十 二 指 肠 损 伤

胃肠道及肠系膜外伤的CT表现胃肠道及肠系膜损伤的后果是非常严重的，因此及时而准确地诊断就显得极其重要。

由于胃肠道内充有大量的气体，超声检查受到很大的限制，相比较而言CT检查则不受很多的限制而起了非常重要的作用。

对于病情相对稳定者，绝大多数学者则积极主张行CT检查。

CT检查的原则是在检查之前一定要口服适量的碘水造影剂(禁用钡剂)。

根据本院遇到的病例，口服碘造影剂对CT检查具有重要的诊断价值。

1 CT表现1.1 检查方法和技术目前在有CT设备的医院，对于怀疑有腹部钝性外伤的患者，CT已基本取代腹腔灌洗，而列为首选的检查方法。

CT的主要优点是快速和无创性成像，它不仅能显示胃肠道及其周围结构，而且也能显示其他腹腔脏器。

CT检查前应当口服300～500ml稀释含碘造影剂，扫描层厚为10mm连续，重点部位扫描层厚可适当变薄或重叠扫描，以便获得满意的CT图像。

对口服碘造影剂有困难者或胃内容物较多者，一般先用鼻饲管抽出胃内容物，再通过鼻饲管把造影剂灌入胃内。

如果情况许可，在造影剂灌入期间，让患者转向右后斜位，以便于造影剂充盈十二指肠和近端空肠。

扫描之前，鼻饲管回抽到食管段。

CT检查结束后再插入胃内，抽空内容物。

大多数胃肠道损伤位于十二指肠和近端空肠，因此无须等待造影剂充盈回肠远端和结肠而延迟检查时间。

一组2000余例腹部钝性损伤采用上述CT检查技术，没有一例发生肺部造影剂的吸入情况。

1.2 CT表现胃肠损伤的CT征象包括肠腔外游离气体、口服造影剂外溢、腹腔或后腹膜积液、受累肠曲附近出现密度较高的肠系膜血肿及局部肠系膜浸润、肠壁增厚以及腹腔出血等。

在胃肠道损伤中，肠系膜血肿最为常见，少量出血在CT上表现为在正常的肠系膜间隙的脂肪密度影中出现条纹状软组织密度影。

较大量出血，形成融合性血肿块，CT表现为肠系膜间隙内软组织肿块影，CT值较高(可达30～60 Hu)，边缘可较清楚也可能因为渗出而变得模糊，较大者有一定的占位效应即对邻近肠管产生推压作用。

溃疡病以疼痛为主要症状，其疼痛多为周期发作，秋季至春季是发作季节，可由气候寒冷或饮食不洁而诱发，胃小弯溃疡的疼痛多于餐后0.5～1小时发生，十二指肠溃疡或胃幽门部溃疡，多发于餐后3～4小时，有时可在半夜发生，但老年人的疼痛部位常无固定也缺乏明显的时间规律。

饮食治疗胃肠湿热证是由于偏食肥腻、辛辣、甘甜食物或饮酒，以及湿邪化热，引起湿热蕴阻肠胃的病证。

急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、十二指肠炎、吸收不良综合征、溃疡性结肠炎等病常出现或伴有此证。

1. 胃肠湿热证的临床表现及宜忌食物临床表现：以胃腑湿热为主的症状：胃部疼痛伴有灼热、烧心感，口干、口苦；以肠道湿热为主的症状：腹痛、泄泻、泻下急迫、泻而不爽、肛门灼热、粪色黄褐而臭；以上两者的共同点是均有口粘、口渴但不想饮水，小便黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

宜食食物：性质寒凉、味淡或苦，具有清热、利湿作用的食物，如莜麦、玉米、薏米、小麦、小米、赤小豆、绿豆、蚕豆、苦瓜、黄瓜、冬瓜、大头菜、空心菜、金针菜、苋菜、莴苣、茭白等。

忌食食物：性质温热，有补益助热作用的食物，如籼米、狗肉、羊肉、鸡肉、河虾、海虾、海参、链鱼、草鱼、荔枝、橘子、刀豆、芥菜、薤白等。

味辛辣性温热，易助热生火的食物，如韭菜、辣椒、肉桂、干姜、生姜、花椒、胡椒、小茴香、菜茴香、大蒜、白蔻等。

磁腻味厚，易生湿、加重湿证的食物，如山药、糯米、红枣、蜂蜜、龙眼、花生、西瓜、松子、猪肉、牛奶、枇杷等。

具有收涩而可滞留湿邪的食物，如乌梅、莲子、石榴、芡实等。

2．食疗参考方a. 赤小豆薏米饮：赤小豆30克、薏米30克，加清水文火炖煮30分钟后取100毫升汁液，再炖30分钟后倒出剩下的100毫升汁液，将两次的汁液搅匀，温饮或凉饮。

b. 金针冬瓜汤：干金针菜20克，切段，开水浸泡20分钟后与50克冬瓜丝入沸汤，片刻即好，加盐、味精，点几滴香油。

c. 素烧苦瓜：新鲜苦瓜200克，切丝，先用开水浸泡片刻以去苦味，再入油锅烧炒至九成熟，出锅，勾欠（含有盐、味精）浇汁。

腹部损伤[单项选择题]1、直肠下段破裂应采用的手术方式A.引流直肠周围间隙并加行乙状结肠造口术B.确切修补后置引流C.破裂处修补D.充分引流破裂处周围E.修补后行乙状结肠造口术参考答案：A[单项选择题]2、有关肠管损伤的描述，正确的是（）A.均可出现膈下游离气体B.X线示腹膜后花斑样改变提示十二指肠球部损伤C.术后不需应用抗生素D.应彻底冲洗腹腔并放置引流E.结肠损伤不必禁食参考答案：D[单项选择题]3、腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征是（）A.腹部压痛B.腹膜刺激征C.肠鸣音亢进D.肠鸣音减弱E.恶心、呕吐参考答案：B[单项选择题]4、腹腔灌洗是诊断腹部损伤的重要手段，但对以下哪种损伤没有什么帮助（）A.胃破裂B.左肾破裂C.脾破裂D.乙状结肠穿孔E.在左侧第10、11、12肋骨折病人血压为80/50mmHg参考答案：B[单项选择题]5、腹腔诊断性灌洗术的阳性标准不包括（）A.灌洗液含肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物等B.淀粉酶超过100 Somogyi单位C.显微镜下红细胞计数超过100×10/LD.显微镜下白细胞计数超过0.5×10/LE.灌洗液中发现细菌参考答案：B[单项选择题]6、腹部闭合性损伤后，病人出现失血性休克时应（）A.迅速剖腹探查手术B.抗休克，若休克有好转可继续观察C.在抗休克治疗同时迅速手术D.先治休克，待休克好转后及早手术E.抗休克治疗，抗休克治疗好转则完善检查明确诊断参考答案：D[单项选择题]7、关于腹部损伤的临床表现不正确的是（）A.单纯腹壁损伤通常不伴恶心、呕吐、休克B.小肠破裂时气腹征明显C.空腔脏器破裂主要表现为腹膜炎D.肝、胰破裂时腹膜炎表现亦明显E.腹内实质性脏器破裂主要表现为内出血参考答案：B[单项选择题]8、结肠破裂的诊断哪项错误（）A.结肠损伤发病率较小肠低B.结肠内容物细菌含量多，腹膜炎发生较早C.一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊D.发病初生命体征多平稳E.血红蛋白不一定下降参考答案：B[单项选择题]9、男，26岁，因右上腹撞伤后腹痛2小时来院，查体：血压82/45mmHg，脉搏141次/分，呼吸24次/分，神志清，面色苍白，呼吸音清，心律齐，腹部膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以右上腹为甚，伴反跳痛，肝区叩痛，肝浊音界无缩小，腹穿抽出不凝固血，血红蛋白78g/L，白细胞13.5×10/L，该病人最可能诊断是什么（）A.肾破裂B.肝破裂C.胃十二指肠穿孔D.脾破裂E.小肠破裂参考答案：B[单项选择题]10、当腹部闭合性损伤尚未明确，在观察期间下列哪项措施是不恰当的（）A.不随便搬动患者，以免加重伤情B.不给饮食，以防消化道穿孔者腹腔污染加重C.注射止痛剂，以防止创伤性休克D.注射广谱抗生素，预防和治疗可能存在的感染E.胃肠减压，减轻腹胀参考答案：C[单项选择题]11、男性，45岁。

住院病历病史主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。

急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。

患者起病以来精神差，未解大便，小便。

既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：见专科情况。

生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:见专科情况。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

胃肠损伤可以评定为几级伤残适用：医疗损害责任纠纷、交通事故案件、故意伤害案件等人身损害的鉴定。

不适用：工伤。

三级伤残：小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，大部分依赖肠外营养。

四级伤残：永久性回肠造口。

五级伤残：全胃切除术后；小肠部分切除术后，消化吸收功能障碍，部分依赖肠外营养；全结肠缺失。

六级伤残：小肠部分切除术后，影响消化吸收功能，完全依赖肠内营养。

七级伤残：小肠部分(包括回盲部)切除术后；永久性结肠造口；肠瘘长期不愈(1年以上)。

八级伤残：胃大部分切除术后；肠部分切除术后，影响消化吸收功能；九级伤残：胃部分切除术后；肠部分切除术后；肠梗阻反复发作；十级伤残：胃、肠或者胆道修补术后。

附则：[人体损伤致残程度分级] 按程度划分10级伤残等级；按损伤部位划分为7大系统。

一个系统损伤的伤残赔偿指数受伤人符合一个系统损伤的伤残等级者，只认定该系统最高的伤残等级，一级伤残（人体致残率100%）相当于伤残赔偿指数100%，二级伤残（人体致残率90%）相当于伤残赔偿指数90%，依次类推，十级伤残（人体致残率10%）相当于伤残赔偿指数10%。

多个系统损伤的伤残赔偿指数受伤人员符合两处以上伤残等级者，需综合计算累计伤残赔偿指数，具体计算方法如下：累计伤残赔偿指数=伤残等级最高处的伤残赔偿指数+伤残赔偿附加指数。

伤残赔偿附加指数的确定：六～十级伤残，每增加一处，可酌定增加5%；二～五级伤残，可酌定增加10%。

伤残赔偿附加指数不得超过10%；累计伤残赔偿指数不得超过100%。

依据：[中华人民共和国侵权责任法][人体损伤致残程度分级][北京市高级人民法院北京市司法局关于伤残评定问题研讨会会议纪要]。

简述亚历山大列举的七种经典心身疾病的临床症状以及心理因素是如何影响这七种心身疾病李刚09120109心身疾病（psychosomatic disease）又称心理生理障碍（psychophiological disorder），是指一组在生理、心理两种因素的共同作用下，与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病。

Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：原发性高血压、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、甲状腺机能亢进、类风湿性关节炎、和神经性皮炎，并认为与特定的心理冲突有关。

一原发性高血压原发性高血压是最早被列为经典心身疾病之一，也是世界上发病率很高的心血管疾病，在世界各国现代化大城市中成年人的发病率均在10%左右。

不同地区，不同生活方式，不同文化背景的人群的发病率有所不同，一般来讲，城市比农村发病率高，女性比男性发病率高，美国黑人比白种人发病率高。

（一）临床症状早期高血压病人可表现头痛、头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状，这些症状多为高级神经功能失调所致，其轻重与血压增高程度可不一致。

后期血压常持续在较高水平，并伴有脑、心、肾等靶器官受损的表现。

这些器官受损可以是高血压直接损害造成的，也可以是间接地通过加速动脉粥样硬化性疾病产生而造成的。

这些靶器官受损的早期可无症状，最后导致功能障碍，甚至发生衰竭。

如高血压引起脑损害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使头痛头晕加重，一过性失明，半侧肢体活动失灵等，持续数分钟或数小时可以恢复，也可发生脑出血。

对心脏的损害先是心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气急、咳嗽等症状。

当肾脏受损害后，可见夜间尿量增多或小便次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有尿少、无尿、食欲不振、恶心等症状。

（二）原发性高血压的发病因素原发性高血压的病因目前尚不清楚。

研究表明多种因素可以导致高血压，饮食中的钠盐含量和体重与高血压有密切关系，流行学调查资料显示，饮食中含食盐过量的群体，血压偏高；高血压患者的体重大都明显超重，早年过度肥胖，无疑是高血压的先兆。

颅脑损伤：（1）脑震荡：为暴力直接作用头面部所致；表现为一过性的脑功能障碍，多为受伤当时立即出现短暂意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时，多有逆行性遗忘；较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常；此后可出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转；神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无异常。

（2）脑挫裂伤：暴力直接作用头颅致伤；受伤当即出现意识障碍，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，多在半小时以上，重者可长期持续昏迷；受伤当时即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如抽搐、偏瘫、失语等，若发生于“哑区”，也可无局灶症状或体征出现；伤后可有头痛、恶心呕吐，若发生蛛网膜下腔出血，可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞；伤后3-7天继发脑水肿或颅内血肿形成，颅内压增高，早期的意识障碍或偏瘫程度会有所加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大等表现；CT检查可确诊。

（3）弥散性轴索损伤：属于惯性力所致的弥散性脑损伤；主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长；若累及脑干，可有双瞳不等大，光反射消失或同向凝视等，神志好转后可因继发性脑水肿而再次昏迷；头颅CT可见大脑皮质与髓质交界处、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。

（4）颅骨损伤：颅盖部线形骨折发生率最高，X线检查及头颅CT可见明确骨折线，若骨折线通过气窦者可导致颅内积气。

颅底骨折多为颅盖骨折延伸至颅底，也可由间接暴力所致，根据发生部位可分为：①颅前窝骨折：可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等表现；若脑膜、骨膜均发生破裂，可有脑脊液鼻漏；若累及筛板或视神经管，可有嗅神经或视神经损伤。

②颅中窝骨折：可有耳出血或脑脊液耳漏，可伴面、听神经损伤，出现颅内动脉海绵窦瘘时可有搏动性突眼。