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护理安全警示案例心得体会护理安全是护理工作的基础和核心，关系到患者的生命安全和身体健康。
护理安全警示案例是通过总结护理工作中的事故、疏忽或失误，给护理人员以警示，提醒他们重视护理安全，并改进自己的工作方式和方法。
通过学习这些案例，我深刻认识到护理工作中的安全问题所带来的巨大风险和后果，也更加明白了自己在护理工作中肩负的责任和义务。
以下是我对护理安全警示案例的心得体会。
首先，从护理工作中发生的事故中我认识到护理工作并非简单地执行医嘱，更需要反思、判断和决策能力。
在护理工作中，护士需要根据患者的实际情况，结合医学知识和临床经验，制定合理的护理计划，并在执行过程中随时观察、评估和调整。
一旦发生意外情况，护士要能够迅速反应并采取相应的措施，保证患者的安全。
其次，我认识到护理工作需要专业的知识和技能作为基础。
护理人员必须有深厚的医学知识和专业技能，才能对患者的病情进行准确的判断和护理。
只有熟练掌握各种护理操作技巧并能正确运用，才能确保护理的安全性和有效性。
再次，护理工作需要团队合作精神。
在护理工作中，护士与医生、护工、药师等各专业人员需要密切合作，共同为患者提供优质的护理服务。
只有团队协作，各尽所能，才能有效地减少护理工作中的安全隐患，保障患者的安全。
另外，护理工作中的安全问题常常与细节相关。
一些看似微不足道的小事，可能会对患者的安全产生重大影响。
因此，护士在护理工作中必须严格遵守操作规程和程序，不可有侥幸心理，绝不能敷衍了事。
任何一个环节都需要仔细谨慎地操作，确保每一个细节都符合护理标准，以保证患者的安全。
最后，通过学习护理安全警示案例，我认识到自我学习和不断提升自己的重要性。
护理工作是一个不断进步的过程，只有不断学习新知识、提高专业技能，才能更好地应对突发情况，提高护理质量和安全性。
同时，护士也应该积极参与临床讨论和学术交流，不断与他人分享自己的经验和心得，互相借鉴，提高整个护理团队的整体水平。
总之，通过学习护理安全警示案例，我深刻认识到护理安全问题的重要性和严重性。
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
一季度护理安全警示教育护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。
学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。
希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件.案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然那天我科收治了一例支气管感染的患者。
评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。
对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。
一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。
我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。
因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。
当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀.幸好,经抢救患者转危为安.后来进一步病史询问中,了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。
体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎.我曾经询问了,但没有与医生沟通,轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。
案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点,这是发生在化疗科的真实故事.某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药,会导致体内浓度过高. 结果一个新医生开成了「XX 药d1—d8」，第二天用药时,护士没有发现问题,直接就打上了，结果病人出现严重不良反应.而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.。
.第二天护士直接给病人用化疗药。
结果家属发现了，问:上次是第八天才打这个药,这次要连续打吗？护士匆忙换下,吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命.体会:「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1—d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」.当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点,自己学习、掌握其知识.即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。
案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
临床护理安全经典案例分析汇总案例一：输液误输分析：输液误输是一种严重的医疗事件，可能导致患者因生理盐水而引起血液渗透性失衡，并产生不良反应。
造成这种误输的原因可能有多种，如护士疏忽、医嘱模糊等。
为了避免这种情况的发生，护士需要严格按照医嘱执行，并在输液过程中注意患者的身体反应，及时发现异常情况。
案例二：坠床事件医院一名65岁女性患者由于大腿骨折住院，住院期间需要行手术治疗。
术前患者情绪较为紧张，半夜起床时，摔倒在地。
护士及时发现，将患者安全送回床位，但患者受到了不同程度的伤害。
该案例是坠床事件引发的临床护理安全事件。
分析：坠床事件是院内常见的临床护理安全事件之一，尤其是老年患者更容易发生。
护士在患者手术前需要对其情绪进行适当的调节，减少紧张和恐惧感。
在患者起床时，护士应提前了解患者的行动能力，帮助患者进行站立和行走。
案例三：药物滞留引发并发症医院一名45岁女性患者接受术后治疗，因持续出血需输注止血药物。
在术后输液过程中，护士按照医嘱给药，但未注意到注射器中残留的空气泡。
患者接受治疗后，出现了严重的心肌梗塞症状。
该案例是药物滞留引发的临床护理安全事件。
分析：药物滞留造成的并发症是可能引起严重后果的一种情况。
护士在给药之前需要检查注射器和输液管路中的空气泡，确保给药的安全性。
在给药后，护士还需要观察患者的反应，即刻给予处理。
案例四：病人弄丢病历医院一名患者因子宫肌瘤住院，期间需要进行多次检查和手术。
其中一次手术后，护士将病历放在患者床头，患者临时离床时病历不见了。
由于病历中含有患者隐私信息，导致了严重后果。
该案例是病人弄丢病历引发的临床护理安全事件。
分析：患者病历的管理是临床护理中必须重视的工作。
护士在患者操作后应及时整理病历，妥善保管，并做好标注。
病历的遗失可能会导致患者的隐私信息泄露，甚至引发法律纠纷。
综上所述，临床护理安全是医疗中非常重要的一环，护士在工作中需要高度重视，时刻保护患者的生命安全。
一、医嘱篇案例1：未写剂量的医嘱可拒绝一名高热病人，极度衰竭，「恶液质」状态。
一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵1 支肌肉注射。
一位资深的护士值班，护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打1 支就打1 支，护士拿了1 支50 mg 的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
提醒：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量，未写剂量的医嘱可拒绝。
案例2：护士不能帮医生开医嘱有一位护士，认真得要命。
某医生下临时医嘱：西地兰0.4 加入液体中静脉注射。
这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。
医生看了半天不知道咋回事儿。
护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。
医生不以为然：你给写上mg 不就行了么。
护士说：那不是我的职责，我的职责是执行正确的医嘱。
提醒：护士的职责是执行医嘱，对有疑问的医嘱要问清楚，不要自行修改。
案例3：口头医嘱不随便执行某卫生院，夜班不忙，只有一个腹痛病人在急诊室。
医生和另外三个人在玩扑克。
护士来问医生说：病人肚子疼得厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打1 针度冷丁吧。
护士按医生说的给病人打了1 支度冷丁。
结果病人肚子不疼了。
再过了一会儿，死亡。
家属着急了，揪住护士：就是被你打了一针就死了。
上级查原因，问护士：打了什么针？护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗？医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的（护士敢打？），并以没有下医嘱为依据。
护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。
判定：护士有错并承担责任。
提醒：相信这种奇葩案例在临床上很少见，这已经关乎人品问题了。
只是这种个案也提醒我们，除抢救过程外不要随便执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱，也要及时请医生补医嘱。
未执行的医嘱，提醒医生取消医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施临床护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接关系到患者的生命安全和生活质量。
下面是15个临床护理安全案例分析，以及吸取的教训和整改措施。
案例一：患者在输液过程中发生药物过敏反应，导致呼吸困难和休克。
教训：护士在输液前应详细询问患者的药物过敏史，并进行过敏试验。
输液过程中应密切观察患者的病情变化，一旦出现过敏反应，应立即采取紧急措施。
整改措施：加强护士对药物过敏反应的培训，完善过敏试验流程，提高护理人员对过敏反应的识别和处理能力。
案例二：患者在手术过程中发生意外伤害，导致术后感染和功能障碍。
教训：手术室护理人员应严格执行手术安全核查制度，确保患者身份和手术部位的正确性。
术中应严格无菌操作，预防感染的发生。
整改措施：加强手术室护理人员的安全意识和无菌操作培训，完善手术安全核查流程，提高手术室护理质量。
案例三：患者在监护室发生坠床，导致骨折和头部外伤。
教训：护理人员应加强病房安全管理，确保床栏杆稳固，防止患者坠床。
同时，应加强患者的巡视，及时发现并解决潜在的安全隐患。
整改措施：提高护理人员的安全管理意识，加强病房硬件设施的检查和维护，确保患者的安全。
案例四：患者在卫生间发生跌倒，导致头部出血和骨折。
教训：护理人员应加强患者的安全教育，提醒患者注意卫生间地面湿滑，避免跌倒。
同时，应在卫生间设置防滑垫和扶手，提高患者的安全防护能力。
整改措施：加强护理人员的安全教育意识，完善卫生间安全设施，提高患者的安全防护意识。
案例五：患者在住院期间发生压疮，导致感染和疼痛。
教训：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，采取有效的预防措施，避免压疮的发生。
对于已发生压疮的患者，应给予及时的治疗和护理。
整改措施：加强护理人员对压疮预防和治疗的培训，提高护理人员对压疮的认识和处理能力。
案例六：患者在用药过程中发生药物相互作用，导致不良反应。
教训：护理人员在给药前应仔细询问患者的用药史，了解患者的药物过敏情况和药物相互作用的可能性。
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
护理临床案例精选在临床护理工作中，护士们经常面对各种各样的病例，他们需要根据患者的病情特点和个体差异，制定出科学合理的护理方案，以保障患者的生命安全和康复。
下面，我们将介绍几个典型的护理临床案例，希望能够给广大护士同行们提供一些借鉴和启发。
案例一，急性心肌梗死患者的护理。
患者，男性，65岁，因胸痛、气促、出冷汗等症状入院，经检查确诊为急性心肌梗死。
护理重点是监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，及时发现和处理心律失常、低血压等并发症。
同时，还要注意患者的心理护理，给予患者充分的关心和安慰，帮助他缓解焦虑和恐惧情绪。
在饮食上，要限制盐分和脂肪摄入，鼓励多吃蔬菜水果和粗粮，避免进食高脂肪、高热量食物。
在康复期的护理中，护士还要指导患者进行适当的运动锻炼，帮助他逐渐恢复身体功能。
案例二，脑卒中患者的护理。
患者，女性，70岁，因突发右侧肢体无力、言语不清等症状入院，经检查确诊为脑卒中。
护理重点是协助患者进行生活自理能力的训练，包括洗漱、进食、排便等，防止压疮和肺部感染等并发症的发生。
在饮食上，要根据患者的吞咽功能评估结果，选择合适的饮食方式和食物质地，避免发生误吸和噎食的情况。
另外，护士还要进行康复护理指导，教会患者家属进行翻身、被褥护理等基本护理技能，帮助患者尽快康复回归家庭和社会。
案例三，糖尿病患者的护理。
患者，男性，50岁，因多饮、多尿、体重下降等症状入院，经检查确诊为糖尿病。
护理重点是协助患者进行血糖监测和胰岛素注射，指导患者进行合理饮食和适当运动，避免发生低血糖和高血糖的情况。
在饮食上，要控制碳水化合物和脂肪的摄入量，增加膳食纤维和优质蛋白质的摄入，避免进食高糖高脂食物。
另外，护士还要进行糖尿病教育，帮助患者了解糖尿病的病因、病情发展及并发症的预防和处理方法，提高患者的自我管理能力。
以上便是几个典型的护理临床案例，每一个案例都涉及到不同的疾病和护理重点，但都需要护士们全力以赴，为患者提供全面、专业的护理服务。
15个临床护理安全案例经验总结案例1某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1. 该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2. 护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1. 全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2. 强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3. 指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例2某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1. 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2. 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3. 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施1. 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2. 切忌凭主观臆想行事。
3. 在配药前要做到二人查对。
案例3某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。
避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
原因分析1. 临床经验缺乏。
2. 对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施1. 给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2. 护士应掌握禁食病人的补液原则。
3. 切记凭主观印象行事。
4. 表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5. 加强低年资护士专科知识的培训。
案例4某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。
”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
原因分析1.临床经验缺乏。
2. 粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3. 高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施1. 在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2. 加强低年资护士专科知识的培训。
3. 低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例5患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。
于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析1. 工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2. 自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施1. 召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2. 执行任何操作时，不能违反操作原则。
3. 切忌自信凭印象进行操作。
4. 中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5. 要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6. 加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例62008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。
但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
原因分析1. 缺乏临床经验。
2. 护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3. 心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施1. 上报护理部医务科。
2. 召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3. 病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4. 危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5. 要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例72006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析1. 当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2. 当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施1. 上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2. 召开全科护士会议，要大家认识到'四查七对'的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3. 每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。
逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4. 四查七对要牢记在心中，不能流于形式。
胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5. 中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6. 要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
案例82001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。
护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。
引起医疗纠纷。
原因分析1. 违反操作规程，没有详细询问用药史。
2. 缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施1. 询问病史应详细，特别是抗菌素药物。
给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。
评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
2. 介绍药物应详细。
具体说明该药药名。
3. 菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4. 使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5. 静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。
6. 给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。
一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
案例92004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。
此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。
原因分析1. 护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2. 违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施1. 加强学习，提高护理人员的安全意识。
2. 临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3. 组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4. 要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
案例102007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
原因分析1. 当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2. 违反操作规程。
吸取教训及整改措施1. 加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2. 定期组织学习考核护理核心制度。
3. 在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂'为了病人用药安全，请认真四查七对'警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
案例112007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
原因分析1. 护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2. 主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3. 基础护理工作不够扎实。
吸取教训及整改措施1. 护士长、责任组长加强监督检查力度。
2. 加强学习，提高护士主动服务意识。
3. 责任护士加强巡视及加强基础护理。
4. 组织护士学习相关护理制度。
5. 全院通报，吸取教训，引以为戒。
案例122008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10 床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
