环杓关节脱位的诊断与处理

环杓关节脱位诊治要点环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。

该关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。

环杓关节脱位包括杓状软骨脱位（arytenoid dislocation）和半脱位（arytenoid subluxation），杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，而杓状软骨半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触。

据文献报道，杓状软骨可向任何方向脱位，但是以前脱位（ anterior dislocation）和后脱位（ posterior dislocation）最为常见。

1、病因环杓关节脱位多因气管插管损伤（插管或拔管）、颈部外伤引起，其中气管插管更常见。

麻醉喉镜上挑会厌时，可牵拉杓会厌皱襞致杓状软骨向前方移位导致环杓关节前脱位；未看清声门而盲目插管时，其尖端或通管丝误撞杓状软骨，也可导致环杓关节前脱位。

麻醉过程中，气管插管远端弯曲而向后外后挤压杓状软骨时，或拔管时气囊仍部分充盈，均可造成杓状软骨向后、外移位，致环杓关节后脱位。

除此之外，胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。

剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因， Nerurkar N等曾报道了一例胃镜检査后两天因剧烈咳嗽导致双侧杓状软骨脱位、声门狭窄的病例。

原因可能为胃镜检查导致环杓关节的直接损伤、环杓关节松弛，最后剧烈咳嗽诱发杓状软骨脱位。

2、临床表现环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍，可表现为手术、外伤后的声音嘶哑，可表现为不同程度的声音嘶哑，以气息声为主，除此之外还伴随发音疲劳等现象，音域、音高均受限。

嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。

后期患者检测声带代偿发音时，嗓音可以好转。

部分患者可出现吞咽困难症状，但环构关节脱位患者一般不伴随有呼吸困难。

3、诊断要点（1）有喉气管插管史，胃镜检查、下胃管等咽喉部相关侵入性操作。

环杓关节脱位的治疗与护理杜晶艳;温晓慧;闫占峰;刘萍【摘要】[目的]总结门诊诊治的1 7例环杓关节脱位病人的治疗及护理体会.[方法]选取环杓关节脱位病人17例,在电子喉镜监视下用喉异物钳行环状软骨拨动术治疗气管插管后的环杓关节脱位.[结果]17例环杓关节脱位病人中10例应用喉异物钳进行一次复位成功,4例进行二次复位,2例进行了3次复位,1例进行了4次复位.3个月后复诊15例痊愈,2例好转.[结论]电子喉镜监视下应用喉异物钳行环状软骨拨动术可有效治疗麻醉插管后环杓关节脱位,加强护理有利于预后.【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2017(015)033【总页数】2页(P4152-4153)【关键词】环杓关节脱位;气管插管;环杓关节复位术;护理体会【作者】杜晶艳;温晓慧;闫占峰;刘萍【作者单位】100020,首都医科大学附属北京朝阳医院;100020,首都医科大学附属北京朝阳医院;100007,北京中医药大学东直门医院;100020,首都医科大学附属北京朝阳医院【正文语种】中文【中图分类】R473.6环杓关节脱位(arytenoid cartilage dislocation，ACD)是全身麻醉气管插管的延迟并发症之一，发生率0.062 5 %～0.100 0%[1-2]。

其属医源性并发症，病人于全身麻醉后出现明显的喉功能障碍。

随着全身麻醉气管插管术的不断增多，环杓关节脱位的发生率有增多的趋势[3-6]。

ACD的主要临床表现为声音嘶哑或失声，吞咽流质饮食时呛咳、伴吞咽痛，双侧脱位时可有窒息感。

有效治疗的关键是及早诊断并行关节复位。

近2年来，首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科及北京中医药大学东直门医院耳鼻咽喉科门诊共诊治17例环杓关节脱位的病人，在电子喉镜下行环状软骨拨动术治疗气管插管后的环杓关节脱位，疗效显著。

现报告如下。

1.1 一般资料 2014年6月—2016年7月共诊治环杓关节脱位病人17例，其中男8例，女9例；年龄20岁～69岁；均为全身麻醉气管插管所致，其中肝移植手术3例，开腹探查手术8例，胸科、泌尿科手术各6例；病程3天至4周。

浙江医学2019年第41卷第15期林志宏，男，主任医师，硕士生导师，浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科副主任。

现任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会委员、嗓音学组委员，浙江省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会前任主任委员，浙江省中西医结合学会耳鼻咽喉科分会副主任委员，浙江省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员、耳鼻咽喉肿瘤专业委员会副主任委员。

坚持声学门诊已30年余，对声嘶的诊治尤其是环杓关节脱位的诊断和复位有独到见解。

曾赴日本东京国立癌症中心头颈外科研修，对喉癌的诊治及处理具有丰富经验。

杓状软骨脱位（arytenoid dislocation,AD ）又称环杓关节脱位，是一种少见的临床疾病，常见症状包括声音嘶哑、气息声和吞咽困难等。

全身麻醉气管内插管是其最常见的病因，喉部钝性损伤、鼻胃管置入等也可导致AD [1]。

AD 早期诊断和治疗极为重要，否则可致关节粘连或固定，进而导致永久的声音嘶哑[2-3]。

本文就AD 的发生机制、分类、诊断和治疗的研究进展作一述评，以供同行参考。

1发生机制环杓关节是由杓状软骨的环面和环状软骨的杓面构成的滑膜关节，由滑膜层、关节腔及纤维关节囊构成，位于关节背侧的环杓后韧带与喉内肌肉共同维持着关节囊的稳定。

环状关节面呈马鞍状，杓状软骨底（环面）较环状软骨杓面宽，且环状软骨环面的纵轴方向是从后内上朝向前外下，杓状软骨能够在环状软骨杓面上滑动、转动及跨动，使声带外展和内收，实现喉的呼吸和发声功能。

环杓关节是全身活动最多的关节，每次呼吸时，杓状软骨均需正常活动，同时由于鞍形关节的不稳定性及薄而松弛的关节囊，一旦直接受到外力，杓状软骨较易出现移位[3]。

既往认为AD 的发病率较低，主要原因是受诊断条件的限制，许多被漏诊或误诊为声带麻痹。

全身麻醉气管内插管、喉钝性损伤是引起AD 最常见的病因，前者占80%~87%，后者占12.4%~15.9%[3]。

喉罩、鼻胃管的插入以及胃镜检查也可引起AD [4]。

环杓关节拨动术技术操作规范
【适应证】
1环杓关节脱位，表现为杓状软骨区充血、肿胀，声带运动受限，杓状软骨向前外移位，声门闭合不全，遗留长三角形缝隙。

2环杓关节固定，关节结构尚未破坏者。

患者多因全身麻醉气管插管所致声带固定于内收位、旁正中位或外展位。

【禁忌证】
1环杓关节已被破坏者，如风湿性关节炎、类风湿关节炎，痛风、红斑狼疮、结缔组织病等引起的关节固定者。

2长期环杓关节固定，致关节纤维化者。

【操作方法及程序】
1喉黏膜表面麻醉。

2术者和患者相对而坐，患者拉舌，术者左手持间接喉镜，右手持喉钳。

钳头夹持浸有1％丁卡因的棉片。

3据声带运动受限的方向，确定钳头放置的位置及拨动的
方向。

若声带外展受限，将钳头放置在环杓关节的内后上方，使杓状软骨做向外下方的运动。

若声带内收受限，将钳头放置在环杓关节的外前下方，使杓状软骨做向内上方的运动。

【注意事项】
1喉黏膜表面麻醉要充分。

2钳头相对固定，防止滑脱。

3拨动时用力适度，可选用震颤、挑拨等手法。

主堡医堂苤查呈Ｑ堕笙！旦！！旦筮竖鲞筮箜翅丛垒丛鲤』￡！ｉ里璺：盘！！丝坚！！：！Ｑ堕：坠！堑：丛生箜医源性喉环杓关节半脱位６ｌ例诊治分析林志宏王辉萼医源性喉环杓关节半脱位（ａｒｙｔｅｎｏｉｄｓｕｂｌｕｘａｔｉｏｎ，Ａｓ）不多见，常为气管内插管麻醉或鼻胃管插入所致。

早期诊断和治疗极为重要，否则可致关节粘连和固定，而有持久声嘶并可能引起医疗纠纷。

浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科临床音声学门诊从１９９３年１月至２００４年１２月共诊治Ａｓ６１例，现报道如下。

一、对象与方法１．对象：浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科在１９９３年１月至２００４年１２月收治的ＡＳ患者６１例，其中男４２例，女１９例。

年龄１８～６２岁，平均４７岁。

其中气管内插管麻醉所致Ａｓ５５例（含腹部手术３３例、颈部手术１０例、胸部手术８例及脑部手术４例），插鼻胃管所致Ａｓ６例。

前者手术至就诊间隔为７～５８ｄ（平均１６ｄ）者４９例，３～６月就诊者６例（３例伤后２个月内在外院已用间接及直达喉镜下拨动５～９次）；后者均于１～２ｄ内就诊。

症状为声嘶伴气息声６１例次、咽部不适４３例次、言语困难３５例次、吞咽痛３１例次、呛咳３０例次及痰中有过血丝５例次。

声时３～１０ｓ，平均７ｓ。

间接喉镜及视屏频闪硬管动态喉镜检查，患者声带活动受限．短篇论著．４８例及固定１３例，其中声带于旁正中位１５例、中间位３７例及外展位９例。

位于左侧３５例及右侧２６例。

两侧杓部不对称且患侧稍肿，其中前脱位４９例、后脱位１２例。

前脱位者患侧声带呈弧形，故声门似梭形（图１）；后脱位者患侧声带似较健侧长，声门为长三角形（图２）。

声带色泽均正常。

５２例频闪动态喉镜检查患侧声带振动存在，黏膜波规则。

９例因声门裂过宽、声时过短，无法观察声带振动及黏膜波动。

２．方法：所有患者予口咽及喉咽腔黏膜表面麻醉，间接喉镜或视屏频闪喉硬管镜下行患侧环杓关节拨动术，即将光滑喉钳的未端或喉卷棉子裹以少量棉絮，置于患侧杓状软骨外侧的梨状窝内侧，深至梨状窝底。

甲状腺手术导致环杓关节脱位与喉返神经损伤的鉴别及处理措施摘要】I」的：分析全麻气管插管下屮状腺术后导致环杓关节脱位与喉返神经损伤的患者鉴别及处理方法。

方法：通过对本科室2010年9月至2018年3月行屮状腺手术患者临床资料的回顾性分析，全麻气管插管下甲状腺术后出现声音嘶哑的原因，并提出相应的处理及对策。

结果：本组1485例患者，发生术后声音嘶哑28例，发生率1.89%o其中喉返神经损伤15例占53.6% ；环杓关节脱位13 例，占46.4%o①环杓关节脱位13例患者中3例1次复位成功，2例2次复位成功，其余8例均行3〜4次复位治疗，其中4例关节活动未能完全恢复正常，但所有患者发音质量GRBAS评分均有明显改善。

@15例喉返神经损伤组患者行喉返神经减压术7例，行喉返神经端端吻合术4例，行颈伴主支喉返神经吻合术4 例。

全部患者术后获得随访，随访时间均在半年以上。

患者术后行内镜观察、频闪喉镜检查、声音评估均得到明显改善。

结论：全麻气管插管下屮状腺术后出现声音嘶哑，除了考虑喉返神经损伤外，需考虑环杓关节脱位等可能。

【关键词】甲状腺手术；声音嘶哑；喉返神经；环杓关节脱位声音嘶哑是甲状腺术后的常见并发症，国内有报道发生率为4.6%[l]o随着手术技巧的提高，甲状腺术中喉返神经损伤的儿率已明显下降，LI前国内外报道在0.3%〜3.0%之间[2]。

引起屮状腺术后声音嘶哑的原因首先考虑单侧或双侧喉返神经损伤，包括结扎、缝扎、切断、挫伤、牵拉、缺血、热灼伤及粘连等。

但由于全麻下气管插管的广泛开展，其它原因导致的声音嘶哑也时有发生。

对于术后出现的中重度声嘶，建议常规行喉部螺旋CT,以排除环杓关节脱位，避免因错过最佳复位时间而产生严重的后果。

回顾性分析本院2010年9月至2018年3月1485例屮状腺手术患者的临床资料，对全麻下屮状腺术后出现声音嘶哑的原因进行详细分析，并提出相应处理对策。

现报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料：选取我院2010年9月至2018年3月接受屮状腺手术的患者作为硏究对象，1485例患者，其中男性623例，女性862例；年龄15〜81岁，平均年龄（43±4.5）岁。

术后环杓关节脱位防治专家共识米卫东（共同负责人），黄宇光（共同负责人），郭英（共同执笔人），申乐（共同执笔人），郭睿，李天佐，刘鸿毅，麻伟青，孙立吴林格尔，王月兰，王古岩环杓关节脱位是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。

而术后环杓关节脱位是全身麻醉术后较严重并发症，患者出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳等。

其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%～0.097%[1,2]。

引发术后环杓关节脱位的风险因素众多，包括患者身体状况、环杓关节解剖特点、关节囊松弛度、麻醉诱导操作、拔除气管导管操作、置入胃管或TEE超声探头操作、气管导管带管时间长（包括长时间手术）、特殊体位或术中多次体位更换等，但临床分析原因时，常仅将其归结于麻醉科医师气管插管操作所致，从而极易引发医患纠纷及医疗赔偿。

此外，环杓关节脱位的复位方法选择、复位效果及临床预后，均与其发现和处理的时机相关。

依据现有临床报道和临床研究结果，本共识汇总阐述了术后环杓关节脱位发生的解剖学基础、各原因所致脱位的特点、诱发与致病因素、临床表现、诊断与鉴别诊断及预防处理方法等，以期为有效预防、科学诊治、减少纠纷及改善预后提供理论支持与规范指导。

一、解剖学基础环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。

杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。

环杓关节特点：关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位。

临床根据脱位的解剖对应关系，将环杓关节脱位分为不同类型。

①按解剖位置：左、右脱位；②按脱位方向：前内侧脱位、后外侧脱位；③按脱位程度：半脱位和全脱位。

由于维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量，故临床术后环杓关节脱位，以左前内侧脱位最常见[3]。

目前认为，如果作用于杓状软骨上的外力由后向前，则可能造成环杓关节前内侧脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程；如外力方向由前向后，则可能导致后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等[4]。