中国脑血管病临床管理指南（节选版）—卒中组织化管理（完整版）
卒中组织化管理涵盖了卒中的院前急救系统、卒中中心的院内急诊快速诊治、卒中单元和卒中门诊的组织化管理、各级卒中中心之间的区域协同网络建设，及涉及前述各个环节的卒中医疗质量评估与持续改进。
1 院前急救系统的组织化管理
1.1 院前迅速识别卒中
推荐意见：
·急救人员采用中风120、CPSS、LAPSS或FAST等标准化工具进行卒中院前筛查，使卒中患者得到快速识别（I类推荐，B级证据）。
·急救人员采用RACE、LAMS、FAST-ED或PASS进行卒中院前筛查大血管闭塞（II类推荐，B级证据）。
1.2 急救医疗服务人员的派遣和现场诊疗
推荐意见：
·EMS调度员应利用卒中院前识别和筛查工具快速识别疑似卒中患者，并优先派遣救护车和EMS人员（I类推荐，B级证据）。
·EMS人员在现场应对疑似卒中患者尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括确定发病时间，处理呼吸和循环问题，进行心电图检查及生命体征监测，建立静脉通道，避免因院前干预而延误转运（I类推荐，B级证据）。
1.3 快速转运至有卒中救治能力的医院
推荐意见：
·卒中急救为了达到快速高效的转运目的，EMS人员在遵循就近原则的前提下，应结合患者病情和转送医院对卒中救治能力等因素制订合理的转运方案（I类推荐，A级证据）。
·发病在时间窗内可能需要静脉溶栓的疑似AIS患者，EMS人员应将患者在最短时间内转运至最近的有资质的PSC/CSC（I类推荐，A级证据）。
·疑似大血管闭塞所致AIS患者，在时间窗内（最长发病24h内）可能需要急诊溶栓和（或）血管内治疗患者应及时转运到能开展血管内治疗的CSC（I类推荐，A级证据）。
·直接转运模式（hub）、分级转运模式（drip-and-ship）和移动诊疗模式（trip-and-treat）各有利弊。EMS人员对疑似大血管闭塞所致AIS 患者选择何种转运模式时应综合患者病情、发病时间、当地PSC/CSC分布、交通状况、转运距离、患者意愿等因素制订合理的转运方案（I类推
荐，B级证据）。
1.4 院前预通知
推荐意见：
·院前急救人员应在疑似卒中患者到达接诊医院前预先通知，提前传递患者简要信息，使接诊医院提前启动卒中绿色通道。院前急救人员与接诊医院医护人员应做好患者交接工作（I类推荐，B级证据）。
1.5 院前卒中公众健康教育
推荐意见：
·加强公众院前卒中健康教育，重点掌握卒中早期症状的识别，知晓卒中治疗的时间紧迫性并及时拨打120急救电话（I类推荐，B级证据）。
2 卒中中心的组织化管理
2.1 卒中急诊组织化管理
2.1.1 卒中急诊组织化管理的内容
2.1.1.1 快速搜集临床资料
推荐意见：
·急诊团队应快速识别AIS患者，有溶栓或血管内治疗可能时，立即启动溶栓流程（I类推荐，A级证据）。
·急诊团队需为院前预通知的患者提前启动卒中诊治流程；急诊护士对到院就诊患者分诊后通知急诊医师接诊并启动诊治流程（I类推荐，B级证据）。
·启动溶栓或血管内治疗流程后，急诊护士需快速送检患者的实验室样本，包括血常规、血生化和凝血谱等，该过程不得超过患者到达急诊后的30min（I类推荐，B级证据）。
·尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和相关实验室检查。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I类推荐，C级证据）。
·突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（I类推荐，B级证据）。
·CVST的病因和危险因素复杂多样，建议积极查找可能导致血液高凝状态和血液淤滞的原因（I类推荐，C级证据）。
2.1.1.2 卒中症状的初步评估和分类
推荐意见：
·急诊医师/溶栓小组需对患者询问病史，核实发病时间，进行体格检查，依据NIHSS对患者症状评分。推荐在送往影像科的途中进行上述步骤（I类推荐，B级证据）。
·对疑似卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断，AIS患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I类推荐，A级证据）。
·突发剧烈头痛和脑膜刺激征阳性高度提示SAH可能，患者应该尽快分诊至神经外科（I类推荐，A级证据）。
·对于临床上不明原因的头痛、视盘水肿和颅内压增高，应考虑CVST 的可能（II类推荐，C级证据）。
·患者一旦确诊为脑出血，应立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（II类推荐，B级证据）。
2.1.1.3 快速影像扫描
推荐意见：
·拟行溶栓或血管内治疗时，须在患者到院25min内开始头颅CT/MRI 扫描，并在患者到院45min内完成对影像扫描的后处理及解读（I类推荐，B级证据）。
·应避免在卒中诊治流程中选择易造成时间延误的影像检查。根据已有
证据，基于CT的成像是主要选择。患者应首先接受头颅CT平扫排除出血，和（或）选择CTA评估血管是否闭塞，或使用CTP评估脑部核心梗死区和缺血半暗带区。需注意的是，对于CTA和CTP检查，操作人员和分析人员需经过充分的培训，拥有足够的经验（I类推荐，A级证据）。
·常规序列的MRI检查将使卒中诊治流程的DNT延长，暂不做推荐，若考虑后循环缺血性卒中，可考虑选择MRI检查（IIb类推荐，B级证据）。
·对疑似卒中患者应尽快行CT或MRI检查（I类推荐，A级证据）。
·对疑似SAH患者应首选CT检查，SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（I类推荐，B级证据）。
·对疑似CVST患者，CT/CTV和MRI/MRV可作为首选的检查方法（II 类推荐，C级证据）。CVST可进一步行DSA检查明确诊断（II类推荐，C级证据）。
2.1.2 急诊多学科团队的协作
2.1.2.1 急诊卒中多学科协作团队的建立
推荐意见：
·卒中中心应由神经病学专科医师为患者提供医疗服务，改善卒中患者的临床结局，医务人员应接受继续教育（I类推荐，B级证据）。
·应在卒中中心建立急性卒中小组，缩短治疗时间，改善临床结局（I
类推荐，A级证据）。
·需建立跨学科的团队协作。团队应经常会面，分析院内流程各步骤、护理质量、患者结果，提出改进意见并实施（IIa类推荐，B级证据）。
·推荐使用专用电话激活整个卒中团队。急诊护士预检后迅速呼叫急诊专科医师开启绿色通道，急诊专科医师呼叫溶栓小组启动溶栓流程，随后由溶栓小组成员呼叫整个溶栓团队（包括影像科、溶栓护士组等）参与患者救治（IIa类推荐，B级证据）。
·取栓团队应采取并联模式，内容包括：①患者到达急诊室；②急诊团队/溶栓小组进行临床评估，同时预通知取栓小组；③急诊团队/溶栓小组为患者进行影像评估，同时进行取栓决策、启动取栓小组和麻醉小组；④急诊团队/溶栓小组将患者送至导管室，同时取栓小组与麻醉小组进行术前准备；⑤进行穿刺（IIa类推荐，B级证据）。
·其他类型的卒中患者管理（脑出血、SAH、CVST）应该由神经内科、神经外科、神经介入科及麻醉科等多团队合作进行（IIa类推荐，B级证据）。
2.1.2.2 团队协作流程的改善
推荐意见：
·为改善团队协作流程，可准确测量和跟踪患者到达急诊至溶栓时间、到达急诊至穿刺时间、穿刺至再通时间等，记录满足溶栓和（或）取栓适应证的患者治疗率及相关信息，使团队能对确定需要改进的部分采取适当的改进措施（IIa类推荐，B级证据）。
·对新加入的团队成员进行培训、模拟训练，以及向卒中团队成员发布最近流程图等操作利于维持和改善团队正常协作情况（IIa类推荐，A级证据）。
2.1.3 绿色通道的持续质量改进
推荐意见：
·应用TPS改善绿色通道质量，成立TPS改善团队，分析当前静脉溶栓流程中延误的各个环节，根据其重要程度、难易程度，列出见效快、短期内可以改善的问题清单，并据此制订具体解决方案（IIa类推荐，B级证据）。
·应用PDCA（plan，do，check，action）循环法，执行“计划（制定流程消耗时间计划与问题）-执行（执行改进方案）-检查（检查评估遗留问题）-处理（继续落实和执行）”的4步循环持续改进绿色通道质量（IIa 类推荐，B级证据）。
·应用基于6-SIGMA管理法的方案改进绿色通道质量，执行“定义（设定流程改进目标）-测量（分解流程，测量当前流程各环节所需时间）-分析（运用多种统计策略分析不达标原因）-改进（基于问题调整改进流程）-控制（持续监测流程，确保绿色通道质量持续改进）”的5步循环（IIa类推荐，B级证据）。
·应用品管圈，建立卒中团队内部品管圈，推进圈体合作与圈内讨论，解决绿色通道质量问题（IIa类推荐，B级证据）。
2.2 卒中单元的组织化管理
2.2.1 卒中单元的概念及其重要性
推荐意见：
·收治卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有AIS患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I类推荐，A级证据）。
·急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元（I类推荐，B级证据）。
·建议使用标准化的卒中单元改善患者的治疗（I类推荐，B级证据）。
·推荐与康复相结合的综合性专业卒中治疗（卒中单元）的运用（I类推荐，A级证据）。
2.2.2 卒中单元的建设内容
2.2.2.1 卒中单元的组建
推荐意见：
·卒中单元的医疗小组应该包括医师、康复治疗师、护理人员、语言训练师、心理治疗师和重症监护医师等，各人员有机结合以保证卒中单元顺利运转（I类推荐，B级证据）。
·推荐对卒中单元中言语障碍的患者进行强化言语功能训练（I类推荐，A级证据）。
·临床操作规程与标准应该结合本单位具体情况制定，遵循指南进行制定（I类推荐，C级证据）。
·卒中单元的医疗活动应遵循标准工作时间表，有固定的工作方式（I 类推荐，C级证据）。
2.2.2.2 卒中单元的工作方式
推荐意见：
·卒中单元可采用卒中小组会、多专业小组查房、健康教育和构建合理的病房结构等多种方式进行工作，以全面提高的医疗护理效果（I类推荐，C级证据）。
·应根据医院情况建立适合本医院的卒中单元（I类推荐，C级证据）。
2.2.2.3移动卒中单元推荐意见：
·移动卒中单元可缩短卒中患者从发病到治疗时间，改善预后。有条件的医疗机构配备移动卒中单元可能是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
2.2.3 卒中单元的组织化管理方式
推荐意见：
·卒中单元应采用多学科合作方式进行运转，将医疗、护理和康复有机结合，以提高治疗效果（I类推荐，C级证据）。
·卒中单元中的人员需进行专业化培训（I类推荐，B级证据）。
2.3 卒中门诊的组织化管理
2.3.1 卒中门诊的管理
2.3.1.1 卒中门诊多学科协作团队的组成
推荐意见：
·由医师、护士、康复治疗师、卒中联络员等组成的多学科协作团队共同参与卒中后患者的管理是被推荐的（IIa类推荐，A级证据）。
2.3.1.2 卒中门诊团队的管理范围
推荐意见：
·建立卒中专病门诊，对卒中后患者进行卒中二级预防药物的使用指导和管理是有效的（I类推荐，A级证据）。
·推荐临床医师多关注患者对卒中二级预防药物的治疗依从性，向患者普及卒中二级预防药物的用药原因、不良反应及注意事项等（I类推荐，A 级证据）。
·院内启动且延续至患者出院后的包含用药教育在内的二级预防干预措施是有效的（I类推荐，A级证据）。
·在卒中门诊中识别卒中后抑郁及卒中后认知障碍是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
·在门诊中采用FSRP对高血压患者进行卒中风险评估，并对中高危患者进行包括建立档案并行书面管理教育、指导患者管理血压及其他危险因素、跟踪反馈在内的强化干预很有可能被推荐（IIa类推荐，B级证据）。
·在门诊中，采用AFI、CHADS2（经典版、修订版、改进版）、NICE、ACC/AHA/ESC2006和ACCP中多个量表对服用华法林的心房颤动患者进行卒中风险评估，筛查出中高危患者是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
·在门诊中以护士为中心，对筛查出的高危人群建立个人档案、定期电话随访、定期约诊、定期对患者和家属进行卒中宣教可能被考虑（IIb类推荐，C级证据）。
·对于卒中后有肢体功能障碍的患者，在卒中专病门诊中进行康复训练，并对出院后在家中的康复训练进行指导是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
·采用卒中后量表对卒中后患者进行认知、情绪和生活能力评估是合理
的（IIa类推荐，B级证据）。
2.3.1.3 卒中患者的健康教育
推荐意见：
·推荐加强对卒中患者的教育，卒中教育应包含下列内容：危险因素、卒中征兆的识别、EMS的启动、医师随访、出院用药指导（I类推荐，B 级证据）。
·在卒中患者出院后为其提供个性化回访式教育可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·为卒中患者发放处于平均阅读水平的卒中知识宣传手册可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·组织由医师、护士和（或）理疗师、康复治疗师、社区保健工作者组成的多学科协作团队进行多学科综合支持教育是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
2.3.1.4 卒中的志愿者工作
推荐意见：
·由志愿者向社区卒中人群进行卒中教育可能是合理的（IIb类推荐，B 级证据）。
·住院期间及出院后对卒中患者提供同辈支持可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
2.3.2 卒中门诊的医疗质量评价和改进
推荐意见：
·应进一步完善卒中门诊的规范化建立，在卒中门诊中做好高危人群筛查、卒中的一级和二级预防，并做好患者随访数据的登记和传报工作（I 类推荐，C级证据）。
3 卒中中心的区域协同网络建设
3.1 卒中中心的建设模式
推荐意见：
·应积极推进建立各级卒中中心，所有类型的急性卒中患者都应进入卒中中心进行诊治（I类推荐，A级证据）。
·对于大面积缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊检查和治疗而PSC无法完成的卒中及需要多学科救治的卒中，推荐直接进入或转入CSC接受救治（I类推荐，A级证据）。
·强烈推荐进行第三方卒中中心认证（I类推荐，B级证据）。
3.2 卒中的区域急救网络化建设
推荐意见：
·区域内不同救治能力的卒中中心应建立职责清晰、资源共享、合作共赢的区域性急救网络化体系（II类推荐，B级证据）。
·建议对EMS人员实施卒中教育项目（I类推荐，B级证据）。
·建议EMS人员使用卒中评估系统，在现场开始对卒中进行初步处理，并在院前通知接收医院疑似卒中患者在途，以便医院在患者到达前动员相应资源（I类推荐，B级证据）。
·应当建立区域卒中中心网络，包含基层医疗机构，可以提供初步的急诊救治（包括静脉rt-PA溶栓）；能够进行血管内治疗和综合的围手术期管理，需要时可以将患者快速转运至CSC（I类推荐，A级证据）。
·应当将疑似卒中的患者迅速转运至最近的能够进行rt-PA溶栓的医疗机构。当所在医疗机构不能处理病情较为复杂危重的卒中患者时，建议采取网络会诊及转诊方式，缩短AIS救治时间（I类推荐，B级证据）。
3.3 卒中的远程医疗
3.3.1 远程医疗的重要性
推荐意见：
·智能手机、平板电脑等通信工具可辅助神经专科医师评估院前卒中严重程度，对卒中患者做出合理的临床决策（I类推荐，A级证据）。
·远程卒中可缩短AIS患者静脉溶栓时间并提高溶栓率（I类推荐，A 级证据）。
·远程卒中指导下的AIS患者rt-PA静脉溶栓可能与院内溶栓同等安全有效（IIb类推荐，B级证据）。
·远程卒中可为卒中患者康复治疗、二级预防等提供指导和支持（IIb 类推荐，C级证据）。
·远程卒中可优化卫生资源配置，降低医疗成本（IIb类推荐，C级证据）
·在政府主导及国家/省级卒中质控中心统筹规划下，构建区域性卒中远程医疗网可能是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
3.3.2 远程医疗的运作和管理
推荐意见：
·CSC应积极推动远程医疗，加强医疗资源整合，形成覆盖周边PSC 或基层医院的卒中医疗网络（IIb类推荐，B级证据）。
4 医疗质量评估与改进
4.1 卒中的医疗服务质量改进
推荐意见：
·建立以质量改进为目的的卒中登记系统，监测医疗质量，为质量改进提供可靠的数据。理想的卒中登记应该有适宜的管理结构和监督办法来保证登记工作的正常运转。同时，完善随访系统，以便后期验证质量改进是否与患者预后相关。为保证数据的真实性和标准化，应由质量改进专员定期核对和上传数据（I类推荐，B级证据）。
·设定持续质量改进的卒中临床路径和书面标准化操作流程。组织多学科协作团队组进行持续质量改进讨论。分析现状，发现问题，并提出可能的解决办法，付诸实践，检验方案的可行性。并据此更新标准操作流程，保证其有效性和可操作性（I类推荐，B级证据）。
·设立标准化的卒中医疗服务评估和衡量标准，即关键绩效指标。由监管部门加强环节质控，最大可能地落实现有的循证医学指南，监督各中心是否按照标准操作流程执行。设置标准质量管理规范，消除医疗质量的地区差异，实现医疗服务标准化（IIa类推荐，B级证据）。
4.2 PSC的医疗服务质量指标
4.2.1 PSC卒中诊疗的强制性质量指标需强化、并定期质控
4.2.1.1 急性期住院期间医疗服务质量指标
（1）神经功能缺损NIHSS评分的比例：NIHSS是目前国际上最常用量表，用于卒中患者神经功能缺损评分；
（2）急诊就诊25min内开始头颅CT检查及45min内获得临床实验室诊断信息的比例：反映医院卒中组织化医疗水平；
（3）静脉rt-PA药物溶栓：①发病4.5h内给予静脉rt-PA药物溶栓治疗的比例；②DNT<60min的静脉溶栓治疗患者所占比例；③出血转化类型和发生的例数，及36h内出现有临床症状的颅内出血的比例；
（4）入院48h内接受抗血小板药物治疗的缺血性卒中患者所占比例；
（5）入院48h内不能行走的患者采取预防深静脉血栓形成措施的比例；
（6）入院48h内采取吞咽功能评价措施的比例；
（7）入院1周内接受血管评估的比例；
（8）对卒中患者进行康复评价与实施的比例；
（9）转运至CSC的卒中患者所占比例。
4.2.1.2 出院时医疗服务质量指标
（1）非心源性缺血性卒中患者给予抗血小板药物治疗的比例；
（2）合并心房颤动给予抗凝治疗的比例；
（3）LDL-C>2.6mmol/L给予他汀类药物治疗的比例；
（4）合并高血压给予降压治疗的比例；
（5）合并糖尿病给予降糖治疗的比例；
（6）既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例；
（7）平均住院日及住院病死率；
（8）平均住院费用和平均住院药物费用；
（9）脑血管病危险因素及控制、卒中发作症状、用药依从性、康复治疗等内容的健康宣教。
4.2.2 PSC卒中诊疗的额外质量指标
至少具备其中3项质量指标：
（1）住院期间动脉粥样硬化性缺血性卒中患者使用他汀类药物治疗的比例；
（2）住院期间高血压病患者抗高血压治疗的比例；
（3）住院天数<14d的卒中患者所占比例；
（4）建议患者出院后3个月和6个月在卒中预防门诊进行随访，以评估卒中单元的诊疗效果，并确保患者接受规范的二级预防；
（5）对院内人员进行卒中警示和院前培训的课程，目的是快速识别卒中症状并立刻急诊收住入卒中中心。
4.3 CSC的医疗服务质量指标
4.3.1 CSC卒中诊疗的强制性质量指标
在PSC所有强制性和额外质量指标的基础上，增加：
4.3.1.1 临床路径管理
（1）根据目前临床指南编写的中心静脉溶栓干预预案；
（2）建立急诊相关临床标准流程；
（3）基于目前指南的血管内治疗标准临床路径及启动流程；
（4）多学科卒中血管内治疗术前、术后管理的标准流程；
（5）多学科卒中外科干预术前、术后管理的标准流程；
（6）急诊同时应对2例或2例以上复杂脑血管病患者的标准流程。
4.3.1.2 接受血管内治疗的医疗服务质量指标
（1）发病6h内就诊的缺血性卒中患者从到院至开始行多模式CT或多模式MRI（只要行其中一种即可）的平均时间；
（2）缺血性卒中患者急性期采用血管内治疗的比例；
（3）缺血性卒中患者从到院至开始给予血管内治疗的平均时间；
（4）行血管内治疗的患者治疗后36h内出现有临床症状的颅内出血的比例。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
中国脑血管病防治指南全文目录： 第一章脑血管病的一级预防 1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2 脑血管病的危险因素及其干预管理 3 健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 1 脑卒中复发的危险因素 2 脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作（TIA） 2 脑梗死
3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤 第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理 1 颅内压增高 2 血压的调控 3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变
5 吞咽困难 6 上消化道出血 7 尿失禁与尿路感染 8 脑卒中后抑郁与焦虑状态 9 心脏损害 10 急性肾功能衰竭 11 水电解质紊乱 12 深部静脉血栓形成与肺栓塞 13 脑卒中继发癫痫 14 压疮 15 体温异常 第十章脑血管病的护理 1 急诊常规护理 2 昏迷的护理 3 瘫痪的护理
4 上消化道出血的护理 5 压疮的护理 第十一章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 第一章脑血管病的一级预防（概述） 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大
[编辑本段] 内容简介 脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村地区也日益突出。脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家及患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个重要的公共卫生问题。 本“指南”从加强预防的角度出发，强调脑血管病的一级预防和二级预防，并涵盖了卒中单元、急诊诊断处理、急性期内外科治疗、并发症防治和早期康复等内容。编写过程始终以循证医学研究结果为依据，并借鉴了国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容。本书适用于二、三级医院的神经科医师、内科医师、广大基层医务人员和预防保健工作者，同时对于脑血管病患者和关注自己健康的人们也具有指导意义。 [编辑本段] 目录 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 第三节健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 第一节脑卒中复发的危险因素 第二节脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 第一节短暂性脑缺血发作（TIA） 第二节脑梗死 第三节脑出血 第四节蛛网膜下腔出血 第五节颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤
第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病 第九章主要并发症的处理 第一节颅内压增高 第二节肺炎及肺水肿 第三节血糖改变 第四节吞咽困难 第五节上消化道出血 第六节尿失禁与尿路感染 第七节脑卒中后抑郁与焦虑状态 第八节心脏损害 第九节急性肾功能衰竭 第十节水、电解质紊乱 第十一节深部静脉血栓形成与肺栓塞 第十二节脑卒中继发癫痫 第十三节褥疮 第十四节体温异常 第十章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 [编辑本段] 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600～700万。目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 一、高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对
高血压合并脑卒中的血压管理（完整版） 我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1] 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(1):24－56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。 脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2] 中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,(第8期).629－643][2]。大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死 5~8倍。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。 1.脑循环的特点
脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3] 吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4] 陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800~1000ml/分钟，约为心输出量的20％，脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。 正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60~160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。但当动脉压进一步下降时，血管平滑肌舒张达最大值，脑血流量将出现明显下降，而引起脑功能障碍，若动脉压进一步升高，脑血流量可明显增加，进而引起脑水肿。脑血流自动调节受多种因素影响。 2.血压对脑血管疾病的影响 高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，血压升高会损伤血管内皮细胞，在引起内皮细胞增生的同时促进脂滴渗入血管壁，进而引起和加重动
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版） 自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。 1 诊断及病因筛查 1.1 院前处置与诊断 推荐意见：
·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。 1.2 严重程度评分 推荐意见： ·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。 1.3 脑出血的影像学评价 推荐意见： ·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。 ·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。 ·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。 1.4 脑出血病因筛查
脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。 2 急性期管理 应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理 推荐意见： ·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版） 高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。
中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% -80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，20 05年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常 用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的R CT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系 列病例分析或专家意见。
脑卒中病人的护理 概念 脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床表现 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 临床表现临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 常见的预兆： 1、肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻.唇麻。 2、暂时性吐字不清或讲话不灵。 3、于平时不同的头痛。 4、不明原因突然跌倒或晕倒。 5、短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。 6、全身明显乏力，肢体软弱无力。 7、恶心呕吐或血压波动。 8、整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。 9、一侧或某一侧肢体不自主地抽动。 10、双眼吐感一时看不清眼前出现的事物。 护理措施： 脑血管病患者中有20%左右的人有言语障碍，主要表现为失语、语言辨别障碍、失读和失写。不管哪种情况，都会严重影响患者的日常生活能力，因此对语言障碍的康复训练十分必要。无论是医护人员还是患者家属，都应该积极而耐心地有计划地帮助患者恢复说话能力。 １、对不会说话的患者，首先教他用喉部发“啊”音，也可以让他用嘴吹火柴诱导发音，因唇音最易恢复。能发音的患者，先随训练者念字和词汇，然后可以独立练习，由易而难，由短而长。还可以给患者一面镜子，让他看别人的口型，对着镜子随时矫正。当患者的读音基本独立时，让患者听常用词句的前半，让他说出后半。 2、对语言辨别、理解困难的患者，要做言语刺激训练，可在患者面前摆些图片，让患者按训练者的口令指图，一个图片一个图片的进行，当指误率仅为30%时，再增加图片数目和词汇。同时做命名练习，给患者看图片，让其说出名称还可以做听语字练习，训练者念字或词汇，让患者指出图片上的字或词汇。对于失读的患者，则让他读卡片上的字。对失写的患者，则要教他抄写、听写和自己书写。 3、有的患者病情复杂，如伴有视觉障碍者看不见东西，就让他接触实物，再叫出物名；对伴有一音障碍的患者，由于言语器官无力、肌张力异常或失调，就要进行呼吸训练，使患者说话时能保持一定的呼气压时间（男15 s，女10 s）；还要进行发音训练，使呼气与声带运动和振动能够协调，以便自然发音；调音器官的运动训练也是必要的，以使下腭舌、唇的运动功能恢复。 4、在教患者说话的过程中，对患者要热情、细心、耐心，要不断鼓励患者，帮助患者
【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识 2016-05-19 中华神经科杂志首都医科大学宣武医院神经内科 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗，经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论，达成此共识。 脑小血管病定义 脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。 脑小血管病病因 按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；②散发性或遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病；④炎性或免疫介导性小血管病；⑤静脉胶原化疾病；⑥其他脑小血管病[2]。 值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病[3,4]。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病，其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。 流行病学资料 在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家[5]。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60～70岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变；
健康讲座-脑卒中血压的管理 卒中三级预防策略中均重视高血压的管理 （高血压病史(≥140/90mmHglmmHg=0.133kPa) 是卒中的危险因素之一） 一级预防人群特别是具有卒中危险因素人群预防危险因素的产生，减少发 病 二级预防发生过1次或多次卒中的患者预防或降低再发危险 三级预防卒中后患者加强康复护理防止病情加重 脑卒中一级预防中的血压管理 对卒中高危人群，应当长期监测并规范管理血压； 生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入 富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等） 是血压管理的重要手段； 单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月； 对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗； 卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提 下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。
脑卒中急性期血压管理 卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性； 对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压＜160mmHg，同时严密观察血压水平的变化； 对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压＜160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压； 对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如 乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下； 若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。 最新指南和研究对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义 卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良 事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之 前的血压控制 急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则 脑卒中二级预防中的血压管理
1.什么是健康管理？ 答：健康管理是健康管理师在循证医学的基础上，使用医学基础、医学临床、营养保健、中医养生、心理保健、康复医学、运动医学、流行病学、环境医学、行为科学、社会学以及安全用药等多方面知识，综合运用多种现代管理方法与手段，针对个体或群体的健康状况和健康危险因素，开展健康教育与健康维护，以达到减少或延缓疾病的发生，提高生活质量，延长健康寿命，同时降低医疗费用和整个社会的医疗成本的目的。 2.为什么要对脑卒中人群做健康管理？ 答：脑卒中不仅严重危害人民健康，同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。健康管理运用其完善、周密的服务程序，可以结合预防医学与临床医学的综合理念，帮助人们干预和纠正不良生活方式，指导人们综合利用有限的卫生资源，有效控制脑卒中的危险因素，降低脑卒中的发生率；并预防和控制各种并发症的发生，提高病人的生活质量。 3.脑卒中人群健康管理的核心内容是什么？ 答：健康管理有四个核心内容。（1）健康监测：通过系统地、连续地收集与健康状况和影响健康状况的各种因素资料，经过归纳、整理、分析，产生与健康有关的信息，了解其存在的潜在健康问题。（2）健康风险因素评估和分析：根据健康监测所收集产生的健康信息，对个体或群体的健康状况及未来患病或死亡的危险性，用各种健康风险评估工具进行定性或定量评估，系统分析其所处健康状态及在未来患慢性病的危险程度、发展趋势及相关的危险因素，为干预管理和干预效果评价提供依据。（3）制定个体化的健康管理计划进行健康指导：帮助被管理者认识到自身存在的健康风险，指出消除或减轻影响健康的危险因素的行动方向。（4）健康危险因素干预：应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体或群体的健康危险因素进行控制和处理。 4.脑卒中健康教育为什么重要？ 答：健康受生物学、环境、卫生服务、行为与生活方式等多种因素的影响。其中行为和生活方式因素的影响最大，占所有健康影响因素的60%。脑卒中作为一种慢性生活方式疾病，不良生活习惯的改变对脑卒中患者有非常重要的意义，脑卒中患者如不改变原有生活方式，不采取健康生活方式，则原有疾病很难取得较好的治疗效果。而健康教育作为一项投入
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版) 中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。 1 卒中危险因素控制 1.1 不可干预危险因素 推荐意见： ·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。 ·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。 ·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。 ·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并
颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。 1.2 可干预的危险因素 1.2.1 证据充分的可干预危险因素 1.2.1.1 高血压 推荐意见： ·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。 ·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压 80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。 ·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。 ·65岁以上老年人首先推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能耐受可降低至140/90mmHg以下（I类推荐，A级证据）。 ·选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I类推荐，A级证据）。 ·推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（I 类推荐，A级证据）。推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣
《中国脑血管病防治指南》简介 吉林大学第一医院神经科(长春市，13００21) 饶明俐 一、编写背景及原则 1、中华医学会神经病学分会脑血管病学组成立(２00２.7．７)。 2、卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组,组织多学科专家编写《中国脑血 管病防治指南》(２０02年第四季度开始)。 3、编写原则:以循证医学结果为依据,借鉴国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容； 以认真、科学、求实的态度，遵循科学性、实用性和可行性,并尽可能与国际接轨的原则,结合我国实际,在广泛征求相关学科专家意见的基础上,经多次讨论、反复修改而成。 二、内容 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位,农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，９０年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约2００万人；每年死于脑血管病约150万人;存活的患患者数(包括已痊愈者)6０0—70０万。 目前，全国每年因本病支出接近2０0亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 一、高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示:在控制了其他危险因素后，收缩压每升高１0mｍHg,脑卒中发病的相对危险增加4９%,舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加 4６％。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访４年后，降压治疗组比安慰剂对照组 脑卒中的死亡率降低58%。 建议：(1)进一步加强宣传教育力度,努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压;建议≥ 3５岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压(至少每2—3个月测量1次),以调整服药剂量。 （2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；(３)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区,定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。(4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗,3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。 二、心脏病 有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高２倍以上。非辦膜病性房颤的患者每年发生脑 卒中的危险性为3%一5％＜,大约占血栓栓塞性卒中的50％。 建议：(１）成年人(≥４0岁）应定期体检,早期发现心脏病；（２)确诊为心脏病的患者,应积极找专科医 师治疗;（3)对非辦膜病性房颤患者。在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗。但必须监测国际标准化比 (INＲ)．范围控制在２．0一3.0;对年龄>75岁者.ＩNR应在1.6—２．5之间为宜;或口服阿司匹林5０一 300mg/d.或其他抗血小板聚集药物。(4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50—150mｇ／d,或其他抗血小板聚集药物。 三、糖尿病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。
2015中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组 在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。近年来，随着血管内介入技术的不断发展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血管病的防治。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2011年发布了首版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》，对规范我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。 4年间血管内诊疗技术出现了一些新理论、新技术及新研究证据，为适应学科发展，中华医学会神经病学分会脑血管病学组和神经血管介入协作组对2011版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水平。本指南在制定过程中，参考了国际相关指南的部分内容，回顾了最新的循证医学证据。鉴于《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》已于前期发表，因此在本版指南中，相应内容不再重复。
脑血管造影术 近年来，随着血管多普勒超声、CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至部分先进的无创成像技术已经能够对2级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。数字减影血管造影(DSA)有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗(如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等)。这时，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。 DSA的适应证和禁忌证 由于DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证，原则上，脑血管病患者首先应进行颈部血管B超、经颅多普勒超声(TCD)、MRA、CTA等无创检查。如果这些检查存在禁忌或有相互冲突的结果，不能明确疾病原因和性质时，可考虑DSA检查。另外，在一些紧急情况下，如怀疑有急性脑梗死或蛛网膜下腔出血，也可考虑急诊行全脑DSA，以便及时明确病因并开展救治。 考虑到并发症，有些患者可能不适合行DSA，对这些患者应尽量采用其他方法进行检查。需要明确的是，DSA的适应证
中国脑血管病防治指南—2005 第一章脑血管病的一级预防 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为 185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。 脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数
中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版）高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显着性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。 (3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规;在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害(II级推荐，B级证据)。
急性脑卒中的诊疗、管理流程 一、急性脑卒中诊疗流程： 二、急性脑卒中的管理流程 1）急性缺血性脑卒中的管理流程 ①静脉溶栓患者的管理：溶栓后第1小时每隔15分钟进行一次NIHSS评分；第2-4小时每隔30分钟进行一次NIHSS评分；4-12小时每2小时进行一次NIHSS评分；12小时后每隔4小时进行一次NIHSS评分；24小时候每天一次NIHSS评分。溶栓后当天4-6小时后复查头部CT，如无出血，可于溶栓后12小时候给予低分子肝素4100u 皮下注射或口服抗血小板聚集药物；溶栓24小时候复查头部CT，无出血，给予抗血小板聚集治疗。 ②动脉溶栓患者的管理：溶栓后立即复查头部CT。回病房后第1小时每30分钟观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。第2-4小时每1小时观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定；每4-12小时观察肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。溶栓后每天进行一次NIHSS评分。动脉溶栓后第2天复查头部CT，无出血给予抗血小板聚集治疗。 ③未行溶栓或不能行溶栓治疗患者的管理：给予双抗+强化抗动脉硬化治疗。发病24小时内观察肌力、言语功能、瞳孔变化，每2小时一次，要求上长期医嘱。 ④动-静脉溶栓的桥接治疗管理：急诊病人后第1时间完成血常规、凝血功能抽血检查。溶栓小组成员立即跟随患者前往CT行CT检查，无出血，随行的溶栓护士给予r-TPA 治疗。给予溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。若为大血管病变，
立即转入导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。 ⑤急性缺血性脑卒中的血压管理：静脉溶栓患者，血压超过180/110mmhg，需适度降压（140-170/90-100mmhg），控制在上述水平以下；动脉溶栓患者：血管完全再通者，血压控制水平不宜过高（110-130/70-80mmhg）；血管无再通者，血压可适当升高（140-160/80-90mmhg）；原则上急性脑梗死患者一周之内不建议使用降压药物，除非血压过高（180/1100mmhg）以上，可选用缓和降压药物适度降压。 2)急性脑出血的管理流程 ⑴脑实质出血患者的管理：①基底节区出血血>30ml ，可考虑微创钻颅（一般选择在脑出血6-24小时时间内）；出血量30ml以， 之后病情稳定患者可3-5天复查一次头部CT。 （2）脑实质出血的血压管理：血压控制在140-160/70-90mmhg之间。 （3）蛛网膜下腔出血的管理：急诊入院的蛛网膜下腔出血患者，密切关注患者生命体征、瞳孔大小、脑膜刺激征等。生命体征稳定者，除内科长规处理外24小时内完善核磁平扫/MRA或CT检查，条件允许完善DSA造影检查。血压控制在120-130/70-80mmhg之间。
2019中国脑血管病临床管理指南解读（完整版） 中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。本文就指南主要内容，尤其是抗血小板聚集治疗进行了解读。 1、2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布 为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。该指南的发布将成为脑血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开展工作。 CSA & TISC 2019邀请多位神经领域知名专家对2019中国脑血管病临床管理指南分章节进行发布和解读。指南共分八章，详见表1。6月28日下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛主要对缺血性脑血管
病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。 表1 指南章节分布 2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读 抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。抗血小板章节推荐意见详见表2。
表2 抗血小板聚集治疗推荐意见汇总