小学生健康档案表

学生健康档案表
填表日期：班主任：
学生基本资料
姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号出生日期身份证号
通讯地址家庭电话父亲手机
母亲手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷□奶奶手机
□外公□外婆手机
家庭情况1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天平均睡眠时间：小时。

最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A型□B型□AB型□O型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈手术史手术名称：年月日
□仍治疗中
□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。

家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。

新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。

2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。

导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。

4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。

其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。

小学生心里健康档案表如何填写
小学生心理健康档案表通常包括学生的基本信息、家庭背景、学习情况、心理状况等方面的内容。

以下是一个示例，供参考：
1.学生基本信息：包括姓名、性别、出生年月、所在班级、班主任姓名等。

2.家庭背景：包括家庭成员数量、父母的职业、家庭经济状况、父母的教育程度等。

3.学习情况：包括学习成绩、学习态度、学习方法、学习困难等。

4.心理状况：包括情绪状态、性格特点、人际关系、行为习惯等。

在填写心理健康档案表时，需要注意以下几点：
1.客观真实：填写时要客观真实地反映学生的情况，避免主观臆断或夸大其词。

2.关注细节：要关注学生的细节表现，如情绪变化、行为举止等，以便更好地了解学生的心理状况。

3.定期评估：要定期对学生的心理状况进行评估，及时发现问题并采取措施。

4.保护隐私：要保护学生的隐私，避免将个人信息泄露给无关人员。

总之，小学生心理健康档案表的填写需要客观真实、关注细节、定期评估并保护隐私。

通过填写心理健康档案表，可以更好地了解小学生的心理状况，及时发现并解决问题，促进他们的健康成长。

小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃鑫性别女民族汉出生年月2004.09.06班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位何召洪34 父女本村务农仇传红39 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情姓名刘钦玉性别女民族汉出生年月2004.10.22专业.整理况班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘全胜47 父女本村务农陈祥梅43 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃玖性别女民族汉出生年月2004.09.14班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家姓名年龄与本人关系工作或学习单位专业.整理庭成员情况何召余38 父女本村务农马志花37 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓莹性别女民族汉出生年月2004.10.07班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情姓名年龄与本人关系工作或学习单位张桂平42 父女本村务农单修娟43 母女本村务农专业.整理况心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中诚性别男民族汉出生年月2004.10.04班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安委37 父子本村务农代洪彩34 母子本村务农心1、人格完整√6、自我评价正确√综1、健康状态√专业.整理理健康状况2、智力正常√7、人际关系和谐√合评价2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王涛性别男民族汉出生年月2004.10.05班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振山46 父子本村务农刘守娟41 母子本村务农心理健康状1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学√3、心理障碍专业.整理况4、意志健全√生的特征5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名翁志祥性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位翁立军41 父子本村务农刘树芹44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病专业.整理心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘治俊性别男民族汉出生年月2004.10.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘树礼40 父子本村务农单清芳44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名魏代兴性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位魏延松44 父子本村务农苑光霞47 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘钦成性别男民族汉出生年月2005.02.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘治军37 父子本村务农张相美36 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中浩性别男民族汉出生年月2005.01.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安兴36 父子本村务农38 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘传荣性别男民族汉出生年月2005.02.16班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘军46 父子本村务农王德兰45 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈维勇性别男民族汉出生年月2004.12.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科专业.整理家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈长江40 父子本村务农商兆欣44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王浩性别男民族汉出生年月2002.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振根52 父子本村务农专业.整理员情况徐守梅48 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王继凯性别男民族汉出生年月2004.02.11班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王海全36 父子本村务农唐顺红39 母子本村务农专业.整理心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名杨晓庚性别男民族汉出生年月2004.08.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位杨瑞修53 父女本村务农安丰珍55 母女本村务农心理健1、人格完整√6、自我评价正确√综合评1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态专业.整理康状况3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√价3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张志浩性别男民族汉出生年月2004.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中乾40 父子本村务农徐宝芬44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√专业.整理5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名于学富性别男民族汉出生年月2002.06.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位于淑亮54 父子本村务农王美青51 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓鹤性别男民族汉出生年月2004.08.12班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中相40 父子本村务农刘守香44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈祥帝性别男民族汉出生年月2004.11.02班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈维松51 父女本村务农刘梅54 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名张祉扬性别男民族汉出生年月2004.09.26班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中书41 父子毛继梅40 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘笑性别女民族汉出生年月2004.班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘传远40 父女本村务农葛传秀44 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理。

50米跑（秒）1安瑞宁男12020100013"399102白赵嘉凯男12822140013"087163张正洋男12524150011"86054李凯瑞男14246130012"63295李乙南男130********"655116李易晓男130********"256117李寅南男130********"0348.88马宁泽男1282096011"617119孟令哲男133********"6177.710任晓飞男131********"0177.511申博宇男12824100012"218612史铮阳男12930100012"0331013于帅涛男12527120012"2961614张希程男11724100013"388115安子彤男133********"065916郭佩瑶女12319150013"3871117侯羽西女130********"01091118贾子涵女132********"6998.819姜雨彤女14030130013"8871120李梦涵女12724100012"2607.721李鑫然女1322796012"2327.522刘思齐女12321110013"355623孟丽君女12320120013"056724孟栎锃女12725100013"3341325申浩冉女13226100013"01713左眼视力跳绳（次／分钟）坐位体前屈右眼视力小学生体质健康档案表　学校：　年级：体育教师签字： 年 月 日序号姓名性别身高体重肺活量50米跑（秒）左眼视力跳绳（次／分钟）坐位体前屈右眼视力小学生体质健康档案表　学校：　年级：体育教师签字： 年 月 日序号姓名性别身高体重肺活量26申鑫雨女130********"6991327申智棋女12726100013"8871328孙晔晨女138********"2601529王佳雪女130********"2321630王昕悦女136********"8551331王鑫宇女134********"8561332邢好女130********"017333张鑫童女12725130013"8171234赵文杰女130********"699835王甜甜女130********"887836王嘉成男12725100011"8601037安咏琪女12623100012"8321638姜宇豪男137********"855839闫江雨男136********"056940张鑫潞男130********"8341341王子琦女13025110014"0559。

泗阳县中小学生心理健康档案
学校: ___________________
____ 年级_____ 班
姓名: ___________
时间：_____ 年____ 月___ 日
学生心理档案1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
__________ 学年度第_____ 学期学生心理健康检测(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日。