附表1接种率调查表

附表1 年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)填报说明：1.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。

2.下月需苗数一栏只要求乡级及以下防保组织填写。

3.乙肝疫苗首针及时应种数为在本地出生的无接种禁忌的应种人数。

该应种数只需在纸质月报表中填写，无需录入“中国免疫规划监测信息系统”。

4.麻疹类疫苗应种剂次数：第一剂填在麻风疫苗第一剂栏；第二剂次填在麻腮风疫苗第二剂栏。

附表2 年月第二类疫苗接种情况报表（各级通用）单位名称：_________________ 填表日期：_____月_____日填表人：_________填报说明：1.本表分月统计第二类疫苗接种情况；替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。

2.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。

附表3 冷链设备档案表(各级通用)设备编码：（录入监测系统后自动生成）设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下拨⑶国际项目（捐赠）⑷其他(请注明)生产企业：设备型号：出厂编号：（见设备铭牌或说明书）设备数量：（冷藏包仅填写数量）冷藏容积：单位：⑴立方米⑵升冷冻容积：单位：⑴立方米⑵升出厂日期：年月到货日期：年月启用日期：年月当前使用单位：省市县乡（镇、街道）接种单位设备当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用设备若报废，报废日期：年月填表日期：年月日填表人：填报说明：1.本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。

接种满意度调查表第一篇：接种满意度调查表预防接种服务满意度调查表调查地区: 调查人员: 日期：(一)一般情况1、您的性别: ①男② 女2、您的年龄: ＿＿＿＿＿＿岁3、文化程度：① 文盲②小学文化③ 初中文化④ 高中及以上4、与受种者关系①本人②儿童家长③其他＿＿＿＿＿5、居住区域（）① 城区② 农区6、户口所在地（）① 本地区② 九原区内其他乡镇③ 包头市内其他区县④ 自治区内其他盟(市)⑤自治区外7、在本地居住时间（）① ≤3个月② 3个月—1年③ 1年以上（二）满意度调查情况1、您对这里的接种服务环境满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2、您对这里的服务等候或排队时间满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、您对接种医生的服务态度满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、您对这里的设施设备满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿5、您对服务人员的解释交流情况满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿6、您愿意接种收费疫苗（二类疫苗）吗？①愿意②不愿意；如不愿意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿7、您对预防接种工作的意见和建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第二篇：满意度调查表武汉凯瑞制衣有限公司员工满意度调查问卷调查问卷说明：1、本调查问卷共有16个问题，问题采用单项选择的方式，简明扼要并易于回答2、本调查问卷的保密级为A级，任何信息都将严格受到保密，所以你可以放心做答3、请你按实际情况作答，否则将影响调查结果4、如果选择（4）或（5），请写明简要理由或感受（请写在试卷的反面）你的姓名：所在部门：入厂年限：年龄：性别：1、你对自己努力付出与工资回报二者公平性的感受是（）：（1）完全公平（2）基本公平（3）不确定（4）不公平（5）非常不公平2、以自己的能力，你对自己的工资收入（）：（1）非常满意（2）较满意（3）不确定（4）不满意（5）非常不满意3、你期望的工资水平是（）：（1）1200元以上（2）1000元—1200元（3）800元—1000元（4）600元---800元（5）无所谓如果选择（1）或（2），请写简要的介绍自己的技术水平。

竭诚为您提供优质文档/双击可除免疫规划接种率调查方案篇一：20xx年接种率调查方案20xx年xxx儿童基础免疫接种率调查方案一、调查目的1、了解我县适龄儿童（包括流动人口中的儿童）免疫规划疫苗基础免疫、加强免疫和乙肝首针及时接种情况。

2、了解我县适龄儿童接种率、预防接种证卡持有率、免疫监测与管理水平，研究和解决流动儿童免疫预防管理策略与服务模式。

二、调查对象与方法01、调查对象：（1）抽取20xx年7月1日至20xx年6月30日期间出生的儿童，即满一岁的儿童。

（2）卡证持有率调查：抽取20xx年7月1日至20xx 年6月30日出生的儿童。

在被调查行政村中，随机抽取7名儿童，共抽查30个行政村，全县共计调查210名儿童，三、调查内容1、适龄儿童计划免疫八种疫苗的基础免疫接种率和合格率。

2、脊灰疫苗及时率和乙肝疫苗的首针及时率。

3、建卡率、建证率。

四、调查项目及说明1、接种日期以接种证为准。

无证者以接种卡为准，卡上如有涂改或逻辑错误视为无效。

对每名儿童的合格接种判断只能选择接种证或接种卡一种方式。

不能一种疫苗以接种证为准，另外一种疫苗以接种卡为准。

2、基础免疫合格接种必须同时符合下列条件：（1）有准确的出生年、月、日和接种年、月、日记录。

（2）免疫起始月龄不提前。

（3）接种针（剂）次间隔不缩短（≥28天）。

（4）基础免疫在12月龄内完成。

（5）内容填写齐全，记录清楚，不缺项。

3、儿童出生后24小时内完成hepb首针接种者判为首针及时。

脊灰疫苗在2～5月龄按规定完成接种判为及时接种。

4、乙脑、流脑根据年龄和集中接种时间判定，全程合格为合格。

.xxx疾控中心免疫规划科二○一四年八月十日篇二：20xx年全国接种率调查和免疫规划管理调查方案-20xx070920xx年全国接种率调查和免疫规划管理检查方案《卫生事业发展“十二五”规划》（国发[20xx]57号）提出“20xx年全国以乡（镇、街道）为单位适龄儿童免疫规划疫苗接种率≥90%”的目标。

乙肝疫苗接种情况调查表(此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群) 调查点：＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村1.姓名：2.性别：①男②女3.出生日期：年月日4.民族：5.既往有无乙肝病史：①有②无6. 是否接种过乙肝疫苗？①是②否③不清楚7. 接种依据：①接种证②接种卡③个人回忆第一针接种时间：年月日第二证接种时间：年月日第三针接种时间：年月日签字：年月日附件2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村（居委会）种时将接种日期填写在补种情况。

4.此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群。

附件3 乙肝疫苗免疫接种汇总表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省（自治区、市）＿＿＿市（州、地）＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村填表单位公章：填表人：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日注：1.补种完成情况中“实接种1针”代表所有接种了第一针的人数，“实接种2针”代表所有接种了第二针的人数，“实接种3针”代表所有接种了第三针的人数；2.全程接种率=(d+e+f+g+h+i)/(a+2b+3c)。

附件4重点人群乙肝疫苗接种情况登记一览表（目标人群＿＿＿＿＿＿**）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县(市、区) ＿＿＿＿＿医院（CDC）1、对无乙肝病史、未接种过乙肝疫苗、无乙肝疫苗禁忌症的职业暴露等重点人群进行乙肝疫苗3剂次接种。

免疫程序为“0-1-6月”。

**目标人群为：职业暴露人群；美沙酮门诊治疗人员；性从业人员；乙肝患者家属。

重点人群乙肝疫苗接种登记统计表报告单位：日期：重点人群乙肝疫苗接种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：乙肝疫苗免疫接种通知单（通用）＿＿＿您好：乙肝是一种严重危害身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效地方法。

政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。

儿童接种率调查方案篇一：20XX年下半年接种率调查方案上港乡20XX年下半年扩大国家免疫规划疫苗接种率调查方案一、背景扩大国家免疫规划实施后，流脑、乙脑、甲肝等新纳入免疫规划疫苗的接种工作有计划地开展，免疫预防工作有较大的进展，但还存在不少问题。

个别村预防接种率偏低甚至存在免疫空白，适龄儿童某些疫苗接种率极低，既反映出免疫漏洞成为疾病暴发的重要因素，更说明新纳入扩大国家免疫规划疫苗的接种工作亟待加强。

为全面了解我乡包括新纳入扩大国家免疫规划疫苗在内的各常规免疫疫苗接种率情况，开展扩大国家免疫规划疫苗接种率调查势在必行，为指导该项工作的开展，特制订本方案。

二、调查目的（一）掌握适龄儿童扩大国家免疫规划疫苗接种情况。

（二）推动预防接种和免疫规划信息化管理的深入发展。

（三）了解其它有关信息。

（四）为上级制定免疫规划工作策略和措施提供科学依据，促进免疫规划规范化管理工作进一步发展。

三、调查对象本次调查对象为出生日期在20XX年1月1日至20XX年12月31日之间，在该地常住3个月（含）以上的儿童。

每个年龄组调查10名儿童，共30名儿童。

四、调查范围本次调查覆盖全乡各村。

五、调查内容（一）扩大国家免疫规划疫苗的免疫接种情况。

包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、含麻疹成分疫苗（包括麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗）、乙脑疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。

调查各疫苗在接种证、接种底册和信息化系统中的接种日期，并填写结果判定、未种原因及是否由二类疫苗替代等。

（二）其它与预防接种有关的信息。

新纳入扩大国家免疫规划疫苗接种起始时间。

六、调查方法组织开展各个村的接种率调查。

在所调查村随机抽取确定第1个调查户，以与第1个调查户大门之间顺时针方向步行距离最近的一户为第2个调查户，以此类推。

直至每一个年龄组调查足10名儿童为止，如调查的最后一户有两名或以上的适龄儿童，则全部调查。

如所调查村某一年龄组不足10名儿童，则选择该村最近的村按上述方法继续查找，直至每个年龄组调查足10名儿童为止。

新冠疫苗接种调查表模版
为了加快校内集中接种的信息录入速度，确定能来现场进行接种的12到14岁的学生人数，收集个人信息，预计明天相关工作会议，将会在学校统一组织，尽快开打！
1. 学校
2. 受种者姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 出生年月
6. 身份证号码
7. 国籍
8. 民族
9. 母亲姓名
10. 母亲电话
11. 母亲身份证号码
12. 父亲姓名
13. 父亲电话
14. 父亲身份证号码
15. 接种者户籍地（省市县街道居委会或村）
16. 接种者现居住地（省市县街道居委会或村）
为了加快校内集中接种的信息录入速度，确定能来现场进行接种的12到14岁的学生人数，收集个人信息，预计明天相关工作会议，将会在学校统一组织，尽快开打！
1. 学校
2. 受种者姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 出生年月
6. 身份证号码
7. 国籍
8. 民族
9. 母亲姓名
10. 母亲电话
11. 母亲身份证号码
12. 父亲姓名
13. 父亲电话
14. 父亲身份证号码
15. 接种者户籍地（省市县街道居委会或村）
16. 接种者现居住地（省市县街道居委会或村）。

衡山县2012年接种率调查方案
为全面了解我县儿童疫苗接种率真实情况，发现并解决工作中存在的问题，提高儿童免疫水平，保护儿童健康，促进免疫规划工作持续稳定发展，迎接国家2012年消除麻疹工作复评。

经研究决定于9月26日—10月10日在全县开展一次接种率调查工作，特制定本方案：
一、目标儿童
全县范围内所有2006年1月1日-2011年12月30日出生的儿童（包括流动儿童）。

二、时间安排
9月21日召开全县动员大会。

9月26日前召开乡村医生会议。

9月27日-10月10日，儿童补种，信息录入。

10月15日前上报相关表格。

三、评估方法：每个乡镇调查3个村，其中县疾控中心随机抽查2个必检村（见附表1），乡镇推荐一个优秀村，每村调查10名目标儿童，其中05、06、07、08、09、10年各1名，11年4名。

（接种率调查表见附表2）
评估指标：建卡率、建证率达到98%以上，网上录入率达到98%以上，人、卡、证、网相符率达到98%以上，11种单苗接种率和全程
接种率达98%以上（2008年7月1日以前出生的儿童，甲肝疫苗和麻腮风接种属自费范围，遵循自愿自费接种的原则，接种率达85%以上）。

本次评估直接计入年底考核评分，与预防接种工作经费拨付直接挂钩。

四、各乡镇技术指导及检查人员安排
李鄂全县技术总指导刘健永和乡
杨利平开云镇、贯塘乡李晓平新桥镇、江东乡张涛长江镇唐德军福田乡、贺家乡李立群白果镇李乐东湖镇、马迹镇刘文标沙泉乡、长青乡张亚海店门镇
陈晓衡望峰乡、岭坡乡张建成萱洲镇
李一鹏各学校及幼儿园曾铁牛开云镇街道
衡山县疾控中心
二0一二年九月二十日。

201年查 201x年验预防接种证工作督导调查表[1]201年查201x年验预防接种证工作督导调查表一、基本情况1. 调查单位：2. 被调查单位：3. 调查时间：4. 调查人员：二、目的和意义根据国家卫生健康委员会的有关要求，对201x年的预防接种证工作进行督导调查，旨在了解被调查单位在预防接种证实施工作中的情况，并提供改进建议，推动工作的顺利进行。

三、调查内容1. 接种对象情况调查a. 接种对象总人数：b. 不同年龄段接种人数：c. 不同疫苗接种人数及比例：d. 接种对象性别结构：e. 接种对象区域分布情况：2. 接种证办理情况调查a. 预防接种证办理率：b. 不同年龄段接种证办理率比较：c. 疫苗接种证有效率：d. 不同疫苗接种证有效率比较：e. 接种证遗失、损坏补办率：3. 接种证使用情况调查a. 接种证在医疗机构的使用情况：b. 接种证在学校的使用情况：c. 接种证在社区的使用情况：4. 接种证管理情况a. 接种证存档管理情况：b. 接种证信息准确性检查情况：c. 接种证信息更新情况：5. 接种证宣传和宣教工作调查a. 接种证宣传情况：b. 接种证宣教工作开展情况：四、调查方法1. 问卷调查：编制针对各调查内容的问卷，并对接种对象、接种证办理人员以及管理人员进行调查。

2. 实地访谈：就实际情况与被调查单位工作人员进行深入交流与了解。

五、调查结果分析与讨论根据调查结果，对接种对象、接种证办理情况、接种证使用情况、接种证管理情况以及接种证宣传和宣教工作进行分析和讨论，并提出改进建议。

六、改进建议根据调查结果和讨论，结合国家卫生健康委员会有关要求，提出改进建议，涉及以下五个方面：1. 接种对象的覆盖率：提高接种对象的接种率，特别是对于一些高风险群体和贫困地区的接种对象。

2. 接种证办理和使用管理：完善接种证的办理和使用管理制度，减少遗失和损坏情况，确保接种证的准确性与有效性。

3. 接种证信息更新：加强接种证信息的定期更新，及时记录接种情况，保证接种证的可追溯性。