浅谈十二指肠损伤的临床诊治与分析

浅谈十二指肠损伤的临床诊治与分析摘要】目的：探讨十二指肠损伤的诊断，手术治疗及手术方式的选择。

方法：对我院2008年至2011年收治的15例十二指肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：15例均进行手术治疗，仅3例术前明确诊断，术中确诊12例；15例均治愈出院；术后并发症4例。

结论：十二指肠损伤的病情复杂，治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。

对于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者，改良十二指肠憩室化手术为一种较理想的手术方法。

【关键词】十二指肠损伤；诊断；手术治疗【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0183-02 十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重内伤，约占腹腔脏器损伤的3%～5%［1］。

因其独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25～30%［2］，且处理困难、复杂，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右。

本文收集了我院自2008年至2011年收治的15例十二指肠损伤患者的临床资料，现就其诊断方法及手术方式总结报告如下。

1临床资料1.1一般资料:本组15例，男9例，女6例;年龄最大62岁,最小14岁,平均年龄30.2岁；闭合性损伤11例，开放性损伤4例；其中十二指肠第一段破裂2例，第二段8例，第三段4例，第四段1例。

有6例为单纯十二指肠破裂，其余9例合并其它脏器多处损伤。

1.2临床表现:十二指肠损伤缺乏特异性临床表现，其主要临床症状为：腹膜炎刺激征和持续加重的右上腹及腰背部疼痛。

本组15例中有9例表现为明显的腹膜刺激征，7例腹穿阳性。

其余6例以持续加重的右上腹及腰背部疼痛为主，其中3例伴有睾丸疼痛。

1.3影像学检查:X线照片检查可见膈下游离气体8例，3例显示腹膜后组织积气，清晰显示肾脏轮廓，右侧腰大肌影模糊。

1.4诊断情况:由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征，决定了其受伤的机会并不多，但常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断的复杂性和困难性［3］。

十二指肠损伤诊断与治疗十二指肠损伤约占腹部闭合性损伤3%~5%。

由于十二指肠与胰腺、胆总管、胆囊等主要器官相邻，又位于后腹膜，故易误诊、漏诊，并发症多，死亡率高。

本院1998-2007 年共收治十二指肠损伤11 例，治疗满意，现报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组男7例，女4例，年龄20~30岁4例，30~50岁7例，十二指肠球部4例，降部6例，水平部1例，3 例为子弹及刀贯通伤，余为挫伤及撞击闭合伤，其中 2 例为外院术后合并漏而转本院。

4 例并发急性胰腺炎，合并休克 2 例，其中7 例有并发其他器官损伤。

1.2手术方法十二指肠单纯修补加大网膜覆盖，经鼻胃管十二指肠减压加腹腔引流术 3 例；十二指肠单纯修补加胃十二指肠空肠三造瘘术8 例。

1.3术后并发症与预后治愈10 例，死亡 1 例（死于延误诊断，死于多器官功能衰竭），并发十二指肠瘘，胰腺瘘 3 例，伤口感染2 例。

2 讨论2.1 十二指肠损伤国外报道为穿通性多，国内则以闭合性损伤为多，本组11例中8例为闭合性占77%；因十二指肠固定后腹壁，暴力挤压向脊柱时，将胰头十二指肠第二、三段向脊柱右侧。

胰体、尾部和十二指肠第二、四段推向脊柱左侧，各种原因造成暴力，幽门和十二指肠空肠曲突然因暴力而关闭，导致十二指肠呈闭攀性肠段，肠腔内压力骤增乃致发生破裂，而以浆膜层十二指肠的第二段为多。

本组降部损伤 6 例，占55.5%。

2.2十二指肠损伤的诊断十二指肠损伤按Lucas分四段，I 级损伤：十二指肠壁内血肿。

挫伤或浆膜层撕裂黏膜未破。

□级损伤：十二指肠破裂，无胰腺损伤。

山级损伤：十二指肠破裂伴有轻度胰腺损伤，但未累及主腺管。

W级损伤：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。

十二指肠球部因胆汁、胃液空气外溢可早期出现腹膜炎，及时手术效果好，但位于腹膜后十二指肠损伤往往出现右上腹局限性压痛或腰背部疼痛，甚至伴有频繁呕吐或低血压，腹膜炎出现较慢，容易误诊。

本组有2 例休克时探查才发现十二指肠、胰腺损伤，故 1 例修补引流术后，乃出现严重胰瘘、十二指肠痿及MOS死亡。

十二指肠损伤的诊断和处理体会摘要】十二指肠损伤是腹部外科危重症，诊断延误或治疗不当死亡率很高，因此值得重视。

【关键词】十二指肠损伤十二指肠损伤约占腹腔脏器损伤的3%～5%[1]，因十二指肠位置深在，解剖关系复杂，损伤后不易及时诊断，以至延误治疗，或在手术探查中遗漏。

加之十二指肠损伤多为复合伤，处理困难，因此并发症多，死亡率高。

本文收集所在医院的十二指肠损伤19例，报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组19例，男15例，女4例，年龄21～68岁，平均39.5岁。

损伤原因：机动车事故11例，坠落伤4例，刀刺伤2例，腹腔镜胆囊切除术致迟发性损伤1例，胃肠道异物损伤1例。

损伤部位：十二指肠球部2例，降部10例，水平部5例，降部与水平部同时损伤2例。

合并伤：肋骨骨折5例，肝损伤4例，胰腺挫伤2例，脾破裂2例，小肠损伤3例，肾挫伤3例，骨盆骨折2例，股骨颈骨折2例，髋臼骨折1例，单纯十二指肠损伤仅2例。

症状：全部病例均有不同程度的腹痛，腰背痛5例，腹胀、恶心呕吐10例，腹膜刺激征15例，伴休克12例，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血10例，抽出胆汁样液7例。

影像学检查：X线发现膈下游离气体10例；B超发现腹腔积液12例，CT发现腹膜后血肿或积气9例。

1.2 手术方式全部经手术治疗，单纯清创缝合9例，空肠十二指肠Roux-Y吻合4例，憩室化2例，十二指肠切开异物取出加造瘘1例，空肠浆膜修补3例。

1.3 治疗结果本组死亡3例，死亡原因：高流量十二指肠瘘、腹腔脓肿、感染性休克、多器官功能衰竭。

其余治愈。

平均入院时间35.7天。

2 讨论2.1 十二指肠损伤的诊断闭合性十二指肠损伤，术前诊断较困难，特别是腹膜后损伤早期诊断更为不易。

本组术前确诊者只有11例，占全部病例的57.9%。

要做到早期诊断和术中及时发现十二指肠损伤，应注意以下几点：2.1.1 凡腹部严重钝性损伤，尤其暴力作用的挤压伤，应警惕十二指肠损伤的可能性，早期无特异性表现者，必须留院观察24小时以上，观察期间2小时查体1次，如怀疑十二指肠损伤，应行腹腔穿刺和必要的辅助检查。

外伤性十二指肠损伤的外科诊断与治疗分析目的探讨外伤性十二指肠损伤的外科诊断并总结治疗经验。

方法选取2010年5月～2015年5月42例外伤性十二指肠损伤患者，对患者的临床资料采用回顾性的分析方法研究。

结果在收治的42例外伤性十二指肠损伤患者中，40例治愈，2例死亡，死亡率为4.76%。

结论对外伤性十二指肠损伤患者进行早期诊断和有效及时的手术对患者的治疗起着举足轻重的作用，手术中仔细检查和全面探查，尽早的诊断、尽早的治疗是提高其临床疗效的关键所在。

通常对十二指肠损伤修补和对十二指肠憩室化进行改进，是目前我们首选的方法之一。

选择合适的手术方式才能降低死亡率，使并发症的概率也相应减小到最低。

标签：外伤性十二指肠损伤；治疗体会；外科治疗十二指肠损伤通常是指一种较为严重的腹部外伤的疾病，因为十二指肠通常表现为特别的解剖结构和生理个性特征患者损伤以后，病理结构发生改变，不仅有组织出现破损、流血，而且由于十二指肠发生渗漏和某些化学的刺激作用，导致十二指肠组织的破损，和丢失一些组织液，会导致较严重的毒血并发症。

其患者的损伤大多数为复合伤，并发症发生的概率极高，漏诊最低10%。

最高达20%，对十二指肠损伤患者的诊断通常有极大的困难，而且常常会出现漏诊、误诊的现象，对其处理起来，困难倍加、情况也较复杂。

随之而来的并发症也较多且大多数也较为严重，死亡率极高。

所以对患者的早期诊断，积极正确的治疗以及采取合理的手术方式尤为重要，使我们可以有效成功的救治患者，而且把十二指肠损伤患者发生的并发症的概率和死亡率降到最低，此项最为关键，本研究通过回顾性的分析十二指肠损伤患者的诊断和治疗方式，尽可能的减少并发率和死亡率。

进而提高患者的生活质量。

现将我院救治的42例十二指肠损伤患者会诊治疗体会报道如下。

1.资料与方法1.1一般资料选取2010年5月～2015年5月来我院救治的42例患者为研究对象，男26例，女16例。

年龄5～72岁，平均（38.6±11.7）岁。

十二指肠损伤的诊断与治疗十二指肠损伤在临床上比较少见，发生率为3%-5%。

由于十二指肠解剖位置深在，毗邻关系复杂，生理功能特殊，合并伤发生率高，缺乏特异性表现，早期临床表现较隐匿，单凭症状和体征，做出诊断有一定难度。

加之十二指肠缺乏系膜，仅由边缘动脉供血，血循环较差，故诊疗棘手，并发症多，死亡率高。

1 十二指肠损伤的诊断1.1 由于十二指肠损伤大多由严重的外伤所致，加之十二指肠周围有肝脏、胆管、胰、脾、肾脏和大血管密切相邻，所以容易发生合并伤。

单凭临床症状和体征，十二指肠损伤术前诊断非常困难。

外伤病人存在下列情况时，应考虑到十二指肠损伤的可能性：1.1.1 上腹部外伤后右上腹痛伴右腰部疼痛，疼痛向右侧会阴部、睾丸或右肩部放射，病人可有明显的腹胀；1.1.2 右上腹、右腰部压痛及肌紧张，腰大肌内侧缘压痛尤为明显；1.1.3 呕吐血性物；1.1.4 腹腔穿刺或腹腔灌洗抽出淡黄色混浊液或胆汁性液体；1.1.5 直肠指诊：骶部有压痛，有时可扪及捻发感；1.1.6 腹部平片可见腰大肌附近的腹膜后间隙、右肾周围间隙及上腹部腰椎间隙有气体影存在，亦可见到腹腔游离气体或胆管内气体的存在。

右侧腰大肌轮廓消失或腰椎横断性骨折的X线征，可提示腹膜后组织损伤及十二指肠损伤的存在；1.1.7 腹部CT显示后腹膜积气、积液或造影剂。

1.2 由于十二指肠损伤术前诊断率低，绝大多数患者通过手术探查而确诊。

因此，在高度怀疑十二指肠损伤时，而缺乏影像学证据者，应紧急行剖腹探查术。

凡有下列情况者，均应探查十二指肠：1.2.1 腹膜后血肿、气肿；1.2.2 十二指肠周围严重水肿或该处浆膜下腹膜黄绿色染色；1.2.3 腹膜下血肿位于横结肠系膜右侧，结肠肝曲上方或十二指肠脾曲下方，以及发现右肾、肝或胰脾和下腔静脉损伤；1.2.4 腹膜后穿刺抽出肠内容物或胆汁者。

另外，对十二指肠壁的任何局限性血肿和十二指肠附近的血肿均应探查。

探查可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管注入美蓝，腹膜下组织被染成蓝色，则证实该肠管存在损伤。

作者单位:510080　广州,中山大学附属第一医院普外科十二指肠损伤的诊断和治疗何裕隆　詹文华 十二指肠的解剖位置相对隐蔽,早期没有特异的阳性表现[1],单凭症状和体征,即使是很有经验的医生,做出正确的诊断也是有一定的难度。

而治疗方式的选择上,尤其是术后吻合口裂开的高发病率的存在,令许多外科医生感到棘手。

一、十二指肠损伤的诊断钝性伤所致的十二指肠损伤相对于锐器伤来讲诊断的难度较大,伤者往往伴随有胰腺等脏器的受损。

单单依靠临床症状和体征,十二指肠损伤术前诊断非常困难,外伤病人存在下列情况时,应考虑到十二指肠损伤的可能:①上腹部或右腰部有外伤史,特别是右上腹部的冲击伤病史;②伤后出现上腹部或右腰部疼痛,且疼痛逐渐加重,并伴有腹胀或呕吐血性液体,或伴有腹膜刺激征者;③腹腔穿刺抽出含胆汁样液体者[2,3]。

血清淀粉酶的浓度测定结果异常有助于十二指肠损伤的诊断。

但是该项检测缺乏敏感性,淀粉酶浓度往往在受伤后数小时至数天后才升高。

淀粉酶浓度升高说明十二指肠损伤的可能性很大,然而,测定的淀粉酶浓度处于正常水平,也不能排除十二指肠损伤的存在。

影像学检查对诊断十二指肠损伤有所帮助。

腹部平片可见腰大肌附近的腹膜后间隙、右肾周围间隙及上部腰椎前间隙有气体影存在,亦可见到腹腔游离气体或胆管内气体的存在[4]。

右侧腰大肌轮廓消失或腰椎横断性骨折的X 线征,可提示腹膜后组织损伤及十二指肠损伤的存在。

上消化道造影剂泛影葡胺或钡剂自鼻胃管中注入并动态观察,可以发现肠管外造影剂溢出的征像,上消化道造影亦可用于怀疑有十二指肠血肿的病人的检查,血肿造成完全梗阻时可呈现典型的“弹簧征”[5]。

在病情许可的情况下,CT 检查可以作为腹部检查的首选方法,能够较全面准确地反映腹部损伤的情况,为临床治疗提供重要的依据。

对于空腔脏器及肠系膜、网膜的损伤,CT 显示的常常是间接征象,如系膜、网膜的损伤有时仅仅表现为腹腔积血[6],此时可以发现积聚于腹膜后的少量的气体、血液或造影剂,尤其是在儿童更为灵敏[7]。

十二指肠损伤诊断及治疗24例体会十二指肠损伤是一种严重而少见的腹部损伤,约占腹腔内脏器损伤的3%~5%[1],常会合并毗邻脏器的损伤,早期诊断困难。

合理的术式选择,对治疗有较大的影响。

笔者分析了1989~2005年收治的十二指肠损伤病例资料24例,体会如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组24例,男21例,女3例,年龄16~59岁,平均38.5岁。

损伤原因:开放性损伤2例(均为刀刺伤),闭合性损伤19例(车祸伤9,挤压伤5,车碾伤3,坠落伤2),手术损伤3例。

1.2 损伤部位及大小球部损伤6例,降部损伤16例,水平部损伤1例,升部损伤1例,裂口小于1/4周径13例,1/4~1/2周径6大于1/2周径5。

复合伤与并发症:11例单纯十二指肠损伤。

余13例均系复合伤,其中合并2~3部位损伤12例,合并4处损伤者1例,其中合并肝破裂6例,胰腺损伤4例,右肾挫伤及腹膜后巨大血肿2例,脾破裂2例,横结肠破裂1例,小肠破裂1例,腹外脏器损伤3例(肺损伤1例,颅脑损伤1例,右股骨干骨折1例。

主要临床表现:24例患者除3例术中损伤外,均有不同程度腹痛,会阴腰背部疼痛,呕吐血性液体,明显腹膜刺激伴休克。

1.3 治疗方法根据术中十二指肠损伤的程度和部位选择相应的手术方式。

对10例破口小,污染轻,行单纯缝合修补,大网膜缝合固定修补处,并同时将胃管插入十二指肠缝合处引流减压, 5例破口较大,缝合有张力行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。

4例破口污染重,组织严重水肿,部分患者合并胰头损伤,在修补后加行改良的憩室化手术(Cogbill术)同时行胆总管T管引流,3例完全离断(均位于十二指肠三、四段),行结肠后空肠十二指肠降段下部端端吻合术。

2例破口大污染重,组织严重水肿,伤及十二指肠乳头附近,行空肠Roux-en-Y吻合术加Cogbill术,效果良好。

2 治疗结果本组24例,术后发生十二指肠肠瘘4例,3例保守治疗,2例好转,1例因合并严重多发伤死亡,另1例再手术好转出院,余均痊愈。

十二指肠损伤诊治体会【关键词】十二指肠肠损伤诊治十二指肠损伤并不少见，是一种严重的腹内脏器损伤，诊断和治疗上均有一定的困难，病死率高。

因此，正确及时地诊断和采用合理的术式治疗在十二指肠损伤时具有十分重要的意义，现将我院收治的16 例十二指肠损伤患者资料的资料报告如下。

1 临床资料一般资料 1991年6月～2006年6月，我院共收治十二指肠损伤患者16 例，男11 例，女5 例，年龄14～67 岁，平均36 岁，占同期腹部闭合性损伤肠破裂的%。

损伤原因：均为钝器伤，其中车祸9 例，重物击打5 例，高处坠落2 例。

损伤部位：第1段2 例、第2 段12 例、第4 段2 例。

合并损伤的脏器：脾破裂4 例，胰腺损伤3 例，肝破裂1 例，结肠破裂1例。

手术距损伤时间2～87 h，平均 h。

手术方式单纯缝合修补 2 例，破裂口空肠袢式吻合或Roux-en-Y吻合13 例，1例合并有胰颈部的横断伤，行胰腺远断端与十二指肠破裂口吻合术，全组患者均顺利恢复，无吻合口瘘、狭窄等并发症。

2 讨论诊断十二指肠大部位于腹膜后，与周围脏器关系十分密切，尤其第二段。

当发生腹部闭合性损伤十二指肠破裂时，由于其解剖的特殊性，早期诊断与治疗均有一定的困难，稍有延误或处治不当就会带来灾难性后果，据报道病死率高达10%～%［1］。

因此，对闭合性上腹部损伤的患者均应想到十二指肠损伤的可能性，应提高警惕、严密观察，尤其是十二指肠第2、3、4段的损伤，在早期无典型的腹膜炎体征，甚至没有腹膜炎时，诊断比较困难［2］。

笔者的体会是：若患者上腹部外伤后，出现持续性上腹部及腰部疼痛，向肩部或会阴部放射，即可认为有十二指肠2、3、4段的损伤，不必等待腹膜炎的出现，应果断的剖腹探查，本组病例有6 例仅有腹部轻压痛，9 例无腹膜炎的表现，1 例系球部破裂，有典型的弥漫性腹膜炎。

开腹后要注意小网膜腔及腹膜后有无血肿、胆汁染色和捻发音，因为这些是十二指肠第2、3、4段破裂的典型表现。