浅析十二指肠损伤的治疗方案
发表时间：2010-08-11T15:51:36.187Z 来源：《中外健康文摘》10年第21期供稿作者：李维庆 (黑龙江省塔河县盘古卫生院 165200) [导读] 十二指肠损伤是一种腹部严重损伤，临床上少见。
从解剖结构上看，十二指肠分为球部、降部、水平部、升部。
浅析十二指肠损伤的治疗方案
李维庆 (黑龙江省塔河县盘古卫生院 165200)
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0209-02
【摘要】目的研究十二指肠损伤因素，提高其诊断和治疗水平。
方法回顾性总结我院收治的十二指肠损伤，对受伤因素、诊断和治疗进行分析。
结论十二指肠损伤在我国以闭合性损伤多见。
重视术前检查、术中探查及选择恰当术式，加强术后管理，可减少死亡和并发症的发生。
【关键词】十二指肠损伤治疗
十二指肠损伤是一种腹部严重损伤，临床上少见。
从解剖结构上看，十二指肠分为球部、降部、水平部、升部。
除十二指肠球部下部及降部的前外侧有腹膜覆盖外，其余均位于腹膜后，整个十二指肠呈“C”形弯曲包绕胰腺头部，十二指肠后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相连。
由于位置较固定，一般不易损伤，如若损伤，则往往合并有周围脏器的损伤。
由于胆汁、胰液、胃液等消化液总量约10L／d，均通过十二指肠，故十二指肠损伤后可有大量消化液流人腹腔或腹膜后，导致严重的腹腔感染。
因此，由于十二指肠的解剖结构及生理上的特殊性，诊断及处理较困难，一旦发生，漏诊率、并发症发生率及病死率较高。
十二指肠损伤发生率在腹部损伤中多不超过5％。
由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜，血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术难度大、愈合能力差、并发症多(65％)、病死率高(20％)。
因此，选择手术方式对病人的恢复和预后非常重要。
要根据病人的就诊时间、损伤的严重程度、有无合并胰胆管的损伤及病人的全身情况等因素综合考虑。
术前准备同胃损伤处理。
1．十二指肠壁内血肿清除术
由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童，因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小，仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营养，严密观察病情2周或更长时间，绝大多数(94％)可获得痊愈。
对那些在观察病情期间，由于血肿持续增大或机化导致部分梗阻变为完全性梗阻者，应选择手术治疗。
原则上血肿压迫肠腔50％必须清除血肿，可剖腹探查后游离结肠肝曲，沿盲肠、升结肠外侧切开侧腹膜，将右结肠向左翻开彻底显露十二指肠前后位，找到血肿部位，切开肠壁的浆肌层，清除血肿后缝合，术后可根据情况决定是否放置引流；对于大的血肿，压迫肠腔超过75％，应该选择做胃空肠吻合术，否则有术后肠梗阻的可能，往往需行二次手术。
2．十二指肠破裂单纯缝合修补术
70％～80％以上的十二指肠损伤可用此法治疗，适用于裂口不大、边缘整齐、血运良好、无张力者。
切口多选择腹正中切口，也可采用右侧经腹直肌切口。
为了显露十二指肠2、3段，可结扎切断肝结肠韧带及附着于胃幽门部的网膜，将结肠肝曲及其系膜向下牵开，以显露十二指肠第2、3段前壁及胰头部。
若十二指肠前壁破口较小，可先适当修剪后，用“0”号丝线做全层间断缝合，再加浆肌层缝合。
通常都采用横向缝合，以避免十二指肠发生狭窄。
缝合后再分离出一条带蒂的大网膜覆盖固定。
对于怀疑有十二指肠穿透伤及腹膜后十二指肠破裂者，应仔细探查十二指肠后壁，切开十二指肠外侧的腹膜，以钝性分离法将十二指肠连同胰头部一齐向内侧翻开至下腔静脉左侧，检查十二指肠后壁、右侧肾脏及其系膜，小肠系膜及大肠系膜血管一并自后腹膜游离，向上翻转，便可清楚显示十二指肠3、4段，但此法太过复杂，而十二指肠损伤的患者往往在急诊状态下手术。
因此，也可考虑切断Treitz韧带以达到显露十二指肠3、4段的目的，且简单易行，暴露良好。
找到后壁的破裂口，处理方法同上，可关闭侧腹膜，也可不关闭。
在腹膜后放置双套管引流，必要时冲洗。
行十二指肠破裂修补术后的最主要并发症是十二指肠瘘，由于十二指肠有大量胆汁、胰液等消化液流经，当创伤及手术后发生肠麻痹时，十二指肠肠腔内压力升高，并位于腹膜外，被动扩张能力差，蠕动慢等因素，均可导致修补的肠壁被腐蚀或撑开而发生肠瘘。
3．十二指肠破裂口置管造口术
对于术中探查十二指肠后壁无损伤，破裂口仅发生在前壁，但破裂口较小，患者一般情况较差，不能耐受长时间手术，且营养状况差，估计缝合修补后发生瘘的可能性较大时，可考虑行此术式。
于前壁小裂口可用14～16号导尿管经裂口插入，顺蠕动方向插入到裂口以下的十二指肠腔内。
破口处肠壁做合包缝合固定导管，并用大网膜覆盖，再将导管近端经右上腹壁戳口引出，经鼻留置鼻饲管于 Treitz韧带以下。
术后给予持续减压，生长抑素、肠内营养支持，一般术后1个月左右，待窦道形成可拔出尿管，管道可自闭。
4．十二指肠缺损壁的修补
十二指肠外伤引起肠壁缺损，不论是否合并胰腺损伤，均属于严重损伤，这种损伤不易行单纯修补术，其原因是：①十二指肠内侧与胰头紧密相连、固定，肠壁缺损后不容易拉拢对合；②十二指肠往往作为小肠蠕动波的起搏点，其蠕动较强，腔内压力较高，且肠腔内有大量胆汁及胰液。
腹膜后的裸区肠壁无浆膜层覆盖，缝合后容易发生吻合口瘘；③十二指肠壁的血液供应应为末梢动脉，损伤后易引起肠壁供血不全。
因此，当发生十二指肠肠壁缺损时多采用以下几种方法修补：
(1)小肠浆膜覆盖修补术：小肠浆膜的愈合能力强，有封闭内脏穿孔的作用，可用于覆盖十二指肠缺损，亦可作为缝合后的加强。
小肠浆膜覆盖修补术有空肠襻式浆膜覆盖术和空肠“Y”形吻合覆盖术。
①空肠襻式浆膜覆盖术：先将十二指肠破口做初步的修整与缝合。
将一段近端空肠襻通过横结肠系膜的切口拖至结肠上方，将空肠襻的一侧覆盖于十二指肠破口处的表面，用不吸收线将空肠襻与十二指肠壁做固定缝合。
缝合处应在裂口的四周，有一定的距离，缝合于健康的肠壁上，空肠襻的远近端再做侧侧吻合。
②空肠“Y”形吻合覆盖术：于Treitz韧带下15～20cm处横断空肠，远侧断端缝合关闭。
将远端空肠系膜游离延长，于横结肠系膜上切开-二．小孔，经此小孔将远端空肠拖至横结肠上方，将空肠断的侧面覆盖于十二指肠缺损部，四周用不可吸收线做浆肌层缝合固定。
要求同襻式覆盖法，再将空肠近端与远端做端
侧吻合。
空肠覆盖前，十二指肠缺损处可先做缝合亦可不缝合，效果基本相同。
“Y”形空肠襻的活动度较大，可以覆盖修补十二指肠任何部位的缺损，包括十二指肠后壁的缺损。
(2)十二指肠缺损与空肠吻合：适用于十二指肠2、3、4段较大缺损或断裂的处理。
①十二指肠缺损与空肠吻合术：首先，将十二指肠缺损处进行修整，剪除坏死或污染严重的肠壁，使肠壁规则，最好沿肠壁纵轴走行。
其次，选择一段空肠上段肠襻通过横结肠系膜切口提至横结肠系膜上方与十二指肠缺损处做侧侧吻合，亦可采用空肠“Y”形肠襻经横结肠系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损部吻合。
②十二指肠破裂Roux-en-Y吻合术：十二指肠3、4段严重损毁不宜缝合修补时或十二指肠破裂口大于肠周径50％～75％的病例，处理时间较迟，局部水肿明显，单纯修补困难，空肠部分可用来修补这种缺陷。
可将该肠段切除行Roux-en-Y吻合术，若张力过大无法吻合，可将远端关闭行十二指肠空肠端侧或关闭两个断端行侧侧吻合，以上方法可避免十二指肠瘘的发生。
行十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合，其优点是空肠血运好，移动度大，无张力，不出现十二指肠狭窄，可转流十二指肠肠液而有效减压。
(3)小肠带蒂浆肌层片移植修补术：根据十二指肠缺损的大小切取一小段回肠，保留该段肠系膜血管，游离延长血管蒂，回肠做端端吻合。
将带蒂的回肠段肠系膜对侧肠壁纵行切开剥除肠黏膜层，使成为一带血管蒂的肌层片，于横结肠系膜上切开一小口，将带蒂浆肌层片经此口提至横结肠上方，十二指肠缺损部边缘做适当修整，将浆肌层片置于缺损处修补缝合，首先缝合十二指肠缺损，再用浆肌层片覆盖加强，周围缝合固定，用此法修补缺损时，浆肌层片的面积应适当的大于十二指肠缺损的面积，以防止愈合后浆肌层收缩引起肠狭窄或不全性梗阻。
5．十二指肠憩室化手术
十二指肠憩室化手术适用于十二指肠第1、2段严重损伤，同时伴胰腺损伤的病人。
6．胰十二指肠切除术
只适用于十二指肠第2段严重损伤殃及胰头，无法修复者，由于此术式在急诊手术病死率高达30％～60％，因此要慎用。
参考文献
[1]王春荣，张青山，外科治疗十二指肠损伤22例报告，中国实用外科杂志，1997，3：167。
[2]张骥，冯玉松，十二指肠损伤的诊断和术式选择，中国实用外科杂志，1997，6：353。
[3]刘志明，郭允希，齐兆生，主编，腹部外科诊疗参考。
北京：中国医药科技出版社，1994：281
[4]吴阶平，裘法祖，主编，黄家驷外科学，第5版，北京：人民卫生出版社，1994：1430。
