附表1规模化养殖场基本信息调查表

附表一城市基础信息调查表附表1－1 经济、社会基本信息调查表填表人审核人填表日期填表说明：1、城市代码见《全国行政区划代码表》。

2、现状城市人口指城市建成区全部人口，包括常住人口和暂住人口。

3、2010年和2020年人口为建成区和规划区人口之和。

4、发病率是指发病人口数与2005年城市人口数的比值。

附表1－2 用水供水量调查表单位：万吨/年填表人审核人填表日期填表说明：1、用水量指2005年包括所有使用公共和自备供水的水量；本表中的用水量指一次新鲜水，生产用水总量栏包含重复用水量；2、生产运行用水包括工业及建筑业用水；3、社会服务用水，包括公共服务用水、消防及其他用水；4、城市用水总量＝居民家庭用水＋生产用水＋社会服务用水；5、供水总量＝集中式供水量+分散式供水量；6、供水总人口＝集中式供水人口＋分散式供水人口；7、分散式供水量＝人均生活用水量×分散供水人口数。

表1-3 集中饮用水水源地分布情况调查表填表人审核人填表日期填表说明：1、水源地类型按照河流(S)、湖泊水库(L)和地下水(G)填写三种类型填写。

2、河流编码参见附件一，河流编码要求填写到三级支流。

3、经纬度的表示为：ххºхх′хх″4、饮用水源保护区划分情况，已划分保护区的填写“√”，未划分填写“х”。

附表二饮用水水源地基础状况调查表附表2－1 水源地基本情况调查表填表人审核人填表日期填表说明： 1、地表水水源地填写所在水系和河流名称。

2、属应急水源应在备注中说明。

3、采水方式填写：河流型水源地填写岸边（代码01）或中心（代码02）、湖泊水库型水源地填写底层（代码03）或者表层（代码04）。

附表2-2 地表水水源地一般污染物调查表单位：mg/L填表人审核人填表日期填表说明：1、一般污染物项目为GB3838-2002表1中的项目和表2中的项目（29项），污染物编码见附件六。

2、已经划定保护区的水源地，水质监测选用的监测点（断面）应是该保护区的水质监测代表断面。

附件1
种植业专业大户、家庭农场情况调查表县（市、区）
注：1．“粮油生产”一栏省农委种植业局已经开展单独调查，本次调查可不填写。

2．“设施蔬菜”中，蔬菜大棚设施为净面积，不含复种面积。

设施为标准化钢架大棚。

要求跨度6米以上，顶高2米以上，三根拉杆，弓间距小于0.8米，抗风雪。

3．“特色种植”是指除粮油生产、设施蔬菜之外的其它种植业。

附件2
畜牧业专业大户、家庭农场情况调查表县（市、区）
注：特种养殖指除家畜、家禽、水产养殖之外的其它养殖业。

附件3
渔业专业大户、家庭农（渔）场情况调查表县（市、区）
附件4。

水产养殖基本情况调查表（网箱养殖/围栏养殖/浅海筏式养殖/滩涂增养殖/其他）2009年表号：N302-2表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文号：国统制[2009]113号有效期至：2011年12月单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日N302-2：水产养殖基本情况调查表（网箱养殖/围栏养殖/浅海筏式养殖/滩涂增养殖/其他）指标解释与填报说明【1.规模化水产养殖场】指经有关部门批准正式使用的规模化水产养殖场全称。

其中规模化水产养殖场包括经各级工商行政管理部门核准登记，领取《营业执照》的单位，包括法人单位和产业活动单位。

按工商部门登记的名称填写；填写时要求使用规范化汉字全称，与单位公章所使用的名称完全一致。

如单位名称变更（含当年变更），应同时填上变更前的名称（曾用名）。

凡经登记主管机关核准或批准，具有两个或两个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。

【2.行政区划代码】调查对象应按照最新的《中华人民共和国行政区划代码(GB/T 2260)》，填写在相应的方格内。

【3.地址】填写该规模化水产养殖场或水产养殖专业户所属省(自治区、直辖市)、地区(市、州、盟)、县(区、市、旗)、乡(镇或路)、村（或号）、组的名称。

地跨两个行政村以上的规模化水产养殖场地址只要填写到乡（镇）一级，以此类推。

不得填写通讯号码和通讯邮箱号码。

【4.负责人】规模化水产养殖场填写法定代表人姓名。

法定代表人是指依照法律或者法人组织章程规定代表法人行使职权的负责人。

无法定代表人的填写行政负责人姓名。

【5.联系电话】填写该规模化水产养殖场负责人的电话号码。

【6.规模化水产养殖场养殖单元编码】规模化水产养殖场的养殖单元编码=单位代码+识别码（SC）＋2位单元编号。

前11位为养殖场单位代码，指根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》（GB11714-1997），由组织机构代码登记主管部门给该规模化水产养殖场颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。

规模养殖场基本情况调查表
专业合作社基本情况调查表
无害化处理场所基本情况调查表
附表1-4
饲料生产经营企业基本情况调查表
附表1-5
兽药生产经营企业基本情况调查表
屠宰加工企业基本情况调查表
浙江“农民信箱”申请表（农业技术人员、林业技术人员、水产技术人员、其他涉农服务人员）
以下裁期交申话浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
初始密码
浙江“农民信箱”申请表（专业合作社理事人员、种养专业户、营销专业户、普通农户）
以下萩剪交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
浙江“农民信箱”申请表
（涉农企业人员）
以下就典交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
浙江“农民信箱”申请表
（非农企业人员）
以下裁翦交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
浙江“农民信箱”申请表
（信息员、系统管理员）
以下裁而交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:。

畜禽养殖场基本情况调查表.畜/禽养殖场基本情况调查表Livestock/Poultry Farm Questionnaire辽环有机⾷品认证中⼼(LEOFCC)沈阳市皇姑区泰⼭路90号邮编:110031 电话：024-********-506 电话/传真：024-********畜/禽养殖场基本情况调查表Livestock/Poultry Farm Questionnaire申请单位:Application unit:负责⼈: 联系⼈及⼿机号:Principal: Contact person and mobile phone#:地址:邮编: 电话: 传真:Adress:Post code: Telephone: Fax:养殖场名称:Name of the Farm:地址:Adress:邮编: 电话: 传真:Adress: Telephone: Fax:有机⽣产负责⼈及⼿机号: 养殖场性质:集体（）;私营（）;承包（）;租⽤( )。

养殖场总户数：户；从事有机养殖的户数：户。

Principal of organic production & mobile phone#:Character of farm is collective( );private ( );contract( ) or rent( )Total raiser households are , of which organic raiser households are畜／禽养殖⼚规模：亩；其中有机养殖场规模：亩。

Acreage of the farm is mu; of which organic farm is mu.沈阳市皇姑区泰⼭路90号邮编:110031 电话：024-********-506 电话/传真：024-********⼀、畜／禽养殖场基本情况⼀、The Basic Circumstance of Livestock/Poultry Farm1、养殖场畜／禽种类Breed of livestock/poultry:畜/禽⽣产副产品Byproducts of livestock/poultry:2、按有机标准养殖的畜／禽包括：养殖⽅式：栓养（），笼养（），散养（），圈养（），其它( ) According to organic standards, organic livestock/poultryincludes breeding means,which contains fastened breeding( ),caged breeding( ), free breeding( ),housed breeding( ), and others( ).3、常规养殖的畜／禽包括：养殖⽅式：栓养（），笼养（），散养（），圈养（），其它。

畜禽养殖场基本情况调查表申请单位全称：负责人（法人）（签字、盖章）：申请日期：西北农林科技大学认证中心Northwest A￡F University Certification Centre2005年3月制1.养殖场基本情况1.1 养殖场名称：邮编：详细地址：养殖场负责人：电话：传真：养殖场性质：□国营□集体□股份制□私营□农户其他养殖户总数：户有机养殖户总数：户常规养殖户总数：户1.2 养殖场占地总面积：亩；围栏散养面积：亩；笼养面积：亩；生态放养面积：亩；养殖场养殖户总数：户；其中围栏散养户数：户；笼养户数：户；生态放养户数：户；混合养殖户数：户。

本次申请有机认证的养殖户总数：户；已获得有机认证的养殖户总数：户；有机转换认证的养殖户总数：户；常规养殖户总数：户。

1.3 养殖场畜禽饲养情况1.4 养殖场内部职工人数：，其中正式工：，临时工：，兽医：，技术人员：。

1.5养殖场内部组织管理机构描述（从领导到各部门负责人，采取框架图结构）。

1.6 养殖场、养殖户详细资料1.7 请附上一份养殖场养殖户分布图，在图上标明养殖场面积和相应编号，编号与1.5中的编号一致；请将图绘制在附1上。

1.8 养殖场与养殖户之间组织管理机构描述（可采取框架图结构）。

1.9 最近一次认证的认证机构名称：认证内容：认证年份：检查员姓名：1.10 养殖场拟申请有机认证养殖户近两年养殖历史（见附2）；养殖场化学品的使用历史（见附3）。

1.11 养殖过程中，是否用过含有转基因成分的物质？是□；否□如果有，请列出物质具体名称，来源与证据：2.养殖场生态环境2.1 海拔高度米，平均年降水量毫米；降雨季节；无霜期天，森林覆盖率％，年平均气温：℃。

2.2 养殖场用水水源□雨水□河水□地下水□其他水源: 水源是否存在污染，如果有请说明其污染源及解决措施：2.3是否有水源水质分析结果？是□；否□；是否有养殖场所在区域大气分析报告？是□；否□；是否有放养区环境分析报告（土壤，植物）？是□；否□；如有的话，请附上养殖场环境评价报告。

畜禽养殖污染减排台账记录本一、集约化畜禽养殖场〔小区〕：1、养殖场基本状况调查表〔表一〕2、规划用地容许3、规模养殖场备案4、养殖场位置图〔点位图及与周围水流域关系图〕5、环评报告书、报告表〔或注销表〕6、〝三同时〞验收报告7、植物防疫合格证8、营业执照9、排污容许证10、养殖场树立规划图11、雨污分流及管网图12、排污口规范化13、清粪工艺说明14、污粪销售合同和相关记载台账〔表二〕二、液态粪污及废水二次生化处置的还需以下资料15、废水处置工艺流程图16、废水处置可行性研讨报告及批复文件17、重点污染源监测报告18、重点污染源在线监测运转合格证三、农田消纳及污染防治的还需以下资料19、租用或许购置土地用于消纳污染物，需提供租用、购置合同和土空中积红线图20、经过管道将处置后的液体粪污、沼液等直接保送到种植基地，需提供管道详细铺设图或管网配置图21、运用公用车辆的需提供车辆资料及配送管理制度22、还田应用场地，应配套修建田间贮存池，需提供贮存池点位图，注明容积四、干粪和沼渣污处置与应用23、好氧堆肥场地平面图24、贮存设备图25、肥料销售合同和销售台帐〔表三〕26、保送集中处置中心合同及保送档案〔表四〕五、气态污染防治27、沼气应用的状况说明28、大型规模化畜禽养殖场依照«畜禽养殖产地环境评价规范»中表5的项目展开环境空气质量检测报告六、存、出栏核对29、牲畜家禽销售合同及台账〔表五〕，核对存栏数量30、植物防疫部门防疫数量证明31、饲料构成及来源说明，粮食、饲料购置合同，青饲料种植状况2、规划用地容许〔契合政府及相关部门养殖业开展规划、位于限养区企业的养殖规模和防护距离应契合相关要求〕3、规模养殖场备案4、养殖场位置图〔点位图及与周围水流域关系图〕5、环评报告书、报告表〔或注销表〕6、〝三同时〞验收报告7、植物防疫合格证8、营业执照9、排污容许证10、养殖场树立规划图〔应有专门的粪污处置及贮存区域〕11、雨污分流及管网图12、排污口规范化〔排污口应契合〝一清楚，二合理，三便于〞的要求，即环保标志清楚；排污口设置合理，排污去向合理；〕13、清粪工艺说明14、污粪销售合同和相关记载台账〔表二〕二、液态粪污及废水二次生化处置的还需以下资料15、废水处置工艺流程图16、废水处置可行性研讨报告及批复文件17、重点污染源监测报告18、重点污染源在线监测运转合格证三、农田消纳及污染防治的还需以下资料19、租用或许购置土地用于消纳污染物，需提供租用、购置合同和土空中积红线图20、经过管道将处置后的液体粪污、沼液等直接保送到种植基地，需提供管道详细铺设图或管网配置图21、运用公用车辆的需提供车辆资料及配送管理制度22、还田应用场地，应配套修建田间贮存池，需提供贮存池点位图，注明容积四、干粪和沼渣污处置与应用的还需以下资料23、好氧堆肥场地平面图24、贮存设备图25、肥料销售合同和销售台帐〔表三〕肥料销售台账26、保送集中处置中心合同及保送档案〔表四〕保送集中处置的肥料台账保送集中处置的肥料台账保送集中处置的肥料台账保送集中处置的肥料台账五、气态污染防治的还需求以下资料27、沼气应用的状况说明28、环境空气质量检测报告〔大型规模化畜禽养殖场依照«畜禽养殖产地环境评价规范»中表5的项目展开环境空气质量检测报告〕六、存、出栏核对29、牲畜家禽销售合同及台账〔表五〕，核对存栏数量家禽、牲畜销售台账家禽、牲畜销售台账家禽、牲畜销售台账家禽、牲畜销售台账。

表一：畜禽养殖企业基本情况表调查表县（市、区）：养殖场名称具体地址（所在村及周边村庄名称、方位、距离）法人代表（负责人）姓名联系电话建场日期是否环评环评时间、文号是否验收照片编号有无营业执照企业注册号占地面积（亩）年总产值（万元）年纯利润（万元）职工人数（人）距村庄最近距离（米）距村级集中式水源地最近距离（米）是否在禁养区养殖种类现畜禽存栏数（头、只）当年出栏数（头）养殖方式饲养周期（天）获何种认证①生活饮用水水源保护区②风景名胜区、自然保护区的核心区及缓冲区③城市和城镇中居民区、文教科研区、医疗区等人口集中地区④其它禁养区填表说明：（1）畜禽养殖存栏数为200头及以上的养猪场、40头及以上的奶牛、肉牛场、2000只及以上的养鸡场、1000只及以上的养鸭和养鹅场、1000只及以上的养兔场、200只及以上的养羊场、4000只及以上的养鸽场；（2）地址填所在区/县、镇/街道、村、组；（3）照片要提交该养殖场全景、局部及排污口的照片（JPEG格式）。

（4）养殖方式：①机械化养殖；②散养；③圈养；④生态养殖；⑤其他，养殖多种的，按种分别填写。

填表人填表人联系方式填表日期表二： 畜禽养殖企业排污情况调查表县（市、区）：养殖场名称污水产生量 （吨/年） 污水排放量 （吨/年） 直接受纳水体排放去向 （功能区划河流） 排污许可证编号 年设计污水处理量（吨/年） 是否计划开展 沼气化工程粪尿产生总量 （吨/年） 日常粪尿堆存量 （吨） 堆存方式 距地表水的距离（米） 粪尿是否干湿分离 干粪产生总量 （吨/年） 湿粪产生总量 （吨/年）污水达标排放情况 污水处理方式 污水处理利用量（吨） 粪便处置利用方式 粪便处置利用量 （吨/年） 其中干粪处置利用量 （吨/年） 其中湿粪处置利用量（吨/年） ①零排放 ①灌溉农田 ①施入农田 ②直接排放 ②生产沼气 ②生产沼气 ③达标排放 ③排入鱼塘 ③有机肥 ∕ ④沉淀、氧化处理 ④销售∕⑤无处理，无利用⑤无处理，无利用填表说明：（1）畜禽养殖存栏数为200头及以上的养猪场、40头及以上的奶牛、肉牛场、2000只及以上的养鸡场、1000只及以上的养鸭和养鹅场、1000只及以上的养兔场、200只及以上的养羊场、4000只及以上的养鸽场；（2）地址填所在区/县、镇/街道、村、组；（3）照片要提交该养殖场全景、局部及排污口的照片。

养牛场日常管理流程模版台账
1、养殖场基本情况调查表
2、口规划用地许可
3、规模养殖场备案
4、养殖场位置图(点位图及与周围水流域关系图)
5、环评报告书、报告表(或登记表)
6 “三同时”验收报告
7、动物防疫合格证8、营业执照
9、排污许可证
10、养殖场建设布局图
11、雨污分流及管网图
12、排污口规范化
13、清粪工艺说明
14、污粪销售合同和相关记录台账(表二)
15、废水处理工艺流程图
16、废水处理可行性研究报告及批复文件17、重点污染源监测报告
17、租用或者购买土地用干消纳污染物，需提供租用、购买合同和土地面积红线图
18、通过管道将必理后的液体粪污、沼液等直接输送到种楂基地.需提供管道具体铺设图或管网配置图
19、使用专用车辆的需提供车辆资料及配送管理制度
20、还田利用场地,应配套修建田间储存池,需提供储存池点位图，注明容积。