病例讨论低钠血症诊断与治疗

·病例报告·抗利尿不适当综合征一例熊　琳　欧三桃 【摘要】　低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，其病因复杂，临床表现缺乏特异性。

抗利尿不适当综合征作为低钠血症的病因之一，其发病率并不低，但易被漏诊和误诊，故加强对该疾病的认知十分必要。

现报道１例以顽固性低钠血症为主要表现的抗利尿不适当综合征，并复习相关文献，以期提高临床医师对该疾病的认知。

【关键词】　低钠血症；抗利尿不适当综合征；治疗【引用本文】　熊琳，欧三桃．抗利尿不适当综合征一例［Ｊ］．上海医学，２０２０，４３（１１）：６８８ ６９０．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３ ９９３４．２０２０．１１．０１０ 作者单位：６４６０００　四川泸州，西南医科大学附属医院肾病内科，四川省肾脏疾病临床医学研究中心通信作者：欧三桃，电子邮箱为ｏｕｓａｎｔａｏ＠１６３．ｃｏｍ１　临床资料　患者女，６１岁，因“头晕、乏力１５ｄ，加重５ｄ”收入西南医科大学附属医院。

入院前１５ｄ，患者在无明显诱因下出现头晕、乏力，伴反应迟钝、吐词不清、行走拖步，就诊于当地诊所，予输液治疗（具体不详）；治疗后上述症状未见明显好转。

５ｄ前，患者于静坐时突发晕厥１次，伴意识障碍，不伴四肢抽搐、口吐白沫，无大、小便失禁等症状，休息数分钟后意识逐渐恢复，但自觉食欲不佳，乏力加重，不能行走，为进一步诊治至本院就诊。

患者既往有糖尿病病史５年，长期服用二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况不详，无其他药物服用史。

体格检查示：生命体征平稳，心、肺、腹部检查未见明显阳性体征。

神经系统体格检查示：意识清晰，吐词欠清，对答切题；双眼球位置居中，各方向运动自如；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口角无歪斜，伸舌稍偏左；双上肢肌力５级，双下肢肌力４级，四肢肌张力正常；双侧指鼻试验和跟 膝 胫试验操作准确，闭目难立征不能配合；腱反射对称存在，右侧巴宾斯基征可疑阳性，左侧巴宾斯基征阴性；颈软，脑膜刺激征阴性。

颅咽管瘤术后常见并发症的处理目的探讨颅咽管瘤术后常见并发症及其防治对策。

方法回顾性分析39例颅咽管瘤术后患者出现的各种并发症，结合患者具体病因，制定相应的治疗方案。

结果术后全组患者均出现了不同程度的各种并发症，尿崩症：21 例患者术后3 d 内均出现明显多饮多尿，24 h 尿量均超过4000 mL，最多者> 500 mL/h。

电解质紊乱：24例患者术后钠、氯、钾代谢紊乱，其中高钠高氯血症13 例，低钠血症11 例。

激素水平异常：20例术前或术后出现激素水平异常。

其他并发症：高热3 例，患者术后出现高热，体温达39～40℃；抽搐发作2 例，消化道出血1 例。

经积极治疗后均明显好转。

结论手术是目前颅咽管瘤首选的治疗方法。

虽然显微外科技术发展迅速，但由于颅咽管瘤性质及生长部位的特殊性、复杂性，手术风险不容忽视。

对于颅咽管瘤患者来说，术后并发症的治疗尤为重要，直接影响患者的预后，应尽早发现，积极防治。

标签：颅咽管瘤；并发症；处理；临床分析颅咽管瘤为胚胎期残余组织发生的良性先天性肿瘤。

肿瘤与第三脑室、下丘脑、垂体柄以及鞍区重要血管、神经结构关系紧密，给手术带来很大困难，以及术后并发症的治疗也直接影响着患者的预后。

术中下丘脑损伤是并发症产生的主要原因，多因素非条件Logistic 回归分析示术后癫痫发作、术中丘脑下部损伤致视丘下部综合征是主要的死亡危险因素，但尿崩、电解质紊乱、高热等多种并发症都加重了病情的恶化，在所有死亡患儿中非单一因素所致，而是多因素共同导致的结果。

2007年10月～2010年10月本院手术治疗颅咽管瘤39例，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组患者39例，男22例，女17例，年龄8～57岁。

临床表现：头痛25例，视物不清21例，闭经5例，多饮多尿2例，抽搐2例，四肢乏力1例。

病史0.5～3.0年，75%患者病程在1年以内。

1.2 影像学表现术前MRI示肿瘤位于鞍上20例，鞍上进入三脑室9例，鞍内-鞍上5例，鞍上-鞍旁5例。

瓣膜置换术后低钠血症、胸腔积液、浮肿作者：魏红江作者单位： 421002湖南省衡阳市第一人民医院内三科(中南大学湘雅二医院心内科进修医师)【关键词】抗利尿激素分泌不当综合征;瓣膜置换术;低钠血症1 病例介绍患者，女性，46岁。

因心悸、气促5年于2004年5月5日收住中南大学湘雅二医院胸外科。

患者自1999年3月起反复出现心悸、气促伴胸闷、胸痛及双下肢浮肿，曾伴发晕厥1次。

多次在当地医院治疗，体检发现患者全身浮肿，二尖瓣面容，心界向左扩大，心尖区闻及23/6舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区闻及双期杂音。

结合心脏B超，明确诊断“风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，双房、右室增大，房颤，心功能III级”。

予以利尿、抗凝、强心等内科治疗，症状能改善，但病情反复发作。

本次要求手术治疗而入院。

入院手术前检查，心电图为房颤律，不完全性右束支阻滞，STT改变。

心脏彩色B 超：LA 52 mm，LV 35 mm，RA 48 mm，RV 42 mm，主动脉与肺动脉内径比值(AO/PA)29/24，二尖瓣面积1.1 cm2，主动脉瓣面积0.65 cm2，LVEF 0.58，FS 30%。

肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶正常，Na+135.4 mmol/L，Cl-99 mmol/L，K+4.07 mmol/L，三大常规正常，患者于2004年5月12日行二尖瓣、主动脉瓣置换术(主动脉瓣置换21号Carbomedies，二尖瓣置换27号国产单叶机械瓣)，三尖瓣成形术。

术后诊断：风心病联合瓣膜病变，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴返流。

术后常规治疗，患者仍感胸闷、气促，尚能平卧，伴全身浮肿、厌食、纳差、乏力、恶心、呕吐。

X线胸片及超声均提示右侧胸腔大量积液。

予以反复多次胸腔穿刺抽液及引流累计胸水21 660 ml，均为淡黄色透明液体。

因进食少每天补液量在1 500 ml以上，每天补充氯化钠3～4 g，血Na+仍波动在108～127 mmol/L，因对症治疗效果不佳于2004年8月11日转入心内科。

病理生理学病例分析（一）病例五8岁女孩，严重腹泻4天，就珍时，表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性差，眼球下陷；脉搏115次/分，血压13.1/8.0kPa(90/60mmHg),呼吸深快,26次/分。

血球比积58%,两肺(-),腹软无压痛,血浆pH7.13,〔HCO3-〕6mmol/L,PaCO2 2.40kPa(18mmHg),〔K+〕5.8 mmol/L,[Na+〕120mmol/L ECG：P波、QRS波群变宽，T波高尖；尿量为300mL/24h。

入院后静输5%G500ml，内含10%KCL15ml和110 mmol/L NaHCO3,输液速度为60滴/分。

1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。

[思考与讨论]（一）该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱？请列出诊断依据，并阐明病理生理学基础。

（二）你知道治疗中为什么给钾？给钾的措施是否正确？为什么？如不正确请给出正确的治疗方案。

（三）试分析其死亡的可能原因。

病例分析：血液中各气体、离子浓度的正常值：钠离子浓度130-150mmol/L，钾离子浓度3.5-5.5mmol/L，呼吸频率12-18次/min，脉搏60-80次/min，〔HCO3-〕24mmol/L,PaCO2 40mmHg,血压120/80mmHg，血球比积35-47%。

一、（一）经小组查阅资料、讨论分析后确定该女孩发生了重度脱水、低钠血症、高钾血症、单纯性代谢性酸中毒。

诊断依据与病理生理学基础：重度脱水：严重腹泻4天，引起大量消化液丢失，包括水、钠离子、钾离子等。

表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性差，眼球下陷，这些表现均为明显失水体征。

另外病人出现少尿（300ml/d），在脱水晚期（出现严重腹泻）血容量显著减少时，ADH释放增多，肾小管对水的重吸收增加，出现少尿。

钠浓度（正常浓度130-150mmol/L）轻度降低，为120mmol/L，细胞外液处于低渗状态，渗透压降低水分可由细胞外液向渗透压相对较高的细胞内移动，引起血容量进一步减少，出现明显的外周循环衰竭症状，脉搏细速，血压下降。

医学食疗与健康 2023年1月上第21卷第1期·综述及个案报道·1例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者的个案护理丁楚楚　朱汝妃　李健玉　邱晓婵（北京大学深圳医院耳鼻咽喉科，广东 深圳　518000）【摘要】目的：总结汇报1例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者的护理经验。

方法：梳理记录患者治疗护理的全过程，对患者术前出现的顽固性低钠血症的复杂护理问题积极循证，边观察、边治疗、边监测、边防治，并制定低钠血症相关应急处理流程。

在做好鼻部手术围术期护理的基础上，加强对术后脑脊液鼻漏、颅内感染等潜在并发症的护理，协助成功避免脑脊液鼻漏、颅内感染等致命并发症。

在全过程对患者及其家属做好充分的心理护理，根据焦虑程度评估结果有针对性地引导患者减轻焦虑，给予患者信心，取得其信任及配合，促使患者快速康复。

结果：经过35 d的精心护理，患者顺利出院，取得基本满意的治疗效果，在6个月的持续随访期间，患者恢复良好。

结论：对罕见复杂病例积极循证，对病情变化采取紧密跟踪、动态评估的个案护理模式可有效改善患者治疗效果，预防相关并发症的发生，为临床积累宝贵经验。

【关键词】嗅神经母细胞瘤；低钠血症；个案护理【中图分类号】R473.73　【文献标识码】A　【文章编号】2096-5249（2023）01-0181-04嗅神经母细胞瘤（Olfactory Neuroblastoma，ONB），是一种嗅觉上皮神经起源的恶性肿瘤，好发于鼻腔上部及前颅底的筛板，发病率为0.4%，属于耳鼻咽喉头颈外科罕见肿瘤，有两个发病高峰：20 ～ 30岁、50 ～ 60岁，无性别差异[1]。

嗅神经母细胞瘤由于起病隐匿、肿瘤局部侵袭性强、易侵犯颅内且常发生淋巴结转移，严重威胁患者生命安全。

嗅神经母细胞瘤患者除了出现鼻塞、鼻出血、头痛 、嗅觉障碍等症状外，少数患者还可出现癫痫发作及抗利尿激素分泌异常而导致的低钠血症[2]。

我科2019年11月收治1例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者，现结合文献复习如下。