库欣综合征1 症状体征1.代谢紊乱库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。
ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的异常分泌也会引起相应的临床表现。
2.向心性肥胖为库欣综合征的典型临床表现。
患者脸部及躯干部胖，四肢包括臀部不胖。
满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是向心性肥胖的特征。
少数患者尤其是儿童可表现为均匀性肥胖。
库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。
3.糖异生作用增强高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。
于是血糖上升，糖耐量低减，以致糖尿病。
库欣综合征约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。
如果患者有潜在的糖尿病倾向，则糖尿病更易表现出来。
4.负氮平衡状态库欣综合征患者蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态。
长期负氮平衡可引起：肌肉萎缩无力，以肢带肌更为明显；因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄、宽大紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；骨基质减少，骨钙丢失而出现严重骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎；伤口不易愈合。
5.高血压和低血钾是库欣综合征的重要临床表现。
6.发育障碍由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌，抑制性腺发育，因而少年儿童时期发病的库欣综合征患者，会出现生长停滞，青春期迟延。
7.对性功能的影响高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-垂体前叶的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能明显低下。
女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。
男性表现为性功能低下、阳萎。
8.精神症状多数较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定等。
少数会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。
9.免疫功能抑制库欣综合征患者免疫功能受到抑制，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及体癣等。
原有的已经稳定的结核病灶有可能活动。
10.其他(1)库欣综合征患者泌尿系结石的发病率为15%～19%。
(2)还常有眼结合膜水肿，有的有轻度突眼。
2 用药治疗病因不同，库欣综合征的治疗方法有不同的选择。
对库欣病患者而言，肾上腺切除术是比较古老的方法。
早期，国外多采用双侧肾上腺全切术，可明确解除高皮质醇血症的各种临床表现，但术后出现肾上腺皮质功能低下，需终生补充肾上腺皮质激素。
手术危险性较大，手术病死率较高。
另外，本法并未解决垂体ACTH 分泌亢进的问题，相反，有8%～40%的患者术后会出现Nelson综合征。
我国过去多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。
此法曾使不少患者的病情得到不同程度的缓解，但切多切少很难掌握，因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能低下或库欣病复发。
肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善，但难以解决根本问题。
双肾上腺全切术加肾上腺自体移植术在国内报道较多，有程度不等的效果，但远期疗效不肯定，移植的肾上腺组织成活率低。
1.垂体瘤手术开始于Cushing本人，为经额垂体瘤手术，已有60多年历史。
但经额手术困难大，风险多，无法切除鞍内肿瘤，所以未获推广。
20世纪70年代初，Hardy开创了在手术显微镜的帮助下，行经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术，取得了满意的疗效。
此法很快获得推广。
近20余年来在先进国家已成为库欣病治疗的首选。
开始采用的是垂体瘤选择性摘除术，由于疗效不满意，决定扩大切除范围。
现一般认为除了找到并切除垂体瘤外，还应将垂体前叶切除3/4～4/5。
术后血皮质醇应降至正常以下。
根据世界上若干中心较大系列的报道，本法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率约在10%左右，多数患者术后出现一过性的垂体-肾上腺功能低下。
出现低下者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正常者。
常见的手术并发症为一过性尿崩症、脑脊液鼻漏、出血等，发生率不高，极少有因手术引起死亡者。
北京协和医院于20世纪80年代初开始此项手术，已积累500余例手术的经验，其水平已达到国内外先进之列。
手术切除异位分泌ACTH的肿瘤对治疗异位ACTH综合征有可能得到很好的效果。
凡体积小，恶性程度低的异位ACTH瘤，如支气管类癌手术切除可获得全愈。
即使局部有淋巴结转移，切除这些淋巴结，加局部放疗，疗效仍良好。
若肿瘤较大和周围粘连紧密，也应将原发肿瘤尽量切除，术后加局部放疗，可获得库欣综合征的缓解，延长患者寿命。
如肿瘤已无法切除，或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑做肾上腺切除术，以缓解严重威胁患者生命的高皮质醇血症。
针对皮质醇合成的药物治疗对降低皮质醇也有帮助。
肾上腺皮质腺瘤是各类库欣综合征中治疗效果最好的一种类型。
将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺，即可达到治愈的目的。
手术一般采用腰部切口入路。
近年来有人报道用腹腔镜方法。
腹腔镜方法创伤小，术后恢复快，但技术要求比较高。
腺瘤摘除后患者会有一段时间的肾上腺皮质功能低下，需要补充泼尼松，逐步缓慢撤药，半年左右可以停药。
肾上腺皮质腺癌的治疗仍很困难。
早期诊断，争取在远处转移前将肿瘤切除，可获得良好的效果。
如已有远处转移，手术切除原发肿瘤的效果显然不佳。
药物治疗中首选为密妥坦。
肾上腺皮质腺癌恶性程度较高，肿瘤体积大，周围浸润比较严重，常常在早期即有重要脏器(如肝、肺、脑)转移，因而总的预后不好。
肾上腺大结节增生一般应做双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗。
2.垂体放疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗。
60Co或直线加速器均有一定效果。
有50%～80%的患者出现缓解，出现疗效的时间在放疗后0.5～1.5年，多数在2年之内。
近年来有人应用γ-刀或X-刀于垂体瘤，疗效与直线加速器相仿。
英国有些专家把垂体放疗列为首选之一，尤其是对儿童患者。
3.药物治疗对于库欣综合征(包括库欣病)也是一种辅助治疗，主要用于手术前的准备。
手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。
常用药物见表2。
表中所列各药物中除赛庚啶外均作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇的合成酶，用药后有可能出现肾上腺皮质功能不全，对此可以通过补充地塞米松和将药物减量来克服。
密妥坦对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，因而作用持久，被称为“药物性肾上腺切除”，适用于各种病因的库欣综合征，尤其适用于肾上腺皮质癌的治疗。
其他药物对皮质醇合成酶的抑制都是短暂的，停药后，血皮质醇水平很快上升。
由于用药后库欣病患者的ACTH分泌明显增加，ACTH对皮质醇分泌的促进作用会抵消药物对皮质醇的抑制作用，从而使药物不再有效。
国内可以生产的是氨鲁米特和3 饮食保健1)低盐饮食：每日只可用 3～5 克食盐。
日常饮食应选择含钠较低的食物，如豆类及豆制品、蔬菜类、果类等。
2)进食含钾高的食物：含钾高的食物有：鲜香菇、黄瓜、柑橘、甜玉米、糯米、马铃薯、桂圆、葡萄、椰子、柿子、西瓜、芒果等。
3)多食碱性食品：碱性食品有：豆类、蔬菜、水果、栗子、百合、奶类、藕、蛋清、海带、茶叶等。
4)高蛋白饮食：高蛋白食物有：黄豆、蚕豆、豌豆、花生、牛肉、猪肉、鸡肉、鸭肉、内脏、鸡蛋、奶粉等。
5)高维生素饮4 预防护理早期诊断，早期治疗，预防并发症。
5 病理病因临床上以下丘脑-垂体病变致Cushing综合征常见,一般按病因分类(表1)。
6 疾病诊断库欣综合征应和其他疾病，如单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊性卵巢综合征等相鉴别。
主要与单纯性肥胖相鉴别，根据临床表现及实验室检查多可明确诊断。
国外近期报道用极大剂量地塞米松抑制试验，即32mg法诊断价值明显优于8mg法，并用24h尿游离皮质醇为检测指标，结果更敏感，且副作用不大。
7 检查方法实验室检查：1.血皮质醇测定由于皮质醇分泌是脉冲式的，而且血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响，单次血皮质醇测定对本病诊断的价值不大。
血皮质醇昼夜节律的消失比早上单次测定有意义。
下午4：00血皮质醇测定也有一定价值，但不如半夜0点。
正常人0点皮质醇应＜5μg/dl。
若患者取血前入睡困难，或取血不顺利，则即使半夜0点血皮质醇高于正常，也难以说明患者皮质醇分泌过多。
2.24h尿游离皮质醇测定(UFC) 可以避免血皮质醇的瞬时变化，也可以避免血中CBG浓度的影响，对库欣综合征的诊断有较大的价值，其诊断符合率约为98 %。
24h尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)测定具有和UFC相似的意义，但前者测定方法相当繁琐，灵敏度及重复性均比较差。
留准24h尿是UFC或17-OHCS测定可靠性的关键。
3.小剂量地塞米松抑制试验是确定是否为库欣综合征的必需实验。
不论是经典的Liddle法，还是简化了的过夜法，其诊断符合率都在90%以上。
Liddle法：正常人服药第2天，24h UFC应＜20μg。
过夜法：正常人服药次日晨8：00血皮质醇应＜4μg/dl。
4.对于一些用上述方法难以确诊的病例，应进行胰岛素低血糖试验。
库欣综合征患者，不论是何种病因，胰岛素诱发的低血糖(＜2.22mmol/L)应激均不能引起血ACTH及皮质醇水平的显著上升。
其他辅助检查：1.X线检查(1)蝶鞍平片法或分层摄片法：由于库欣病患者的垂体肿瘤较小，平片法结果大多阴性，用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变，且敏感度差，准确性不大。
但如发现蝶鞍增大，有助于垂体瘤的诊断。
(2)肾上腺X线法：对肾上腺占位性病变的定位有帮助，但不能鉴别结节性增生与腺瘤。
2.CT检查由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径＞10mm 的垂体腺瘤，CT的分辨率良好，但对直径＜10mm的垂体微腺瘤，CT有可能遗漏，阳性率可达60%。
所以CT。
未发现垂体瘤者，不能排除微腺瘤的可能。
对肾上腺增生与腺瘤的检查，CT的作用大，分辨率好，因为肾上腺腺瘤的直径往往＞2cm。
注意：CT检查，要注射造影剂，为了防止变态反应，一般都给予10mg地塞米松；CT检查要安排在大剂量的地塞米松抑制试验以后，否则要间隔7天以上再做大剂量的地塞米松抑制试验。
3.磁共振(MRI)检查对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦、垂体柄和视交叉)，但对直径＜5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%。
4.B超对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便、价廉、较准确。
常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断。
5.其他(1)131Ⅰ-α-碘化胆固醇肾上腺扫描：能显示肾上腺腺瘤的部位和功能；腺瘤侧浓集，对侧往往不显影，图像不如CT清晰。
(2)岩下窦ACTH测定(IPSS)：做选择性静脉取血，测ACTH。
若病人经生化检查为库欣病，而CT等扫描为阴性，可做此检查。
从岩下窦(垂体的主要静脉流出通道)、颈静脉球及其他部位取血测ACTH，与末梢血中的ACTH比较：库欣病患者患侧岩下窦的血中ACTH与末梢血中ACTH的比值多≥2∶1；异位ACTH综合征测岩下窦的血与末梢血中的ACTH不会有梯度改变(一般≤1.5∶1)；若一侧岩下窦血中ACTH的水平与对侧相比≥1.4，说明垂体腺瘤局限于这一侧。
