦不止，是因（）A．桂枝辛温化燥B．黄芪益气助热C．苦酒阻抑D．芍药酸敛E．剂量过大15．水气病，症见身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，属（）A．心水B．肺水C．肝水D．脾水E．肾水16．水气病，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难者，此为（）A．心水B．肺水C．肝水D．脾水E．肾水17．防己黄芪汤证的病机为（）A．风水夹热B．皮水夹热C．风水表虚D．水阻阳郁E、皮水表实18．防己茯苓汤证的病机是（）A．肺失宣降，水湿停留，泛溢肌肤B．脾失健运，水湿停留，阻遏阳气C．脾肾阳虚，水湿泛滥D．肾阳衰微，阴寒凝结E．外受风邪，肺失通调19．治疗皮水夹热，应选用（）A．越婢汤B．越婢加术汤C．杏子汤D．防己茯苓汤E．甘草麻黄汤20．甘草麻黄汤证适用于（）A．皮水夹热B．风水夹热C．风水表虚D．皮水表实E．皮水阳郁21．风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，应选用（）A．越婢汤B．防己黄芪汤C．杏子汤D．防己茯苓汤E．越婢加术汤22．麻黄附子汤可治（）A．风水B．皮水C．正水D．石水E、黄汗23．枳术汤证的病机是（）A．脾阳不足，停饮上逆B．阳虚寒凝，饮停于胃C．脾虚气滞，饮停于胃D．肾阳不足，水饮停聚E．饮停于胃，向上冲逆24．一身浮肿，发热汗出，口渴，状若风水，汗如柏汁者，治以（）A．越婢汤B．杏子汤C．芪芍桂酒汤D．桂枝加黄芪汤E．越婢加术汤25．经水前断，后病水，此病在（）A．气分B．血分C．水分D．冲任E、胞宫四、多项选择题1．皮水选方有（）A．越婢加术汤B．甘草麻黄汤C．防己茯苓汤D．蒲灰散E．麻黄附子汤2．下列方剂中，麻黄、石膏同用的有（）A．越婢汤B．越婢加术汤C．越婢加半夏汤D．大青龙汤E．厚朴麻黄汤3．水气病的产生，与下列哪些脏腑关系最密切（）A．心B．肝C．脾D．肺E．肾4．防己茯苓汤的药物组成（）A．防己B．茯苓C．黄芪D．桂枝E．甘草5．水气病用逐水法的适应证有（）A．口渴B．小便不利C．腹大D．脉沉绝E．面目鲜泽6．石水的诊断依据（）A．腹满B．小便不利C．喘D．脉沉E．身肿7．风水的脉象有（）A．脉浮B．脉浮而紧C．脉浮而洪D．脉沉滑E、脉弦8．下列哪些方可用于治疗风水（）A．越婢加术汤B．越婢汤C．杏子汤D．甘草麻黄汤E．防己黄芪汤9．防己黄芪汤与防己茯苓汤都有以下哪些药物（）A．防己B．黄芪C．茯苓D．白术E．甘草五、简答题1．试述风水的辨证要点。

金匮要略水气病脉证并治第十四精讲三血分、水分好，我们上课。

19条，这个部分，我觉得经典的语言，在于说，“经为血，血不利则为水”，这对于《水气病》篇，是一个很重要的立论，对于我们现在，关于痰、瘀相关理论的研究，实际上就源于“血不利则为水”，水血互患，这在研究上很有启发意义。

为什么说，“血不利则为水”呢？就其原文的原义来讲，他是要命名，什么叫“血分”，因为有一类的水肿病，是和妇女的月经相关，请大家看20条：“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治，先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。

”（二类）首先来说，作为月经血，它为什么会影响到水肿病？“经水前断，后病水”这说明是由血病，而影响到水分，所以引起水肿，病机上，应该理解成，是瘀血阻滞水道所致，也就是说，什么叫“血分”呢？他用原文来说，大家一定要记住，“经水前断”表示月经先闭止，闭经的表现，结果，“后病不”，《金匮》开始第一篇的时候，我们讲，杂症辨证要分先后，病有先后，治有缓急，现在，月经病的闭止情况和水肿，谁先谁后呢？“经水前断，后病水”，这就叫“血分”，而且，概括成“此病难治”，为什么“难治”？首先来说，病因病机上，刚才我提示了一句，是因为它瘀血阻滞水道所致。

那么，为什么会，造成瘀血阻滞水道了呢？这是因为阳气不足，血寒而凝，造成的经闭，阳气不足。

因为反复讲肺、脾、肾、三焦、膀胱，少阴脉细，有血少的问题，有肾阳不足的问题，这一定要联系19条原文，因为是少阴脉细，肾阳的不足血少，血少而经闭，也有的注家认为，血少、血寒而凝，两个意思都有，所以，要把19条的后半部分，什么叫血分，和20条的什么叫血分、水分，联系起来看，我首先点到了，之所以叫做经典理论，“血不利则为水”，因为水血互患，相关的疑难杂证，从痰、瘀相关的理论理解，有很重要的启发意义。

现在，具体来说什么叫血分，我们通过少阴脉细，来解释它的病因、病机，是阳气不足所致，哪的阳气不足呢？肾的，在男子为小便不利，在女子就表现为经水不通，或者说经水不利、经水的闭止，因此，除了血少以外，有血寒而凝这一个方面的因素，而导致经闭，经闭之后出现水肿，是因为瘀血阻滞了水道，此病为什么难治？我认为，它之所以阻滞水道，一定得是伴发着水肿，因此，由月经闭止而导致的水肿，叫血分。

水气病脉证并治第十四一、概述概念：水气病即是水肿病，是指由于各种原因所致的以身体浮肿为临床特征的疾病。

命名：从病机来命名：水气化不行而病者，故称“水气病”。

病因病机：肺、脾、肾三脏阳气不足，功能失常，不能宣发、运化、开合而致三焦的水湿泛滥而形成水肿病。

二、分类与辨证（一）分类及其主症師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。

風水其脉自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脉亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水其脉沉遲，外證自喘；石水其脉自沉，外證腹滿不喘。

黄汗其脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。

（1）1.风水脉证病因病机：风邪＋水邪；外感风邪，肺气不宣，风水相击。

脏腑辨证：肺主症：其脉自浮、恶风、骨节疼痛（表证）。

病证特点：善行而数变，起病急，变化快，以头面先肿。

治则：当发其汗。

2.皮水脉证病因病机：湿邪＋水邪：脾失运化，肺失宣降，水湿泛溢。

脏腑辨证：脾、肺主症：脉亦浮，不恶风，外证跗肿，按之没指，其腹如鼓。

病证特点：发病较缓，足踝部先肿，而后遍及全身。

治则：当发其汗。

3.正水脉证病因病机：阳虚+水湿；肾阳不足，水湿内停，水气上逆外溢。

脏腑辨证：肾、肺。

主症：其脉沉迟，外证（腹满）自喘。

（浮肿、腹大）。

病证特点：发病较缓，腰以下肿。

治法：温肾化水。

4.石水脉证病因病机：阳虚+水寒瘀血；肾阳虚衰，水寒瘀血凝结于下焦。

脏腑辨证：肾、肝（“肝肾并沉为石水”）主症：其脉自沉，外证腹满不喘。

（少腹硬满如石，引胁下）病证特点：发病较缓，下肢肿甚，连及腹部。

治法：温阳散结。

5.黄汗脉证病因病机：水湿袭表化热，湿热互结。

脏腑辨证：脾主症：汗出色黄如柏汁（28、29），脉沉迟，发热，四肢头面肿。

治法：益气固表，和营散水。

（二）四水与黄汗的病因病机及脉证1.风气相博脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。

风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。

倪海厦博⼠讲⾦匮——⽔⽓病脉证并治第⼗四1、风引起的⽔病：风⽔，⽪⽔，正⽔，⽯⽔，黄汗。

有表征，⽤葛根汤发掉就不会有⽔症。

风⽔，⽪⽔⽤汗解。

病因，发汗遇冷风，汗出不透。

⽪⽔，肚⼦⿎⼤。

冷⽔进⼊脉，到三焦系统。

如全⾝性⽔肿，⽤⿇黄汤。

正⽔，脉沉迟，外症⾃喘，代表⾥寒很盛。

可⽤⿇黄附⼦细⾟汤。

⽯⽔，脉沉，腹满不喘。

黄汗，湿热，脉沉迟，发热，胸满。

汗出⼊⽔中，流汗时跳到⽔⾥，或出汗洗澡，汗湿⽽⽆法全透出
，累积在胸腔，需要把湿排出来。

三焦是黄⾊的，腋下出黄汗。

上⾯⽔症，即汗未排掉，久了会有痈脓。

⽪肤⼲燥，也是因为有⽔在⾥⾯。

2、肚脐以上⽤吐法，以下⽤泻法，全⾝⽤汗法。

汗⽔来源：
⽔，进⼊胃，⽓化到三焦系统，即内分泌，淋巴系统。

游⾛全⾝及腑脏。

⾷物⽔，到胃，⼊⼤肠，被⼩肠加热⽓化到肺。

第⼀个⽔，运动会到⽪⽑，滋润⽪肤。

第⼆个⽔，会再回到肾脏。

3、⽣附⼦，重160磅⼈，量3钱，9碗⽔煮3碗。

重120磅，量2钱，6碗煮2碗。

⽤棉布包住，去⾥寒，强
⼼效果好。

4、痒：流汗时吹风，⽔出不来，遇到热，如盖被⼦，⽔要动就痒了。

痒者为泄，即可好。

《金匮要略․水气病脉证并治第十四》篇中原文第20条云：“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。

何以故？去水，其经自下”。

第30条云：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。

趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。

……阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分”，这两条原文提出了血分、水分、气分的概念，历代对此三者归属问题争论颇多，各持己见。

有些医家认为，此三者不属于水气病，而是与水气病相关的三个疾病，持此看法的医家认为气分、水分、血分的形成虽都与水气内停有关联，但其各有形成机理，主症、治法也与水气病各有差异，因此当为独立的疾病，所以在篇中单列水气病的证治，如桂枝去芍药加麻辛附子汤、枳术汤。

其中气分是由于阳气不足，不能温煦，导致阴寒内盛，阳气不行而致以手足逆冷、腹满肠鸣，身冷恶寒为主要临床表现的一类疾病，如吴谦认为“此气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分”。

而血分是由于女子闭经而导致水肿的一类疾病，其病机是由于经血瘀阻不通，以致津液运行障碍，蓄积成水，泛溢肌肤而发为水肿，正所谓“血停则水停”。

如尤在泾《金匮要略心典》云：“血分者，因血而病为水也”。

水分则是由于水邪阻滞血脉，使血行不畅，冲任失调而成女子闭经，正如《心典》所谓：“水分者，因水而病及血也”。

《金匮要略》七版教材更是在绪论（二）编写体例中明确指出：《水气病》篇，因水、气、血三者在生理或病理上，都有一定的关系，故在论述水气病之后，还论及气分病和血分病，使水气病篇的内容除内科范畴外，尚涉及妇科病症。

但另一部分医家则认为此三者属于水气病，如高汉崎在《高注金匮要略》中论：“先病水，后经水断，言先病正水及脾水，则脾胃寒而营血无资始之源，即经所谓二阳之病发心脾，女子不月者是也，名曰水分”。

徐彬认为：“仲景于论正水后，结出一血分，于论黄汗后，结出一气分，何也？盖正水由肾受邪，发于下焦，下焦血为主用，故论正水而因及于经血不通；黄汗由心受邪，发于上焦，上焦气为主用，故因黄汗而推及于大气不转，惟上下焦之气血阴阳不同”。