疼痛的诊断学基础-特殊试验

疼痛诊疗学2010.6.20疼痛：是主观的，包括感觉和情感的反应，这种反应是神经末梢痛觉感觉器受到伤害和病理刺激后，通过神经冲动传导到中枢的大脑皮层而产生的。

疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起的，是一种对周围环境的保护性适应方式。

其形成机制包括周围神经机制和中枢神经机制两个方面。

视觉模拟量表（V AS）：是最常用的疼痛强度评估方法。

椎间孔挤压试验：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按住病人头顶部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间盘突出症。

臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一只手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。

若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，成为Easten加强试验，阳性可见于颈椎病。

压顶试验：病人端坐，检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。

杜加征（搭肩试验）：让病人将手搭于对侧肩上，如果肘部不能接触胸前壁，则为阳性，见于肩周炎和肩关节脱位直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部是腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70°~90°），并出现腰部和同侧下肢放射痛，为阳性。

多见于腰椎间盘突出症。

梨状肌紧张试验（内旋髋试验）：患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射，即为阳性。

说明坐骨神经在梨状肌处受损。

4字试验（盘腿试验）：病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90°，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。

检查者一手按压对侧髂骨，另一手压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变。

若骶髂不疼痛，则可能为骶髂关节病变，若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。

托马斯征Thomas（髋关节屈曲挛缩症）：病人仰卧，尽量屈曲健侧下肢，大腿贴近腹壁，使腰部紧贴于床面，克服腰前凸增加代偿作用。

骨科常用特殊检查法颈椎病1.臂丛神经牵拉试验：又称Eaton试验。

此试验之机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性痛。

检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性，见于颈椎病（神经根型）。

若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaton加强试验。

2.头部叩击试验：又称“铁砧”试验。

病人坐位，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头项，另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。

若病人感到颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧)痛、酸麻，则该试验为阳性。

3.椎间孔挤压试验：又称Spurling试验。

让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。

原因在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大，故神经根挤压症状更加明显。

4. Jackson压头试验：当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛，症状加重者，称为Jackson压头试验阳性。

5.肩部下压试验：患者端坐，让其头部偏向健侧，当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。

此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，称为肩部下压试验阳性。

6.直臂抬高试验：患者取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在患者背后，一手扶其患侧肩，另一手握住患肢腕部并向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性。

可根据出现放射痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。

此试验类似于下肢的直腿抬高试验。

7.颈部拔伸试验：检查者将双手分别置于患者左、右耳部并夹头部，轻轻向上提起，如患者感觉颈及上肢疼痛减轻，即为阳性。

本试验可作为颈部牵引治疗的指征之一。

8.转身看物试验：让患者观看自己肩部或身旁某物，若患者不能或不敢贸然转头或转动全身观看，说明颈椎或颈肌有疾患，如颈椎结核、颈椎强直、“落枕”等。

疼痛的定义：组织损伤与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。

疼痛是主观的，包括感觉和情感的反应。

（二）肩及上肢检查（1杜加征（搭肩征）：让病人将手搭于对侧肩，如果肘部不能触胸前壁，则为阳性，见于肩周炎和肩关节脱位（2）密勒征（腕伸肌紧张试验）：检查者一手握住肘关节上方，另一手握住腕部，让病人屈腕屈肘，前臂旋前，被动缓慢伸直肘关节，若肱骨外上髁处出现剧痛，则阳性，见于网球肘或伸肌腱扭伤。

（3）拇指屈收试验：将拇指屈曲内收包在掌心中，其余四指呈握拳状压住拇指，使腕关节向尺侧偏歪，若桡骨茎突处疼痛即为阳性，见于桡骨茎突腱鞘炎（三）腰觝臀检查（1）梨状肌紧张试验：一手按住骶部，另一只手握住过腂部向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛则为阳性，多见于梨状肌综合症。

（2）直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握腂部徐徐上举，若上举达不到正常高度（70~90），并出现腰痛和同侧下肢放射痛，为阳性。

加强实验为抬高试验为阳性时稍降低腿的度数，突然将足背伸，引起剧痛为阳性。

多见于腰椎间盘突出症（3）仰卧挺腹试验：病人两上肢置于胸前，以枕跟两足跟为支点，挺腹，使腰背离床，若出现腰痛，并向患侧下肢放射为阳性。

无痛，深吸气后，屏气30s，直至脸色涨红，若患肢出现放射痛为阳性。

见于椎间盘突出症（4）4字试验：病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。

检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变。

（5）膝腱反射：双膝屈曲弓起，被检测腘部置于另一膝上，用叩诊锤叩击被检测髌韧带，小腿上翘，根据跷起幅度标出膝反射情况。

可见于正常人或椎间盘突出压迫坐骨神经（四）髋及下肢（1）大腿滚动试验（高分）：病人仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动，如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛即为阳性，见于髋关节炎，结核，股骨头骨折、缺血坏死（2）浮髌实验：关节腔积液》50ml则为阳性病人直立位，膝关节伸直，髌上囊积液自然流到髌骨后方，股四头肌松弛，髌骨自然离开股骨滑车，这时用两个拇指分别推动髌骨两侧，对比两侧感觉，如果髌骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和股骨撞击感为阳性（3）抽屉试验（推拉）：病人仰卧，将患肢屈曲80，检查者双手握住膝部下方，用肘关节压住足背固定患肢，向前后推拉，如小腿有过度向前移位表示前交叉韧带松弛，反之表示后交叉韧带松弛X线特点颈椎病：1生理曲度变浅，消失或反向2椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生3椎间孔变小或呈8字形4项韧带、前后纵韧带硬化5钩椎关节不对称腰椎间盘突出症：1腰椎生理前凸变浅或消失，可出现腰椎侧凸2病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左右间隙不等3病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增生椎间盘突出的CT表现1椎间盘向后（和）或侧方突出，个别可突出到椎间孔或椎间孔外2恻隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗3硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形4突出的椎间盘可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象椎间盘突出的MRI1椎间盘由髓核和纤维环构成。

《疼痛诊疗学》（第二版）教学大纲《疼痛诊疗学》（第二版）共有19章，大课安排讲授11章（20学时），见习安排讲授8章（12学时）。

目的要求分三级：了解、掌握和熟悉；讲授要求统一分为一般介绍和重点讲解。

第一章绪论第二章疼痛的基础知识一、目的：1、了解疼痛诊疗学的概念与范畴、疼痛诊疗学发展史。

2、了解疼痛的机制和分类。

3、熟悉疼痛诊断与治疗的基本方法。

4、掌握疼痛的测量与评估。

二、讲授内容：一般介绍疼痛诊疗学的概念与范畴、疼痛诊疗学发展史以及疼痛的机制和分类。

重点讲解疼痛诊断与治疗的基本方法以及疼痛的测量与评估。

三、时间安排：2学时，大课讲授。

第三章疼痛的诊断学基础一、目的：1、熟悉疼痛性疾病的理学诊断。

2、掌握疼痛性疾病的影像学诊断。

3、了解疼痛性疾病的实验室诊断。

二、讲授内容：重点讲解疼痛性疾病的理学诊断和影像学诊断。

一般介绍疼痛性疾病的实验室诊断。

三、时间安排：2学时，大课讲授。

第四章疼痛的药物治疗一、目的：1、掌握疼痛治疗常用药物的分类、主要药理作用和临床应用的注意事项。

2、熟悉疼痛治疗常用药物的不良反应及禁忌证。

二、讲授内容：重点讲解疼痛治疗常用药物的药理作用、临床应用的注意事项。

一般介绍疼痛治疗常用药物的不良反应及禁忌证。

三、时间安排：2学时，大课讲授。

第五章神经阻滞疗法一、目的：1、掌握神经阻滞疗法的概念、作用机制、适应证、禁忌证和并发症。

2、熟悉临床上常用的神经阻滞方法的操作方法、适应证、并发症及注意事项。

二、讲授内容：重点讲解神经阻滞疗法的概念、作用机制、适应证、禁忌证和并发症。

重点讲解三叉神经、膈神经、肩胛上神经、椎旁神经、腰大肌间沟、坐骨神经、星状神经节阻滞疗法的操作方法、适应证、并发症及注意事项。

三、时间安排：2学时，大课讲授。

第六章病人自控镇痛术第七章疼痛的其它治疗方法一、目的：1、掌握病人自控镇痛原理、PCA的临床应用以及PCA的优缺点。

2、了解病人自控镇痛的分类及技术参数3、掌握疼痛的物理疗法和局部阻滞疗法。

超外展综合征超外展试验：患者取站立位或坐位，将患肢被动从侧方外展高举过肩过头，若挠动脉搏动减弱或消失，即为阳性，用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。

前斜角肌综合征1.前斜角肌加压试验：检查者双手拇指在锁骨上窝偏内，相当于前斜角肌走行部加压。

若上肢出现放射痛及麻木感为阳性，提示下颈段颈椎病或前斜角肌综合征。

2．深呼吸试验：参见颈肋。

腰背部软组织损伤1.普鲁卡因封闭试验：以0.5％一1.0％普鲁卡因10-20m1，做压痛点封闭，有助于对病变作粗略地定位诊断。

若注射于皮下疼痛即消失，多为筋膜韧带疾患。

若注射于椎板，疼痛消失，则多为肌肉疾患。

如果经上述注射疼痛如前，则多为椎管内疾患。

2.氯乙烷致冷麻醉试验：距皮肤表面30cm处，用氯乙烷直接喷射，喷射线与皮肤成锐角，并逐渐转动方向，每次喷射持续时间不得超过30s，以免冻伤。

表面麻醉后，仍有压痛点，往往表示有深在的器质性损害存在。

亦有人应用这种方法治疗运动员比赛期间的软组织损伤。

3．背伸试验：患者俯卧，两腿并拢，两手交叉于颈后，检查者固定双腿，嘱患者主动抬起上身，检查者再于背部适当力压，患者抗阻力背伸，有肌肉和椎间关节疾患时，可发生疼痛即为阳性。

棘上韧带损伤棘上韧带损伤试验：患者取俯卧位，于腹部及骨盆下放四个枕头，以使棘突间部裂开，如发现棘突间有一凹陷，说明棘上韧带有损伤或松弛。

肋骨骨折压胸试验：患者取坐位或站立位，检查者站于侧方，一手抵住其脊柱，另一手压迫胸，轻轻地相对挤压。

若在胸侧壁上某处出现疼痛，说明该处肋骨骨折，是诊断外伤性肋骨骨折的重要体征。

椎体压缩性骨折屈颈试验：参见腰大肌脓肿。

胸段脊髓受压比弗尔（Beevor）脐征：患者取仰卧位，让患者抬头坐起时，注意肚脐眼位置有无移动或偏向某一侧。

正常人脐眼位置不变，若Tio-ii脊髓节段损伤或受压迫等，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，在坐起时脐眼向上移动；若一侧腹肌瘫痪或无力，脐向健侧移动，这种现象称Beevor脐征。

骨科的特殊试验检查触诊一、骨科的特殊试验检查触诊检查不满意者,可用脊椎病常用的特殊试验1.颈神经根紧张试验：术者一手按其肩,另一手将其头部向对侧推按,出现疼痛或上肢放射痛者为阳性（如下图）。

2.臂丛神经牵拉试验( Eaten 试验)：患者颈部前屈,检查者一手放于患者头部患侧,另一手握住患肢的腕部,呈反方向牵拉,患肢出现疼痛、麻木则为阳性。

3.椎间孔挤压试验( Spurling 试验)：患者取坐位,头微向患侧弯,检查者立于患者后方,用手按住患者顶部向下施加压力,患肢发生放射性疼痛为阳性。

侧弯使椎间孔压缩,下压头部使椎间孔更窄,椎间盘突出暂时加大,则神经根受压更明显。

4、转头加力试验：术者一手托其枕部，另一手托其下颌，将其头缓慢转至最大角度，再稍加用力移动，出现颈痛或上肢放射痛者为阳性。

5.头颈率引试验：术者将其头向上牵引,上肢麻痛减轻者属骨关节损变型;出现颈痛头晕加重者,属关节功能玄乱;无任何反应为阴性。

6.头颈下压试验：术者单手或双手置其头顶,逐渐加力下压,疼痛加重或上肢窜痛不适者为阳性。

若下肢不适加重者,为脊髓损害的体征,如临床已确诊脊简型颈椎病者,不应再作此项试验,以免加重病情。

7.椎动脉压迫试验：适用于有头晕症状者。

术者一手扶其头顶,另一手扶其后颈部将其头向后仰并向左(右)侧旋转45°°,约停15s,如出现头晕者为阳性,为对侧椎动脉供血受阻。

8.爱德生( Adson )试验：患者取坐位,将下领部转向患侧头并稍向后仰,让病人作深吸气后屏住呼吸,术者用一手抵住其下颌另一手测患者桡动脉搏动情况,如桡动脉搏动消失或减弱者为阳性,可能为前斜角肌综合征或有颈肋(胸廓出口综合征)。

9,问歇政动试验：患者取坐位,双上肢外展90°°,并外旋(手掌向上),并做手指快速伸屈运动,如能坚持1min以上,双上肢仍保持平举位置,仅有轻度不适者为阴性;如数秒钟即出现前臂疼痛r上肢无力支持平举位而下垂为阳性。