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急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)中华心血管病杂志，第44卷第3期第197页-第211页中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病[1]，也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的"急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识"[3]，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。
此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，制订了本共识。
与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。
一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
肺栓塞专家共识2023最新引言肺栓塞是一种危险且常见的疾病，严重时可能危及生命。
随着医学研究的不断进展，肺栓塞的治疗策略也在不断变化和完善。
肺栓塞专家共识是多个专家基于大量临床实践和科学研究的共同意见，能够为医生和患者提供指导性建议和权威的治疗标准。
本文将展示肺栓塞专家共识2023年的最新内容。
1. 肺栓塞的定义和流行病学肺栓塞是指肺血管内发生栓子，导致肺循环的阻塞和肺部供血不全的一种疾病。
常见的发病原因包括深静脉血栓形成、房颤、长途旅行等。
据统计，肺栓塞在全球范围内每年造成数十万人死亡。
2. 肺栓塞的诊断与评估肺栓塞的诊断需要综合考虑临床表现、影像学检查和实验室检查。
常见的影像学检查包括肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影等。
实验室检查可以通过检测D-二聚体水平、凝血功能等来辅助诊断。
诊断肺栓塞时，需要评估病情的严重程度和患者的危险因素，以确定适当的治疗方案。
3. 肺栓塞的治疗策略肺栓塞的治疗策略主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和机械取栓。
抗凝治疗是首选的治疗方式，可以通过抑制血栓的进一步生长和扩散来防止肺血管阻塞。
溶栓治疗适用于高危肺栓塞患者，通过溶解血栓来恢复肺动脉的通畅。
机械取栓适用于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗失败的患者，可以通过机械装置将血栓直接抽出。
治疗时需要严密的监测患者的肺动脉压力和氧合指标。
4. 肺栓塞的预防和康复预防肺栓塞的关键在于避免危险因素的发生。
对于有高危因素的患者，可以采取饮食调整、体育锻炼、避免长时间久坐等措施来降低发病风险。
康复阶段主要包括注意休息、药物治疗和积极参与康复运动等。
5. 未来的展望和挑战虽然肺栓塞的诊断和治疗方面取得了一些进展，但仍然面临着一些挑战。
首先，早期诊断肺栓塞仍然是一个困难的问题，需要更加精准的诊断方法。
其次，肺栓塞的预防措施仍需加强宣传和普及，提高公众的认识和预防意识。
结论肺栓塞是一种危险的疾病，及时的诊断和治疗至关重要。
肺栓塞专家共识为医生和患者提供了权威的指导和治疗标准，使得肺栓塞的诊治更加规范和科学。
2023致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识重点内容摘要目的制订致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识(简称《共识》)o方法《共识》充分借鉴急性肺血栓栓塞症诊断和管理指南，参考国内外近10年的循证依据，结合来自全国36所医院的42名静脉血栓栓塞症(VTE)诊治专家、急危重症及护理管理领域专家的临床实践经验，通过系统查阅文献资料、德尔菲专家函询及专家论证会议，制订本《共识》。
结果《共识》内容包括肺血栓栓塞症主要致命原因、临床诊断及临床患病概率评估、临床风险评估、致命性肺血栓栓塞症临床表现、急救管理策略、介入围手术期护理、相关并发症的预防及处理、出院指导及随访等。
结论《共识》具有一定的科学性和实用性，将为致命性血栓栓塞症的急诊评估、急救管理及围手术期护理提供切实可行的指导和参考依据。
【关键词】肺栓塞；肺血栓栓塞症；致命性；急救；护理；专家共识急性肺血栓栓塞症(pu1monarythromboembo1ism,PTE)是由于来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
部分高危或中危患者表现为致命性PTE,即以心脏骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难、难以纠正的低氧血症为表现的急性临床综合征。
如何做到早期识别与诊断、及时有效救治、安全转运、规范随访管理，从而降低PTE患者的病死率和复发率、改善预后是目前面临的重要健康问题。
为提高临床医护人员对致命性PTE急救护理的认知,规范其急救流程，形成科学规范的管理，我国静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)防治医疗和护理专家检索国内外PTE诊断和管理指南，在系统性整合文献的基础上，结合临床实践进行总结，通过德尔菲专家函询及专家论证会议共同讨论形成《致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识》(以下简称《共识》),为致命性PTE的临床诊疗、救治管理提供切实可行的指导和参考依据。
一、《共识》形成办法(-)遴选函询专家(二)函询过程及函询结果二、《共识》内容（-）PTE主要致命原因（二）临床诊断、临床患病概率评估（≡）临床风险评估1.常用的临床风险评分工具2.PTE严重程度的分类和早期（住院或30d）死亡风险评估（四）致命性PTE临床表现1.循环系统2.神经系统3.呼吸系统（五）急救管理策略1.紧急护理评估2.启用绿色通道处置流程（六）介入围手术期护理（七）相关并发症的预防及处理1.心脏不良事件2.抗凝、溶栓治疗相关并发症3.复发性VTE4.CTEPH和右心功能衰竭（八）出院指导及随访三、结束语本共识基于以介入医学为主导的救治模式，通过临床风险评估早期识别高风险患者，规范致命性PTE应急预案流程，落实相关急救管理策略及介入围术期护理方案，并对PTE所致的复发性VTE以及CTEPH等相关并发症给予针对性预防及处理，旨在提高致命性PTE的救治成功率，降低疾病病死率和致残率。
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是一种严重危害人类健康的常见疾病1。
随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，急性肺栓塞已经成为我国常见心血管疾病2。
但临床实践中仍存在治疗不规范、不及时现象，尤其是溶栓治疗更是缺乏有指导意义的指南性文件，十分不利于一线临床医师进行规范化治疗。
鉴于此，中华医学会心血管病分会肺血管病学组根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验，制定适合我国临床应用的中国专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗方案，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善预后。
专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PT E常为DVT的合并症。
一、背景急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3,仅次于冠心病和卒中。
新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30 d病死率达22%,尽早给予最佳治疗有望改善预后。
二、PERT的建设与运行1 、PERT的核心理念是什么?为了改善严重肺栓塞(包括高危和部分中危)患者的临床结局，借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。
2 、PERT包含哪些学科?PERT 可涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、体外循环科、放射影像科、超声科、核医学科、麻醉科、重症医学科等10 余个专科。
三、PERT的工作流程对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克(收缩压<90 mmHg 或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90 mmHg,同时合并终末器官低灌注)或持续性低血压(收缩压<90 mmHg 或降幅≥40 mmHg,持续时间>15 min,并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因),应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合( ECMO) 等治疗。
对于血流动力学稳定的患者，应基于肺栓塞严重指数(PESI)或简化的肺栓塞严重指数(sPESI)、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽(BNP)水平进行危险分层。
中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房(SDU)或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。
中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。
胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠(优于普通肝素);口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药(如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯),优于维生素K拮抗剂(抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外)。
肺栓塞中国专家共识年
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗年中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病PE误诊率惊人高达在美国仅死亡病例在死亡前得到确诊仅的病例得到及时治疗PE具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。
近年来随着急诊医疗人员对PE的警惕性及诊断、治疗水平的提高肺栓塞的确诊率、治疗率上升误诊率、死亡率下降。
概念肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征占肺栓塞的绝大多数通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(PI)：肺栓塞后如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
概念大块肺栓塞：是指肺栓塞个肺叶或以上或小于个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜mmHg或下降超过mmHg分钟)。
次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。
概念深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源DVT多发于下肢或者骨盆深静脉脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现因此统称为VTE。
概念经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行静坐在狭窄而活动受限的空间内双下肢静脉回流减慢、血流淤滞从而发生DVT和(或)PTE又称为机舱性血栓形成。
长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。
危险因素易栓倾向易栓倾向除factorVleiden等导致易栓症外还发现ADRB和LPL基因多态性与VTE独立相关非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。
危险因素获得性危险因素肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加肺栓塞发病率无性别差异肥胖患者VTE发病率为正常人群的～倍肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的倍等获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。
病理生理学轻者几无任何症状重者可导致肺血管阻力突然增加肺动脉压升高心输出量下降严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足导致晕厥甚至死亡。
血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸功能临床表现症状呼吸困难胸痛晕厥烦躁咯血咳嗽心悸％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。
临床表现症状当肺栓塞引起肺梗死时临床上可出现“肺梗死三联
征”表现为：①胸痛②咯血③呼吸困难。
由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现。
因上述症状缺乏临床特异性给诊断带来一定困难应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。
临床表现体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过次分)心率加快(超过次分)、血压下降及发绀颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过cm或下肢静脉曲张临床表现体征肺部听诊湿啰音及哮鸣音胸腔积液阳性等肺动脉瓣区可出现第心音亢进或分裂三尖瓣区可闻及收缩期杂音APTE致急性右心负荷加重可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
临床表现肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表)。
其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。
肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现是需要紧急处理的急症。
肺栓塞临床综合征实验室检查动脉血气分析血浆D二聚体心电图超声心动图胸部X线平片核素肺通气灌注显像CT肺动脉造影磁共振肺动脉造影肺动脉造影下肢深静脉检查确诊手段实验室检查动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。
应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(Aa)O增大及
呼吸性碱中毒。
值得注意的是血气分析的检测指标不具有特异性据统计约确诊为APTE的患者血气分析结果正常。
实验室检查血浆D二聚体：敏感度达～特异度仅为～。
血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。
D二聚体若低于μgL可排除APTE高度可疑APTE的患者不主张做此检查因为对于该类患者无论血浆D二聚体检测结果如何都不能排除APTE均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。
实验室检查心电图：对APTE的诊断无特异性。
胸前导联VV及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深Ⅲ导联出现Qq波及T 波倒置)完全或不完全性右束支传导阻滞ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导*ECG示V－V导T波倒置VVVV*实验室检查超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓但阳性率低如同时患者临床表现符合PTE可明确诊断。
间接征象多是右心负荷过重的表现如右心室壁局部运动幅度下降右心室和(或)右心房扩大三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常肺动脉干增宽等。
实验室检查胸部X线平片：异常率约占。
肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大*实验室检查CT肺动脉造影：直接
征象为肺动脉内低密度充盈缺损部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)或者呈完全充盈缺损远端血管不显影间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
实验室检查CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术敏感性为特异性为～。
低危患者如果CT结果正常即可排除PTE高危患者CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
CTA检查实验室检查放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。
其诊断肺栓塞的敏感性为特异性为且不受肺动脉直径的影响尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。
实验室检查肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调因此单凭此项检查可能造成误诊。
此检查可同时行双下肢静脉显像与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合可大大提高诊断的特异度和敏感度。
实验室检查磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(秒内)完成MRPA扫描可确保肺动脉内较高信号强度直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。
该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高适用于碘造影剂过敏者。
实验室检查肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”其敏感性为特异性为～。
直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢局部低灌注静脉回流延迟在其他检查难以肯定诊断时如无禁忌证应果断进行造影检查。
*实验室检查下肢深静脉检查：PTE患者栓子来源于下肢DVTPTE 患者合并DVT。
由于PTE和DVT关系密切且下肢静脉超声操作简便易行因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视。
对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。
实验室检查可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)检查即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。
CUS诊断近端血栓的敏感性为特异性为。
急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表)该评价表具有便捷、准确的特点。
其中低度可疑组中仅有％患者最终诊断为肺栓塞。
急性肺栓塞的流程见图。
临床诊断评价评分表急性肺栓塞诊断流程图急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层为制定相应的治疗策略提供重要依据。
危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标
记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。
