杓状软骨脱原因及处理

气管插管致杓状软骨脱位的原因分析及防治措施（作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________ ）【关键词】全麻；气管插管；杓状软骨脱位杓状软骨脱位是气管插管全身麻醉所致的较严重的延迟并发症之一，临床上较为少见，发生率0.6 %。

左右，常引起医疗纠纷，值得重视。

现结合我院发生的3例杓状软骨脱位谈谈常见原因，处理办法和预防措施。

1病例资料例1:患者男性，35岁，外语教师，全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。

气管插管一次未成功，二次成功，未用管芯，术中麻醉平稳，术毕患者苏醒良好，拔出气管导管送回病房。

24小时后发生咽痛，声音嘶哑，给予抗炎消肿对症治疗，48小时仍未见好转，请耳鼻咽喉科专家会诊，诊断为“杓状软骨脱位”，即刻在表面麻醉下行手法复位术成功。

半小时后又出现声嘶，又行手法复位成功。

以后每次说话太久，又出现脱位，前后复位5次，同时对症消炎消肿综合治疗一月余，逐渐恢复正常。

例2:患者女性，32岁，全麻下行乳腺癌根治术，麻醉诱导后气管插管一次成功，术中平稳，术毕清醒，但自觉难受，导管气囊未放气，患者突然自己拔出气管导管，患者诉咽痛，声音嘶哑，立即用喉镜检查，发现声门左上突起，诊断为“杓状软骨脱位”，立即行手法复位成功，声音恢复正常。

例3:患者男性，76岁，巨脾，合并高血压、糖尿病及肠道疾病，长期服用激素。

全麻下行脾切除术，麻醉诱导插管顺利，术毕带气管导管入ICU病房，第二天呼吸良好，清醒拔管，出现声音嘶哑，予抗炎消肿治疗5天仍未恢复，请耳鼻咽喉科医生会诊，诊断为“杓状软骨脱位”，行手法复位未成功，后经多次复位及综合治疗，患者声音均未见完全恢复，留下后遗症。

2讨论2.1杓状软骨脱位的常见原因2.1.1气管插管方法欠妥，主要是喉镜放置过深，直接进入声门上挑所致，其次是操作粗暴。

本院病例中1例为喉镜放置过深所致。

2.1.2气管插管时机未掌握好，主要是咽喉肌未完全松弛，或有呛咳、吞咽时进行插管操作。

环杓关节脱位诊治要点环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。

该关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。

环杓关节脱位包括杓状软骨脱位（arytenoid dislocation）和半脱位（arytenoid subluxation），杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，而杓状软骨半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触。

据文献报道，杓状软骨可向任何方向脱位，但是以前脱位（ anterior dislocation）和后脱位（ posterior dislocation）最为常见。

1、病因环杓关节脱位多因气管插管损伤（插管或拔管）、颈部外伤引起，其中气管插管更常见。

麻醉喉镜上挑会厌时，可牵拉杓会厌皱襞致杓状软骨向前方移位导致环杓关节前脱位；未看清声门而盲目插管时，其尖端或通管丝误撞杓状软骨，也可导致环杓关节前脱位。

麻醉过程中，气管插管远端弯曲而向后外后挤压杓状软骨时，或拔管时气囊仍部分充盈，均可造成杓状软骨向后、外移位，致环杓关节后脱位。

除此之外，胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。

剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因， Nerurkar N等曾报道了一例胃镜检査后两天因剧烈咳嗽导致双侧杓状软骨脱位、声门狭窄的病例。

原因可能为胃镜检查导致环杓关节的直接损伤、环杓关节松弛，最后剧烈咳嗽诱发杓状软骨脱位。

2、临床表现环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍，可表现为手术、外伤后的声音嘶哑，可表现为不同程度的声音嘶哑，以气息声为主，除此之外还伴随发音疲劳等现象，音域、音高均受限。

嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。

后期患者检测声带代偿发音时，嗓音可以好转。

部分患者可出现吞咽困难症状，但环构关节脱位患者一般不伴随有呼吸困难。

3、诊断要点（1）有喉气管插管史，胃镜检查、下胃管等咽喉部相关侵入性操作。

留置胃管并发症原因分析及护理对策2019-05-23在临床护理⼯作中，常常需要通过胃管供给昏迷或因消化道疾病如肿瘤，⾷道狭窄，颅外伤以及其它不能经⼝进⾷者以营养丰富的流质饮⾷，保证患者能摄⼊⾜够的蛋⽩质与热量[1]。

但在留置胃管过程中，会出现多种并发症，对这些并发症产⽣的原因及其护理对策，现综述如下：1插胃管时1．1恶⼼、呕吐、流泪、呛咳安置胃管时，常常会引起患者皱眉流泪、恶⼼、呕吐及呛咳。

这是由于⿐腔黏膜下有三叉神经的眼神经⽀分布，咽部有喉上神经分布，对刺激较敏感[2]。

护理对策：置⼊胃管前，将1%丁卡因装⼊⿐腔喷雾器中，让患者抬头，喷雾⿐腔5次，再嘱患者张⼝，⾆外伸，以相同的⽅法喷雾咽喉部5次，3min后，再喷雾咽喉部5次，药物总量约为3ml，待3～5min后按传统法置⼊胃管。

患者易于耐受，明显改善恶⼼、呕吐等症状。

1．2误⼊⽓管有报道[3]256例留置胃管患者有203例胃管顺利进⼊胃内，50例插胃管过程中患者呼吸困难,⼝唇紫绀,当即发现误⼊⽓管,3例胃管误⼊⽓管未能及时发现,连接胃肠减压器后才发现。

原因分析：胃管误⼊⽓管多见于不合作或不能合作的患者，对于不合作的患者，由于呛咳反射，绝⼤多数当时即能发现，但也有少数患者⽓管和⽀⽓管粘膜对刺激反应减弱，甚⾄不出现呛咳。

如通⽓好，⽆明显紫绀，易误认为插⼊胃内，可引起窒息和肺部感染等。

护理对策：插胃管时,护⼠必须要有强烈的责任⼼和熟练的技术,对于不合作的患者要耐⼼讲解插胃管过程中的注意事项,以争取患者合作。

对于⽤⼀种检验⽅法⽆法确认者,可采⽤多种⽅法验证,以免误⼊⽓管,发⽣不良后果。

1．3杓状软⾻脱位患者插胃管后出现咽疼，声⾳嘶哑及误吸。

间接喉镜下见右侧会厌壁充⾎、⽔肿，右侧声带呈外展位，松，发声时声门闭合不全，诊断为杓状软⾻脱位[4]。

发⽣原因为操作者经验不⾜，技术不熟练，动作粗暴，⽤⼒过⼤，速度过快，胃管在咽喉部弯曲盘旋。

由于咽腔的强⼒收缩，致使胃管挤压杓状软⾻，造成杓状软⾻脱位。

浙江医学2019年第41卷第15期林志宏，男，主任医师，硕士生导师，浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科副主任。

现任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会委员、嗓音学组委员，浙江省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会前任主任委员，浙江省中西医结合学会耳鼻咽喉科分会副主任委员，浙江省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员、耳鼻咽喉肿瘤专业委员会副主任委员。

坚持声学门诊已30年余，对声嘶的诊治尤其是环杓关节脱位的诊断和复位有独到见解。

曾赴日本东京国立癌症中心头颈外科研修，对喉癌的诊治及处理具有丰富经验。

杓状软骨脱位（arytenoid dislocation,AD ）又称环杓关节脱位，是一种少见的临床疾病，常见症状包括声音嘶哑、气息声和吞咽困难等。

全身麻醉气管内插管是其最常见的病因，喉部钝性损伤、鼻胃管置入等也可导致AD [1]。

AD 早期诊断和治疗极为重要，否则可致关节粘连或固定，进而导致永久的声音嘶哑[2-3]。

本文就AD 的发生机制、分类、诊断和治疗的研究进展作一述评，以供同行参考。

1发生机制环杓关节是由杓状软骨的环面和环状软骨的杓面构成的滑膜关节，由滑膜层、关节腔及纤维关节囊构成，位于关节背侧的环杓后韧带与喉内肌肉共同维持着关节囊的稳定。

环状关节面呈马鞍状，杓状软骨底（环面）较环状软骨杓面宽，且环状软骨环面的纵轴方向是从后内上朝向前外下，杓状软骨能够在环状软骨杓面上滑动、转动及跨动，使声带外展和内收，实现喉的呼吸和发声功能。

环杓关节是全身活动最多的关节，每次呼吸时，杓状软骨均需正常活动，同时由于鞍形关节的不稳定性及薄而松弛的关节囊，一旦直接受到外力，杓状软骨较易出现移位[3]。

既往认为AD 的发病率较低，主要原因是受诊断条件的限制，许多被漏诊或误诊为声带麻痹。

全身麻醉气管内插管、喉钝性损伤是引起AD 最常见的病因，前者占80%~87%，后者占12.4%~15.9%[3]。

喉罩、鼻胃管的插入以及胃镜检查也可引起AD [4]。

喉罩致环杓关节脱位的探讨与体会环杓关节软骨脱位是临床麻醉中较少见的一种并发症，一直以来在全麻气管插管中多发生，由于近些年喉罩的使用率上升，也出现了患者全麻插喉罩后，发生环杓关节脱位的现象。

对此国外曾有喉罩致环杓关节脱位的报道，国内鲜有报道，仅仅是个案。

标签：全麻喉罩；环杓关节；脱位杓状软骨又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上滑动和旋转可使声带张开或闭合，底部前端有声带突，为声带附着处，底部外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，司声门的开放与闭合，由于环杓关节结构小巧，运动灵活，其关节面浅，关节囊松弛等诸多解剖因素，其关节受外力作用甚至是轻微的外力，即容易造成脱位[1]，其发生率为0.0625%～0.1%。

有报道称甚至不留意的手背拍击喉部时也可发生脱位[2，3]。

环杓关节脱位又分为半脱位和全脱位，环杓关节半脱位是指杓状软骨面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触，一般为轻度的喉部损伤所致。

环杓关节全脱位是指杓状软骨与环状软骨完全分离，常有较严重的喉部损伤所致。

环杓关节脱位临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽下痛，双侧脱位可有窒息感；还可以出现气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声疲劳，严重者可出现咽下困难，饮水呛咳。

环杓关节脱位病因有多种，可继发于气管插管，插胃管、喉镜检查和颈部外伤[4]。

一般认为环杓关节脱位的发病率较低，主要因为以往受诊断条件的制约以及普外科和麻醉科大夫对此认识不足，有许多环杓关节脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，且随着外科手术的进步，全麻下气管插管所致医源性的环杓关节脱位呈明显上升趋势，近些年由于LMA喉罩的广泛使用，使得全麻下插喉罩所致医源性的环杓关节脱位的现象，也逐渐引起人们的重视。

LMA（Laryngeal Mask Airway ）喉罩为声门上通气装置，作为一种新型的气道管理工具，使用简单。

一例喉罩至杓状软骨脱位的护理摘要：总结一例喉罩至杓状软骨脱位的护理。

护理观察要点：做好患者拔管后的评估，重视患者主诉，及时联系医生，遵医嘱用药，并做好心理护理。

患者最终环杓关节复位出院。

关键词：杓状软骨脱位; 喉罩;麻醉复苏;护理杓状软骨脱位是全麻插管术罕见并发症，患者会有不同程度的声音嘶哑、进食水呛咳等症状，应当予以重视。

我院2014年8月有一例喉罩至杓状软骨脱位，现将护理报告如下：1.病例介绍患者男，19岁，体重70kg，拟2014-8-27 全麻下行“左胫骨肿瘤刮除灭活植骨内固定”，既往体健，无特殊病史。

入院后常规监测，血压135/70mmHg，心率75次/分，SPO2 98%，常规全麻药诱导后顺利置入3.5#喉罩，听两肺呼吸音清晰对称，确认喉罩对位准确后固定行机械通气。

手术顺利，历时2小时，术中生命体征平稳，出血50ml，输液1500ml。

术后送PACU呼吸支持。

待患者苏醒肌力恢复后顺利拔除喉罩，拔除后患者呼吸稍费力，嘱其讲话，发觉声音沙哑，给予甲强龙40mg iv，后呼吸逐渐平稳，声嘶无明显好转，基于其生命体征稳定，与手术医生联系后送回病房观察并联系耳鼻喉科会诊。

会诊示左声带固定，考虑环杓关节脱位，随后经耳鼻喉科两次复位后声音基本恢复，并嘱患者出院后随访。

2护理2.1 了解杓状软骨脱位的原因2.1.1一直以来认为杓状软骨脱位是气管插管的并发症之一。

喉罩作为一种新型的声门上通气道，近年来广泛应用于麻醉期间的气道管理，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触。

杓状软骨脱位主要因素与患者环杓关节囊及韧带松弛、操作者喉镜插人过深、插管时对环状软骨施加压力、上提手法过于粗暴等有关;尤其是在诱导麻醉未充分时行气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，更易致构状软骨脱位[1]。

在气管插管过程中，管芯使用不当[2]，操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。

甲状腺手术导致环杓关节脱位与喉返神经损伤的鉴别及处理措施摘要】I」的：分析全麻气管插管下屮状腺术后导致环杓关节脱位与喉返神经损伤的患者鉴别及处理方法。

方法：通过对本科室2010年9月至2018年3月行屮状腺手术患者临床资料的回顾性分析，全麻气管插管下甲状腺术后出现声音嘶哑的原因，并提出相应的处理及对策。

结果：本组1485例患者，发生术后声音嘶哑28例，发生率1.89%o其中喉返神经损伤15例占53.6% ；环杓关节脱位13 例，占46.4%o①环杓关节脱位13例患者中3例1次复位成功，2例2次复位成功，其余8例均行3〜4次复位治疗，其中4例关节活动未能完全恢复正常，但所有患者发音质量GRBAS评分均有明显改善。

@15例喉返神经损伤组患者行喉返神经减压术7例，行喉返神经端端吻合术4例，行颈伴主支喉返神经吻合术4 例。

全部患者术后获得随访，随访时间均在半年以上。

患者术后行内镜观察、频闪喉镜检查、声音评估均得到明显改善。

结论：全麻气管插管下屮状腺术后出现声音嘶哑，除了考虑喉返神经损伤外，需考虑环杓关节脱位等可能。

【关键词】甲状腺手术；声音嘶哑；喉返神经；环杓关节脱位声音嘶哑是甲状腺术后的常见并发症，国内有报道发生率为4.6%[l]o随着手术技巧的提高，甲状腺术中喉返神经损伤的儿率已明显下降，LI前国内外报道在0.3%〜3.0%之间[2]。

引起屮状腺术后声音嘶哑的原因首先考虑单侧或双侧喉返神经损伤，包括结扎、缝扎、切断、挫伤、牵拉、缺血、热灼伤及粘连等。

但由于全麻下气管插管的广泛开展，其它原因导致的声音嘶哑也时有发生。

对于术后出现的中重度声嘶，建议常规行喉部螺旋CT,以排除环杓关节脱位，避免因错过最佳复位时间而产生严重的后果。

回顾性分析本院2010年9月至2018年3月1485例屮状腺手术患者的临床资料，对全麻下屮状腺术后出现声音嘶哑的原因进行详细分析，并提出相应处理对策。

现报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料：选取我院2010年9月至2018年3月接受屮状腺手术的患者作为硏究对象，1485例患者，其中男性623例，女性862例；年龄15〜81岁，平均年龄（43±4.5）岁。