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附表一城市基础信息调查表附表1－1 经济、社会基本信息调查表填表人审核人填表日期填表说明：1、城市代码见《全国行政区划代码表》。
2、现状城市人口指城市建成区全部人口，包括常住人口和暂住人口。
3、2010年和2020年人口为建成区和规划区人口之和。
4、发病率是指发病人口数与2005年城市人口数的比值。
附表1－2 用水供水量调查表单位：万吨/年填表人审核人填表日期填表说明：1、用水量指2005年包括所有使用公共和自备供水的水量；本表中的用水量指一次新鲜水，生产用水总量栏包含重复用水量；2、生产运行用水包括工业及建筑业用水；3、社会服务用水，包括公共服务用水、消防及其他用水；4、城市用水总量＝居民家庭用水＋生产用水＋社会服务用水；5、供水总量＝集中式供水量+分散式供水量；6、供水总人口＝集中式供水人口＋分散式供水人口；7、分散式供水量＝人均生活用水量×分散供水人口数。
表1-3 集中饮用水水源地分布情况调查表填表人审核人填表日期填表说明：1、水源地类型按照河流(S)、湖泊水库(L)和地下水(G)填写三种类型填写。
2、河流编码参见附件一，河流编码要求填写到三级支流。
3、经纬度的表示为：ххºхх′хх″4、饮用水源保护区划分情况，已划分保护区的填写“√”，未划分填写“х”。
附表二饮用水水源地基础状况调查表附表2－1 水源地基本情况调查表填表人审核人填表日期填表说明： 1、地表水水源地填写所在水系和河流名称。
2、属应急水源应在备注中说明。
3、采水方式填写：河流型水源地填写岸边（代码01）或中心（代码02）、湖泊水库型水源地填写底层（代码03）或者表层（代码04）。
附表2-2 地表水水源地一般污染物调查表单位：mg/L填表人审核人填表日期填表说明：1、一般污染物项目为GB3838-2002表1中的项目和表2中的项目（29项），污染物编码见附件六。
2、已经划定保护区的水源地，水质监测选用的监测点（断面）应是该保护区的水质监测代表断面。
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精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。
附表1基本情况调查表
表1-1监测县基本情况
省县编号□□口□□口
全县总人口数万人，总户数万户。
其中农村人口数万人，农村户数万户；
城关镇人口数万人，城关镇户数万户。
全县乡镇数个，行政村数个。
全县上一年度GDP________ 万元，农民人均纯收入_____________ 元。
本县正在实施的与农村环境卫生综合整治相关的规划、项目（可多选）：
①新农村建设②美丽乡村建设③改善农村人居环境建设④农村社区建设⑤卫生城镇创建⑥国家慢病示范区创建⑦其它，请说明_________________________________________________ 。
全县有垃圾处理厂（场） ___________ 个，有污水处理厂__________ 个，如有请填下表（空格部分不足可另
附纸张填写）
处理
表1-2 监测乡镇基本情况
填报人姓名：填报日期：年月
日
审核人姓名：填报单位（盖章）。
江西省血吸虫病疫情监测点实施方案一、监测点设置xx年我省将在17个项目县设立25个省级疫情监测点，且与国家级监测点和小流调点的设置不重叠。
选择中注意兼顾不同层次，不同类型监测点的平衡，其中一层村8个，二层村14个，三层村3个，详细名单见附表1。
二、监测内容及方法1、人群病情监测：(1)每个监测点以行政村为单位抽取6岁以上常住人口，进行IHA和KatoKatz片，以备考核复查。
省寄研所负责组织对监测点粪检情况进行复查，每个监测点随机抽样调查10％的粪检涂片，抽样复查符合率低于90％判为不合格，需重新进行粪便检查。
结合监测点疫情情况，对血清免疫学阳性者进行抽样复查考核。
每年年底，对各监测点全年监测工作质量进行年终考核，对成绩显著的予以表彰；对于完成任务不好，工作质量不高的给以通报批评。
五、组织领导与职责省血地办负责全省血吸虫病监测工作的组织、领导和协调，并安排所需监测经费。
省寄研所负责监测方案的制订、组织实施、技术指导和培训、质量监督、资料汇总和分析总结。
市、县血防主管部门领导本辖区的血吸虫病监测工作，确保监测工作的顺利开展。
有监测任务的各县血防站负责监测工作的具体实施。
县级专业机构要将监测工作作为一项基础性和常规性的业务工作，纳入工作计划，安排技术骨干参与，并保持人员相对稳定，确保工作质量。
附表：表一江西省血吸虫病监测点名单表1 江西省血吸虫病监测点基本情况调查表表2 江西省血吸虫病监测点急性血吸虫病个案调查表表3 江西省血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表表 4 江西省血吸虫病监测点居民个案及检查、治疗情况登记表表5 江西省血吸虫病监测点耕牛检查、治疗情况登记表表6 江西省血吸虫病监测点钉螺分布和有螺环境处理情况登记表表7 钉螺调查原始记录表表一江西省血吸虫病监测点名单国标码市名县名乡镇名村名庐山区海会镇五星村九江县马回岭颜家板江洲良种场瑞昌市桂林街道办事处石山永修县虬津鄱坂吴城松门九江市星子县温泉钱胡蛟塘西庙湖口县舜德乡灰山彭泽县芙蓉墩镇太字村共青城江益镇红林都昌县万户西湖高新区昌东镇岭永村南昌县泾口乡山头村蒋巷镇柏岗村南昌市新建县南矶红卫昌邑高周进贤县三里爱国三里新和三里光辉宜春市丰城市隍城镇游家玉山县岩瑞宅前鄱阳县珠湖乡三门村上饶市凰岗镇溪口村余干县禾山乡岭上表1江西省血吸虫病监测点基本情况调查表一、一般情况监测点地址：市县（市、区）乡（镇）村自然村地理位置：自然村经度纬度；户数：人口数：常住人口当年人均国内生产总值：元；农村居民人均年纯收入：元主要经济来源：□□□农业＝1；畜牧＝2；水产＝3；外出打工＝4；工业＝5；林木（花卉）＝6；经商＝7；其它＝8二、疫情情况（一）所属疫区类型1、湖沼□洲垸＝1垸内＝2汊滩＝3洲岛＝42、山丘□平坝＝1高山＝2丘陵＝33、水网□水网＝1（二）所属疫情类别□一类村＝1，二类村＝2，三类村＝3，四类村＝4，五类村＝5（三）钉螺分布情况：1、历史累计钉螺面积：平方米；2、现有钉螺面积：平方米；3、易感环境钉螺面积：平方米；4、钉螺分布高程：最高米，最低米（四）病情情况1、当年急感人数：人；2、当年新发晚血：人；3、现存晚血：人。
附件一：农业灌溉用水定额调查及统计表附表1-1 典型县基本情况调查表（2014年）市县（市）水利（务）局（盖章）填表日期：填表人：联系电话：附表1-2 典型县井灌区典型单元亩均净灌溉用水量调查表（2014年）市县（市）水利（务）局（盖章）填表日期：填表人：联系电话：说明：1.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。
2.典型单元名称由工程形式+灌区规模+附加用水组成，其中工程形式指渠道防渗、管道输水、喷灌、微灌以及传统地面灌；灌区规模指大型、中型、小型灌区。
3.水稻灌溉方式一般为淹水灌溉，节水灌溉方式主要有间歇灌溉、浅湿晒灌溉等；旱作灌溉方式有地面灌、沟灌、畦灌、管灌、滴灌、喷灌等。
4.由典型县水利（务）局填写，提交市水利（务）局，市汇总后报送省灌溉试验中心站。
- 2 -附表1-3 典型县渠灌区典型单元亩均净灌溉用水量调查表（2014年）市县（市）水利（务）局（盖章）填表日期：填表人：联系电话：说明：1.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。
2.典型单元名称由工程形式+灌区规模+附加用水组成，其中工程形式指渠道防渗、管道输水、喷灌、微灌以及传统地面灌；灌区规模指大型、中型、小型灌区。
3.水稻灌溉方式一般为淹水灌溉，节水灌溉方式主要有间歇灌溉、浅湿晒灌溉等；旱作灌溉方式有地面灌、沟灌、畦灌、管灌、滴灌、喷灌等。
4.由典型县水利（务）局填写，提交市水利（务）局，市级汇总后报送省灌溉试验中心站。
- 3 -附表1-4 典型县典型灌区灌溉用水量平衡表（2014年）市县（市）水利（务）局（盖章）填表日期：填表人：联系电话：说明：1.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。
2.典型单元名称由工程形式+灌区规模+附加用水组成，其中工程形式指渠道防渗、管道输水、喷灌、微灌以及传统地面灌；灌区规模指大型、中型、小型灌区。
附件一：农业灌溉用水定额调查及统计表附表1-1典型县基本情况调查表（2014年）附表1-2典型县井灌区典型单元亩均净灌溉用水量调查表（2014年）说明：.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。
2.典型单元名称由工程形式+灌区规模+附加用水组成，其中工程形式指渠道防渗、管道输水、喷灌、微灌以及传统地面灌；灌区规模指大型、中型、小型灌区。
3.水稻灌溉方式一般为淹水灌溉，节水灌溉方式主要有间歇灌溉、浅湿晒灌溉等；旱作灌溉方式有地面灌、沟灌、畦灌、管灌、滴灌、喷灌等。
4.由典型县水利（务）局填写，提交市水利（务）局，市汇总后报送省灌溉试验中心站。
附表1-3典型县渠灌区典型单元亩均净灌溉用水量调查表（2014年）说明：1.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。
2.典型单元名称由工程形式+灌区规模+附加用水组成，其中工程形式指渠道防渗、管道输水、喷灌、微灌以及传统地面灌；灌区规模指大型、中型、小型灌区。
3.水稻灌溉方式一般为淹水灌溉，节水灌溉方式主要有间歇灌溉、浅湿晒灌溉等；旱作灌溉方式有地面灌、沟灌、畦灌、管灌、滴灌、喷灌等。
4.由典型县水利（务）局填写，提交市水利（务）局，市级汇总后报送省灌溉试验中心站。
附表1-4典型县典型灌区灌溉用水量平衡表（2014年）说明：1.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。
2.典型单元名称由工程形式+灌区规模+附加用水组成，其中工程形式指渠道防渗、管道输水、喷灌、微灌以及传统地面灌；灌区规模指大型、中型、小型灌区。
3.由典型县水利（务）局填写，提交市水利（务）局，市级汇总后报送省灌溉试验中心站。
附表1-5市基本情况调查表（2014年）说明：.此表由各设区市水利（务）局填写，直接报送省灌溉试验中心站。
脊髓灰质炎病毒输入风险评估报告模板〔供参考〕
一、××市脊髓灰质炎病毒输入风险评分情况
对本市各县〔市、区〕输入风险进行评分。
表1：基本情况调查表
表2：人群免疫情况统计表
表3：2008-2010年AFP病例监测系统运转情况及监测工作调查表
二、××市脊髓灰质炎病毒输入风险判定
根据得分多少判断本市各县〔市、区〕的脊灰野病毒输入的高、中、低风险。
表4：脊灰野病毒输入/传播风险综合判定表
图：本市各县〔市、区〕风险评估地图
三、××市脊髓灰质炎病毒输入风险评估结果分析
对高、中风险地区的原因进行分析
四、建议
针对不同风险地区提出相关措施和工作建议。
附表1 基本情况调查表
附表2 人群免疫情况统计表
附表3 2008-2010年AFP病例监测系统运转情况及监测工作调查表
附表4 脊灰野病毒输入/传播风险综合判定表
注：具体评分标准见《脊髓灰质炎野病毒输入与传播风险评估方案〔讨论稿〕》
附表1 基本情况调查表
附表2 人群免疫情况统计表
注：“脊灰抗体水平”此评价指标根据各市开展情况，假设开展，将此指标纳入评价。
假设未开展，这个指标不纳入评价。
附表3 2008-2010年AFP病例监测系统运转情况及监测工作调查表
附表4 脊灰野病毒输入/传播风险综合判定表。
2019年中央预算内投资生态文明建设专项备选项目资金申请报告项目单位：（盖章）项目名称：单位负责人：XXX （签字）2018年8月一、项目单位的基本情况XX公司于XX年XX月XX日成立，注册资本金XX万元。
公司法人XX，主要从事XX（企业经营范围）。
公司占地面积XX，拥有职工XX。
经过XX年的发展，公司已建设XX、XX等生产线，年生产XX、XX等产品XX吨（生产能力），年营业收入XX，产生利润XX。
公司具有XX、XX等优势条件，具有完成XX项目的能力。
其他情况详见表1。
表1 企业基本情况表二、项目的基本情况“福建省投资项目在线审批监管平台”生成的项目代码为XX。
项目建设内容为XX。
项目总投资XX万元，资金来源包括企业贷款XX万元，企业自筹XX万元，其他XX万元（政府投资或参与投资的项目，应对项目是否增加地方政府债务进行说明）。
建设条件落实情况：目前XX、XX、XX、XX等前期手续已办理完毕；正在办理XX、XX等前期手续，计划分别于XX年XX月、XX年XX月之前办理完毕；尚未办理XX、XX等手续，计划XX年XX月之前办理完毕（详见表2。
该部分内容按照实际情况填写，无关内容可删除。
项目前期手续尽可能完备，对于无需办理的手续，应有相应说明）。
项目建成后达到的效果XX。
其它情况详见表3。
表2 项目建设条件落实情况表预计办理完成日期。
表3 项目基本情况表注：“所属专题”填“选项范围”中的项目类别三、项目列入三年滚动投资计划，并通过投资项目在线平台完成审批（核准、备案）情况XX公司XX项目于XX年XX月XX日在XX(单位)完成备案（文号）。
XX年XX月XX日，公司通过“福建省投资项目在线审批监管平台”完成了项目信息的录入，XX年XX月XX日，XX（单位）通过投资项目在线平台完成备案手续（项目代码：XX）。
XX年XX月XX日，该项目已列入国家重大建设项目库三年滚动投资计划。
附有关手续复印件。
四、申请投资补助资金的主要理由和政策依据包括《中央预算内投资补助和贴息项目管理办法》、《中央预算内投资生态文明建设专项管理暂行办法》、《福建省经济和信息化委员会关于组织申报2019年中央预算内投资生态文明建设专项备选项目的通知》等。
附表1 基本情况调查表
表1-1 监测县基本情况
省县编号□□□□□□
全县总人口数万人，总户数万户。
其中农村人口数万人，农村户数万户；
城关镇人口数万人，城关镇户数万户。
全县乡镇数个，行政村数个。
全县上一年度GDP 万元，农民人均纯收入元。
本县正在实施的与农村环境卫生综合整治相关的规划、项目（可多选）：
①新农村建设②美丽乡村建设③改善农村人居环境建设④农村社区建设⑤卫生城镇创建⑥国家慢病示范区创建⑦其它，请说明。
全县有垃圾处理厂（场）个，有污水处理厂个，如有请填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 垃圾处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用；污水处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理
表1-2 监测乡镇基本情况
填报人姓名：填报日期：年月日审核人姓名：填报单位（盖章）。
