低钠血症的诊断与治疗

低钠血症诊疗指南低钠血症是指血液中钠离子的浓度低于正常范围。

钠是人体内重要的电解质之一，参与维持细胞内外的酸碱平衡和水分平衡。

低钠血症常见于肾脏疾病、心脏疾病、肺疾病、消化系统疾病等。

本文将介绍低钠血症的诊断和治疗指南。

诊断首先，对患者的病史进行详细询问，包括用药史、近期饮食情况、病前排尿情况等。

此外，还需要进行一系列实验室检查，包括血钠浓度、血浆渗透压、尿液渗透压、尿钠浓度等。

根据检查结果及患者病史，判断低钠血症的病因。

治疗低钠血症的治疗策略因病因而异，下面将根据病因分类介绍治疗方法。

1.药物引起的低钠血症：如果低钠血症是由其中一种药物引起的（如利尿剂、抗抽搐药物等），首要任务是停用或调整药物剂量。

同时，可以通过口服或静脉补钠的方式来提高血液中的钠离子浓度。

2.水过多引起的低钠血症：水过多是指体内的总水量超过正常范围。

常见的原因有过多饮水、肾功能不全等。

治疗上应限制液体摄入，控制饮水量。

此外，可以适量应用利尿剂增加尿液排出。

3.肾上腺皮质功能不全引起的低钠血症：顾名思义，是由于肾上腺皮质功能不全导致的。

治疗上主要是补充钠离子和糖皮质激素。

通常使用氢化可的松或氢氢可的松等糖皮质激素来治疗。

4.胃肠道疾病引起的低钠血症：如果低钠血症是由于胃肠道疾病导致的，如腹泻、呕吐引起的失水，治疗上应积极控制病情，避免进一步失水。

严重失水的患者需要静脉补液，补充水分和电解质。

5.其他病因引起的低钠血症：低钠血症还可能由于心脏疾病、肺疾病等引起，治疗上应积极治疗原发病，同时根据具体病情进行合理的补钠治疗。

需要注意的是，低钠血症的处理要个体化，根据患者的具体情况进行判断，避免过度或不足的补钠。

预防措施预防低钠血症的关键是注意饮食平衡和药物使用。

饮食上应保证摄入适量的钠离子，避免过度饮水或外源性摄入钠过多。

使用药物时应遵医嘱，注意药物剂量的合理调整，以及可能引起低钠血症的副作用。

总结低钠血症是一种常见的电解质紊乱，病因复杂。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------低钠血症的诊断流程和处理一旦发现血钠过低可按以下步骤进行诊断：（一）确定是否真正有低渗血症严重高脂血症可被测定为低钠血症，这是因为正常血浆含水量仅占 93％，该部分为钠盐真正溶解部分。

严重高脂血症时，血浆含水量相对减少，同等血浆测出的 Na 浓度相对下降，此时血渗仍正常，血浆色呈乳白色可以作为佐证，少数情况时，异常高蛋白血症（如异常球蛋白血症），也可使血浆中含水部份比例减少，实质上，上述两种情况的血浆内含水部分血 Na 及血渗均正常资料来源 :医学教育网。

血中积聚过多具有渗透活性的渗质也可出现低钠血症，此时因为渗透梯度差使细胞内水份被透出到细胞外液，使血浆被稀释，常见原因为血糖过高，使用渗透性脱水剂，例如甘露醇等。

尿素虽然也可造成血渗上升，但由于很易进入到细胞内，因此不产生。

资料来源 :医学教育网（二）估计细胞外液容量状况低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。

血压偏低或下降，皮肤弹性差，以及实验室检查所见 BUN 上升，肌酐轻度上升等常易确定。

病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿 Na＜10mmol/L 者，提示经肾外丢失；尿钠＞20mmol/L，病史中又有应用利尿剂，或检1/ 6查有糖尿或肾上腺皮质功能减退的症状者则可确定为经肾丢失。

尿 K 测定也很重要，高者常提示有近端或享氏襻的 Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿剂等引起；低者则提示有醛固酮过低情况。

细胞外液不低者同时有浮肿或第三体腔体液积聚者低钠血症大多因心、肝、肾等造成水肿形成的情况而致。

如无浮肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象的低钠血症主要是由ADH 分泌过多而引起。

此时如果有严重少尿，血 BUN，肌酐明显升高，尿 Na 排泄仍＞20mmol/L 者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗明显降低（＜80mOsm/kgH2O），且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病，或者服用某些导致严重口渴药物（如三环族抗忧郁药物）引起。

低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预及补钠注意事项低钠血症的定义为血清钠浓度是临床中最常见的电解质紊乱，患者死亡率较血钠正常者显著升高。

低钠血症常合并多种临床不良结局，其诊治具有一定挑战性。

低钠血症定义和分类低钠血症定义为血钠 < 135 mmol/L, 可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。

根据血浆渗透压：低渗性：血浆渗透压 < 275 mOsm/kg等渗性：血浆渗透压在 275 ～ 295 mOsm/kg高渗性：血浆渗透压 > 295 mOsm/kg根据血钠水平：轻度：血钠在 130 ~ 135 mmol/L中度：血钠在 125 ~ 129 mmol/L重度：血钠 < 125 mmol/L根据进展速度：急性：低钠血症持续时间 < 48 h慢性：低钠血症持续时间≥ 48 h根据临床症状：轻度症状：任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状，包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁中度症状：任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛严重症状：任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow 昏迷评分≤ 8）低钠血症的常见病因人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVP）、醛固酮、心房钠尿肽（ANP）等激素协同调节。

按照血浆渗透压调节的病理生理过程。

低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。

（1）假性低钠血症。

血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值假性降低。

低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。

（2）渗透压调定点重置。

如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降4 ~ 5 mmol/L。

（3）等渗性和高渗性低钠血症。

2024低钠血症最新分级处理策略低钠血症(定义为血清钠浓度＜135mmol∕L)是临床中最常见的电解质紊乱，患者死亡率显著升高，且低钠血症常合并多种临床不良结局，诊治具有一定挑战性。

2023年12月，我国首部《低钠血症的中国专家共识》于《中华内分泌代谢杂志》发布，共识结合国内外最新研究结果以及我国实践经验，为「低钠血症的临床干预和治疗」提供了详细的诊疗建议。

《共识》指出，低钠血症的临床干预和治疗主要依据患者症状严重程度，对不同症状的低钠血症采用不同的治疗方案。

急性严重症状的低钠血症应该立即采用3%氯化钠溶液治疗。

而无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗。

一、伴有严重症状的「低钠血症」一一最初1小时遵循20∙20〃原则5项推荐意见(1)伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估。

(证据等级：4;推荐强度：C)(2)伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。

(证据等级：1b;推荐强度：A)(3)伴有严重症状的低钠血症建议在20min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL,20min后复测血钠浓度,并在第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液15OmL,重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol∕L症状改善后可停用3%氯化钠溶液,并输注0.9%氯化钠溶液直至开始对因治疗。

（证据等级：3;推荐强度：B）（4）伴有严重症状的低钠血症，若初始治疗后低钠血症症状未改善，可继续静脉输注3%氯化钠溶液,使血钠浓度每小时升高不超过Immol/L,当症状改善或血钠浓度总计升高10mmol∕L或血钠达到130mmol∕L时,停止输注3%氯化钠溶液。

在输注3%氯化钠溶液时,应至少每4h复查1次血钠。

（证据等级：3;推荐强度：B）（5）可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标，伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）高危患者，血钠纠正应适当放缓，最初24h 内血钠浓度增加不超过4~6mmol∕L（证据等级:1b;推荐强度：A）详细解读伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。

低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。

而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。

2. 第二步进行容量评估：非常关键。

查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。

部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。

3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。

需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。

4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。

实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。

查体：BP146/78mmHg，℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。

双下肢无浮肿。

测血钠128mmol/L，随机血糖L。

血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。

肺部CT提示左下肺炎症。

分析思路：患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。

小结：1. 血糖每升高L，血钠降低约L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。

实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。

患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。

既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。

查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

查血：钠：L，HCT ，肌酐μmol/L，尿素氮L，血浆渗透压274mOsm/，尿：尿钠8mmol/L，尿渗透压380mOsm/。

低钠血症诊疗规范症
低钠血症仅反应钠在血浆中的浓度降低，并不一定表示体内总钠量丢失。

有时，总钠量可以是正常或稍有增加的。

【诊断】
一、分型
临床上可以分为：
（一）低容性低钠血症：钠与水均减少，但失钠甚于失水。

病因及临床表现同低渗性脱水。

（二）高容性低钠血症：钠与水均增加，水分的增加更显著。

多见于肾衰及低血浆蛋白血症。

（三）等容性低钠血症：血液稀释导致血钠降低。

常因抗利尿激素分泌过多所致。

二、临床表现
（一）急性严重失水，失钠者可因血容量不足致体循环衰竭。

（二）慢性者症状，体征不明显。

三、实验室检查
血清钠浓度＜135mmol/L。

【治疗】
一、治疗原发病
（一）低容性低钠血症：主要补充等渗氯化钠。

（二）高容性低钠血症：水，钠的摄入量均应限制，尤其是水的摄入量。

（三）等容性低钠血症：以限制进入为主。

低钠血症诊断与治疗临床实践指南
低钠血症是指血液中钠离子浓度低于正常范围的情况。

临床实践指南是为医生提供诊断和治疗其中一种疾病的指导。

下面是关于低钠血症诊断与治疗的临床实践指南。

1.诊断
2.分类
根据低钠血症的严重程度，可以将之分类为轻度低钠血症（血清钠离子浓度130-134毫摩尔/升）、中度低钠血症（血清钠离子浓度125-129毫摩尔/升）和重度低钠血症（血清钠离子浓度低于125毫摩尔/升）。

3.原因与发病机制
低钠血症的原因多种多样，可以是由于摄入不足、排泄过多、稀释性和移位性等。

根据血浆渗透压的变化，低钠血症可分为等渗性低钠血症（渗透压正常或轻微升高）和低渗性低钠血症（渗透压显著降低）。

4.化验检查
除了血清钠离子浓度外，还需评估血浆渗透压、尿液渗透压、尿酸、尿素氮、尿钠、尿比重等指标。

这些指标有助于判断低钠血症的原因。

5.治疗
根据低钠血症的原因和严重程度，可以有不同的治疗方案。

轻度低钠血症一般不需要特殊治疗，可以通过饮食调整或口服盐水来逐渐纠正。

中度和重度低钠血症需要更积极的治疗干预。

常见的治疗手段包括补充渗透剂（如盐水）、限制液体摄入、调整药物剂量和纠正潜在的病因等。

6.预防与复发
低钠血症的预防主要是避免饮食和摄入液体的不足以及减少液体的过度排泄。

对于低钠血症的复发，需要找出原因并进行适当的治疗。

综上所述，低钠血症诊断与治疗的临床实践指南主要包括诊断标准、分类、检查指标、治疗方法和预防与复发等内容。

不同严重程度和原因的低钠血症需要采取不同的治疗策略，因此对于低钠血症的诊断和治疗需要医生根据具体情况综合考虑。

低钠血症的症状及治疗低钠血症是与恶性肿瘤相关的一种常见的电解质紊乱症状，常见于支气管肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。

1938年Wilker等发现低钠血症与肺癌有关，1957年Schwaryz 等发现肺癌患者出现低钠血症与抗利尿激素分泌异常增多有关，并命名为抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）。

SIADH是由于抗利尿激素不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的灾2受体，引起水钠潴留致稀释性低钠血症、血浆渗透压下降和尿钠增多而出现的一系列临床症状。

SIADH的诊断依据：（1）血清钠降低约135mol/L；（2）尿钠增高跃20mol/L；（3）血浆渗透压降低约280mosm/L，且尿渗透压跃血浆渗透压；（4）临床无脱水、水肿；（5）心脏、肾脏、肝脏、肾上腺及甲状腺功能正常。

部分肺癌产生抗利尿激素的机制为：（1）肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺部的压力感受器刺激下丘脑释放抗利尿激素。

（2）肿瘤本身分泌抗利尿激素。

SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。

因低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿产生相应的神经系统症状，所以患者的临床表现与血清钠的浓度密切相关。

一般血钠跃120mmol/L多无症状，钠约120mmol/L则表现为头晕、恶心等中枢神经系统症状，血钠约110mmol/L则可以出现昏迷、癫痫大发作等严重的精神症状。

在治疗方面，低钠血症的治疗目的在于提升血钠的浓度及血液渗透压，解除造成的脑细胞肿胀。

应在积极治疗原发病的同时采用限水、补钠、利尿、激素的原则。

一般对血钠跃120mmol/L的患者可先给予限制入水量，入水量应限制在800--1000mL以内，对于血钠约120mmol/L并伴有中枢神经系统症状的患者，应在限制入水量的同时给予%氯化钠溶液，使血钠在1--2d内提高10mmol/L以减轻症状，因高张氯化钠有扩容作用，在补钠的同时应密切观察患者的生命体征和尿量，防止补钠过快过量导致心功能不全或形成逆转的细胞内外渗透梯度，引起脑细胞脱水、萎缩，从而形成一种罕见的、不可逆转的中央脑桥脱髓鞘征。

#医学继续教育#南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京,210002)低钠血症的诊断与治疗俞雨生关键词 血钠离子 低钠血症 血浆渗透压血清钠离子是维持人体血浆渗透压重要的溶质成分,钠离子和水的正常代谢及平衡,直接关系到人体内环境的稳定,而钠离子与水两者之间又相互依赖,彼此影响。

任何一个方面发生变化,必然会引起另一方的改变,影响机体的代谢。

由于血浆钠离子是细胞外液(ECF)主要的离子成分,其浓度的变化直接影响着血浆渗透压的高低,因此,血钠离子的浓度实际上就是渗透浓度的反映。

所以,当血钠离子浓度发生改变时,必然会导致机体代谢的异常,并引发一系列临床症状。

所谓低钠血症指血清钠离子浓度小于136mmol/L,并引发一系列临床症状的一组疾病。

尽管高钠血症多伴有机体血浆渗透压升高,但血浆钠离子浓度的高低并不能真实地反映钠离子在体内的含量及分布状况,也就是说,血浆钠离子浓度的变化并不是导致体内渗透压降低的唯一因素。

因为除了血浆钠离子外,其它能够穿透细胞膜的溶质成分(如尿素、乙醇),只要数量蓄积到一定的浓度,也能够起到维持血浆渗透压的作用。

所以,低钠血症时,血浆渗透压既可以正常,也可以增高。

因此,根据体内钠离子缺乏的多少及水与钠离子潴留情况的不同,可以将低钠血症分为低渗性和非低渗性两大类型(图1)。

稀释性低钠血症是低渗性低钠血症中最为常见的一种形式。

其主要病理生理机制是机体对水的摄入量大大超过其肾脏的排泄能力,从而使水分在体内蓄积,导致血浆渗透压下降,但此时钠离子的绝对含量并未减少,只是被水分所稀释浓度下降而已。

其不良后果是常常导致发生脑水肿及其它危及生命的临床合并症。

非低渗性低钠血症泛指高渗性、等渗性及假性低钠血症三种类型。

高渗性低钠血症是指细胞外液的溶质含量过多(如高血糖状态或使用高渗性甘露醇治疗时),致使血浆渗透压升高,使细胞内的水分向细胞外转移,最终导致细胞脱水(图1D)。

在这种状态下,由于细胞外液中钠离子浓度并不增加,所以其基本病理生理变化为等渗性低钠血症。