学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学
注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注:1、学生要客观、如实填写个人资料。

2、学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。

非专职心理辅导老师不得查瞧本资料。

3、“关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。

2、健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3、困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制与伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时她们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其她…。

学生心理档案内容模板一、学生基本信息。

1. 学生姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 年级：5. 班级：6. 家庭住址：7. 联系电话：8. 家庭成员及关系：9. 其他重要联系人及联系方式：二、学生发展历程。

1. 学生成长环境及家庭情况简述：2. 学生学习情况及成绩表现：3. 学生社交情况及人际关系：4. 学生性格特点及个性特征：5. 学生生活习惯及日常行为表现：三、学生心理健康状况。

1. 学生心理健康问题描述：2. 学生心理健康问题原因分析：3. 学生心理健康问题影响及表现：4. 学校及家庭对学生心理健康问题的关注程度：5. 学生心理健康问题解决方案及帮助措施：四、学生个性特点及发展需求。

1. 学生个性特点描述：2. 学生发展需求分析：3. 学生发展需求对学习、生活及成长的影响：4. 学校及家庭对学生发展需求的关注程度：5. 学生发展需求的解决方案及帮助措施：五、学生心理健康及个性特点的发展建议。

1. 学生心理健康及个性特点的发展优势：2. 学生心理健康及个性特点的发展不足：3. 学生心理健康及个性特点的发展建议：4. 学生心理健康及个性特点的发展目标：5. 学生心理健康及个性特点的发展措施及实施计划：六、学生心理档案评估。

1. 学生心理档案评估人：2. 评估日期：3. 评估结论：4. 评估人签字：5. 学生家长签字：以上是学生心理档案内容模板，希望能够对学校对学生的心理健康及个性特点的关注和帮助提供参考，促进学生全面健康成长。

学生心理健康档案（修定版）
学校名称
_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______ 班级
_____________________________________________
班主任姓名
___________________________________________
入学时间
_____________________________________________
联系方式
_____________________________________________
建档日期
____________________________________________
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌所在班级特长或兴趣爱好
身高cm体重kg血型视力
□很□良□普□较一般健康状况：□很
□是否有生理缺陷：□身体是否开始发育：□□
□小儿麻□过敏□肺结□哮曾患特殊疾□□脑□癫□心脏
其:
□家族是否有遗传疾病史：□
目前家庭成员：□□□祖父□外祖父其:
目前居住：□家□祖父母□外祖父母□其它亲友□住
居住环:□城□农□居民□商业□独用房□共用房□宽□拥
□安□嘈其它每天睡眠时间小主要休闲活:课外学特长或补):
工作单位及职务父亲母亲
文化程度父亲母亲
家庭月收入100元以100300300500500元
联系电话：家庭地址：
接受心理辅导记录
时间地点辅导教师辅导形式
辅导过程
问题分析及教育建议。

清河县王官庄中学年级班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

.学生心理健康档案表基本情况个人身体状况家庭状况学习生活状况姓名性别出生年月班级民族政治面貌籍贯现寄住地址近期免冠性格爱好特长小 2 寸照片Emall （或 QQ号）是否独生子女血型健康状况生理缺陷既往病史身体发育身高：CM ，身高偏低∕正常体重：KG ，体重偏瘦∕正常∕偏胖家庭人口宗教信仰家庭住址父亲年龄职业文化程度母亲年龄职业文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）万元家庭类型核心/单亲/离异/留守居住环境较好/一般/差家庭气氛较好/一般/差选项下打√很好较好一般较差很差学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际与父母家人关系与老师关系状况与同学关系成长经历失败经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估一般关注/重点关注/跟踪关注备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

.《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名如填写性别男∕女出生年月2002 年 7 月基本班级701 民族政治面貌∕ 群众籍贯河北省清河现寄住地址清河王官庄小屯村近期免冠情况性格内向∕外向爱好特长如填写小 2 寸照片Emall （或 QQ号）必填是否独生子女是∕否个人血型-- 1 健康状况-- 2 生理缺陷如填写身体既往病史如填写状况身体发育状况如填写家庭人口如填写宗教信仰佛∕伊斯兰∕基督教家庭住址清河王官庄洼村父亲如填写年龄＃＃职业商∕打工文化程度初中∕高中家庭母亲如填写年龄＃＃职业上班∕ 文化程度中∕大家庭其他成员情况说明、奶奶、兄弟姐妹共几人。

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

新天学校学生心理健康档案表
姓名性
别
民
族
出生年
月
学生情况
班
级政
治
面
貌
籍
贯
班主任
姓名年
龄
与本人
关系
工作或学习单位
家庭成
员情况
继父母（或）养父母情况
1、人格完整6、自我评
价正确
1、健康
状态
2、智力正常7、人际
关系和
谐
2、不良
状态
3、情绪健康3、心理障碍
4、意志健全8、心理
行为符
合
小学生
的年龄
特征
综
合
评
价
4、心理
疾病
心理健
康状况
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原
因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神
（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚
至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑
郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：
注：此表填写一定要如实。

清河县王官庄中学
年级班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:此表填写一定要如实。

心理健康：学生版档案1. 档案概览此档案旨在为学生提供心理健康方面的信息和支持。

通过填写此档案，学生可以更好地了解自己的心理健康状况，并寻求相应的帮助。

2. 心理健康自评请根据以下陈述，选择最符合您的选项：1. 我感到焦虑或紧张：- 从未- 偶尔- 经常- 总是2. 我感到抑郁或沮丧：- 从未- 偶尔- 经常- 总是3. 我感到压力过大：- 从未- 偶尔- 经常- 总是4. 我有睡眠问题：- 从未- 偶尔- 经常- 总是5. 我感到无法集中注意力：- 从未- 偶尔- 经常- 总是6. 我感到孤独或被排斥：- 从未- 偶尔- 经常- 总是7. 我有自我伤害的念头：- 从未- 偶尔- 经常- 总是请将您的答案记录在相应的括号内。

3. 心理健康知识请阅读以下关于心理健康的知识，并在空白处填写您的理解：1. 心理健康是指个体在情感、认知和行为方面的整体健康状况。

2. 常见的心理健康问题包括焦虑、抑郁、压力过大和孤独感等。

3. 心理健康问题可能会对个体的学习、工作和人际关系产生负面影响。

4. 寻求心理健康支持是勇敢和积极的行为，可以帮助个体克服困难，提高生活质量。

5. 心理健康支持可以包括心理咨询、药物治疗和自我照顾策略等。

4. 寻求帮助如果您在心理健康方面遇到困难，请及时寻求帮助。

以下是一些可用的资源：1. 学校心理咨询师：他们可以提供专业的心理健康支持和建议。

2. 学校医生：他们可以提供心理健康相关的医疗建议和治疗。

3. 家长或监护人：他们可以提供情感支持和帮助。

4. 信任的朋友或老师：他们可以提供倾听和支持。

5. 心理健康热线或在线支持团体：他们可以提供匿名和专业的帮助。

请记录您计划寻求帮助的资源。

5. 自我照顾策略请列出您认为有助于维护自己心理健康的自我照顾策略：1. 定期锻炼：2. 保持良好的睡眠习惯：3. 均衡饮食：4. 参与喜欢的活动：5. 学习放松技巧：6. 建立良好的人际关系：7. 寻求心理健康支持：请记录您选择的自我照顾策略。

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

学生心理健康档案1. 学生基本情况姓名（）性别：男女出生年月（）籍贯（）民族（）家庭住址（）爱好特长（）2、身体状况血型（）健康状况（一般良好很好）身体发育状况（一般良好很好）生理缺陷（）个人病史（）。

３、家庭生活环境家长姓名工作单位及职务文化程度联系电话父母家庭的组织结构大家庭小家庭单亲家庭离异家庭再婚家庭家庭的居住环境（较差一般良好很好）家庭的经济状况（较差一般良好很好）、家庭气氛（）、家长的教育方式与态度（民主宽松严厉放任）亲子关系（较差一般良好很好）、（是否）独生子女４、学校学习生活情况。

学习态度（较差一般良好）、学习习惯（较差一般良好）、行为习惯（较差一般良好）和老师、同学等交往（一般良好很好）体育运动能力（较差一般良好很好）５、（有无）对学生个人生活有影响的重大社会生活事件。

如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等。

如有请说明是何事：_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _________________６、.品质状况：该生具有的良好品质：_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________。

学生心理健康一生一策档案模板以下是学生心理健康一生一策档案模板：学生姓名：____________________性别：________________________出生日期：_____________________年级：________________________班级：________________________联系电话：_____________________一、个人基本情况1. 家庭情况：（1）家庭成员构成：_______________________________（2）家庭关系：____________________________________（3）家庭经济状况：_______________________________（4）家庭教育方式：_______________________________2. 学习情况：（1）学习成绩：_______________________________（2）学习态度：_______________________________（3）学习习惯：_______________________________3. 生活情况：（1）生活习惯：_______________________________（2）兴趣爱好：_______________________________（3）身体状况：_______________________________二、心理健康情况1. 心理健康状况：（1）自我认知：_______________________________（2）情绪表达：_______________________________（3）人际交往：_______________________________（4）心理压力：_______________________________2. 心理健康问题：（1）问题描述：_______________________________（2）问题原因：_______________________________（3）解决方案：_______________________________三、个性特点分析1. 性格特点：（1）性格特点描述：_______________________________（2）性格特点影响：_______________________________2. 兴趣特点：（1）兴趣特点描述：_______________________________（2）兴趣特点影响：_______________________________四、个人发展规划1. 学习发展规划：（1）学习目标：_______________________________（2）学习计划：_______________________________2. 职业发展规划：（1）职业目标：_______________________________（2）职业规划：_______________________________3. 心理健康发展规划：（1）心理健康目标：_______________________________（2）心理健康规划：_______________________________五、档案管理1. 档案管理责任人：_______________________________2. 档案管理方式：_______________________________3. 档案保密措施：_______________________________以上是学生心理健康一生一策档案模板，希望对您有所帮助。

学生心理档案内容1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败经历
4、自我评价
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。

咨询员：
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始，时分结束。

咨询员：
心理咨询记录(电话)
年月日自时分始，时分结束。

咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。

咨询员：
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。

咨询员：
教师心理援助记录
年月日自时分始，时分结束。

咨询员：。