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ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７２￣７７７０.２０２０.０２.０２２临床研究经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤马继伟ꎬ赵新利ꎬ赵树鹏ꎬ申法政ꎬ梁书锋ꎬ黄立勇ꎬ周文科ꎬ张新中ꎬ金保哲ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤的手术技巧及临床效果ꎮ方法㊀回顾性分析２７例经眶上锁孔入路显微外科手术夹闭前交通动脉瘤患者的临床资料ꎮ分析术前影像学特征㊁术中动脉瘤分离夹闭过程及术后复查随访结果ꎮ应用格拉斯哥预后量表(ＧＯＳ)评分评定手术的疗效ꎮ结果㊀本组２７例患者均成功行眶上锁孔入路夹闭前交通动脉瘤ꎮ术后经ＣＴＡ或ＤＳＡ检查证实动脉瘤夹闭满意ꎬ未见动脉瘤残留㊁复发ꎮ术后随访患者６个月~２年ꎬ按ＧＯＳ评分标准:恢复良好者２４例(８８.９％)ꎬ轻残２例(７.４％)ꎬ重残１例(３.７％)ꎬ无死亡病例ꎮ结论㊀经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤的手术视野显露充分ꎬ动脉瘤夹闭满意ꎬ创伤小ꎬ并发症少ꎬ安全有效ꎮʌ关键词ɔ㊀前交通动脉ꎻ脑动脉瘤ꎻ眶上锁孔入路ꎻ显微外科手术ꎻ夹闭术ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７３９.４１㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀Ｄ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７２￣７７７０(２０２０)０２￣０２２１￣０３Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｃｌｉｐｐｉｎｇｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈＭＡＪｉ￣ｗｅｉꎬＺＨＡＯＸｉｎ￣ｌｉꎬＺＨＡＯＳｈｕ￣ｐｅｎｇꎬｅｔａｌ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎬＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｘｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＸｉｎｘｉａｎｇ４５３１００ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＪＩＮＢａｏ￣ｚｈｅＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｆｏｒｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｃｌｉｐｐｉｎｇｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｍａｇｉｎｇｆｅａｔｕｒｅｓꎬｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｕｒｙｓｍｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｃｌｉｐｐｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ.Ｇｌａｓｇｏｗｏｕｔｃｏｍｅｓｃａｌｅ(ＧＯＳ)ｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀２７ｃａｓｅｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｏｐｅｒａｔｅｄｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｎｄｎｏｒｅｓｉｄｕａｌｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｎｅｕｒｙｓｍｗａｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙＣＴＡｏｒＤＳＡ.ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＧＯＳｇｒａｄｅꎬ２４ｃａｓｅｓ(８８.８９％)ｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｉｔｈｇｏｏｄｏｕｔｃｏｍｅꎬ２(７.４１％)ｏｆｍｉｌｄｄｉｓａｂｉｌｉｔｙａｎｄ１(３.７０％)ｃａｓｅｏｆｓｅｖｅｒｅｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｗｉｔｈｔｈｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｆｒｏｍ６ｍｏｎｔｈｓｔｏ２ｙｅａｒｓ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｅｘｐｏｓｕｒｅａｎｄｃｌｉｐｐｉｎｇｆｏｒａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈｉｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｉｔｈａｓｌｅｓｓｔｒａｕｍａａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙꎻｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓꎻｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈꎻｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎻｃｌｉｐｐｉｎｇ基金项目:河南省医学科技基金(ＳＢＧＪ２０１８０５７)作者单位:４５３１００新乡ꎬ新乡医学院第一附属医院神经外科(马继伟ꎬ赵新利ꎬ赵树鹏ꎬ申法政ꎬ梁书锋ꎬ黄立勇ꎬ周文科ꎬ金保哲)ꎻ河南省神经修复重点实验室(张新中)通信作者:金保哲㊀㊀随着显微外科技术的发展ꎬ以病灶为中心ꎬ锁孔入路和显微外科技术为基础的微侵袭神经外科手术在临床得到越来越广泛的应用[１]ꎮ近年来ꎬ锁孔入路显微外科治疗颅内动脉瘤的可行性㊁安全性及优越性已被证实ꎬ并在临床上得到广泛的应用[２３]ꎮ新乡医学院第一附属医院自２０１５年９月 ２０１７年９月ꎬ采用经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤患者２７例ꎬ临床效果满意ꎮ本研究对２７例患者的临床资料进行回顾性分析ꎮ现报告如下ꎮ１㊀资料和方法１.１㊀一般资料㊀本组患者中ꎬ男１６例ꎬ女１１例ꎬ年龄２６~６５岁ꎬ平均４６.３岁ꎮ均为破裂动脉瘤ꎬ其中２例为第二破裂动脉瘤ꎮ临床均表现为突发头痛㊁颈项强直ꎬ合并意识障碍者８例ꎮ术前Ｈｕｎｔ￣Ｈｅｓｓ分级:Ⅰ级８例ꎬⅡ１１例ꎬⅢ级７例ꎬⅣ级１例ꎮ１.２㊀影像学检查㊀术前ＣＴ检查均表现为蛛网膜下腔出血ꎬ以鞍上池㊁侧裂池及纵裂池较为明显ꎻ其中４例患者合并脑室积血ꎮ术前均行ＣＴＡ(图１)或ＤＳＡ检查确诊为前交通动脉瘤(均为囊状单发)ꎬ动脉瘤直径４.３~１６.５ｍｍꎬ瘤颈>４ｍｍ者５例ꎮ优势供血Ａ１段左侧１２例ꎬ右侧９例ꎬ双侧６例ꎮ动脉瘤体纵轴指向前方６例㊁上方１１例㊁后上方８例㊁下方４例ꎮ１.３㊀手术方法㊀所有患者均在发病７２ｈ内采用经眶上锁孔入路显微外科手术夹闭动脉瘤ꎮ患者全身麻醉ꎬ水平仰卧位ꎬ头部抬高１５ʎꎬ向对侧旋转２０ʎ~３０ʎꎬ后仰２０ʎꎬＭａｙｆｉｅｌｄ头架固定ꎮ切口在眉毛内起自眶上切迹(孔)ꎬ眉弓中外２/３ꎬ沿眶上缘向外略呈弧形止于额骨颧突后ꎬ长约４~５ｃｍꎮ１２２临床神经外科杂志２０２０年第１７卷第２期Ａ:前交通动脉瘤ꎬ并见局部凸起(箭头所示)ꎻＢ:动脉瘤的大小图１㊀前交通动脉瘤术前ＣＴＡ及重建图像切开皮肤ꎬ以眼睑拉钩牵向后上方ꎬ分离皮下及额部筋膜并沿颞上线切开ꎬ筋膜向下翻转ꎬ颞肌向颞上线后部推开约１~１.５ｃｍꎮ于额骨颧突颞上线后方打孔ꎬ铣刀沿该孔平眶顶向后呈骨瓣２ｃｍˑ２.５ｃｍꎮ若额窦开放ꎬ骨蜡严密封闭ꎮ硬脑膜外磨除骨窗前缘内层骨板及前颅底骨棘以免阻挡视野ꎮ显微镜下 Ｄ 形剪开硬脑膜ꎬ基底位于眶缘ꎮ抬起额叶释放脑脊液ꎬ并逐渐深入ꎬ显露视交叉池㊁颈动脉池ꎬ锐性分离ꎬ进一步释放脑脊液ꎬ脑组织塌陷并后移ꎬ形成有效手术操作空间ꎬ必要时可切除部分直回ꎮ自近心端向远心端分离蛛网膜ꎬ显露载瘤动脉ꎬ对于粘连较重㊁动脉瘤张力较高或预计容易破裂的动脉瘤ꎬ分离瘤颈前行载瘤动脉近端(或同时远端)临时阻断ꎮ夹闭动脉瘤后行吲哚菁绿血管造影ꎬ判断夹闭效果(图２)ꎮ常规关颅ꎬ骨瓣复位ꎬ皮内缝合ꎮＡ:术中夹闭动脉瘤ꎻＢ:吲哚菁绿荧光血管造影示ꎬ载瘤动脉通畅ꎬ动脉瘤未见显影图２㊀术中显微镜下动脉瘤夹闭及吲哚菁绿荧光血管造影２㊀结㊀果２.１㊀手术效果㊀本组２７例患者均顺利实施经眶上锁孔入路前交通动脉瘤夹闭术ꎮ术中额窦开放者９例ꎬ应用骨蜡封堵ꎬ术后无感染和脑脊液鼻漏发生ꎮ术中动脉瘤破裂者５例ꎬ其中分离载瘤动脉及前交通动脉复合体时破裂２例ꎬ分离瘤颈破裂３例ꎬ经临时阻断载瘤动脉后安全夹闭ꎬ阻断时间９~２１ｍｉｎꎮ术中联合行终板造瘘术１１例ꎬ术中切除直回１３例ꎮ术中吲哚菁绿荧光血管造影证实瘤颈夹闭完全ꎬ无明显载瘤动脉狭窄及误夹ꎮ术后出现皮下积液者２例ꎬ轻度认知功能障碍者３例ꎬ随访１~３个月均基本恢复正常ꎻ脑积水１例ꎬ行脑室￣腹腔分流术ꎮ２.２㊀预后㊀本组患者术后观察随访６~２４个月ꎬＧＯＳ评分:恢复良好者(ＧＯＳ评分５分)２４例(８８.９％)ꎬ轻残(ＧＯＳ评分４分)２例(７.４％)ꎬ重残(ＧＯＳ评分３分)１例(３.７％)ꎮ随访期间无发生脑血管事件及死亡患者ꎮ６个月后复查脑ＣＴＡ或ＤＳＡ(图３)显示ꎬ动脉瘤无残留㊁复发及破裂ꎮＡ:骨窗位置及大小ꎻＢ:动脉瘤夹(箭头所指)图３㊀术后６个月复查ＣＴＡ及重建３㊀讨㊀论前交通动脉瘤是常见的颅内动脉瘤ꎬ约占颅内动脉瘤的３０％~３７％[４]ꎮ前交通动脉瘤位置深在ꎬ手术操作空间狭小ꎬ特别是前交通动脉复合体ꎬ解剖结构复杂㊁血管变异大ꎬ加之动脉瘤指向㊁形态㊁大小各异等ꎻ所以研究精准而微创的手术入路安全夹闭前交通动脉瘤ꎬ一直是前交通动脉瘤手术治疗的研究热点之一[５６]ꎮ以往文献报道中ꎬ将动脉瘤根据位置和瘤体指向进行分型ꎬ并指导手术入路及术中操作ꎮ有研究者[７]将前交通动脉瘤分为视交叉型和纵裂型ꎮ视交叉型前交通动脉瘤在血管造影正位片上瘤体在前交通动脉的下方ꎬ此类动脉瘤指向视交叉并与其粘连ꎬ瘤颈周围有前组穿支血管ꎮ术中抬起额叶时非常容易将瘤体拉破而出血ꎬ故应选择优势Ａ１侧开颅ꎬ以便早期显露Ａ１并临时阻断ꎮ术中打开颈动脉池后循颈内动脉解剖显露Ａ１ꎬ并将优势侧Ａ１暴露ꎬ予以临时阻断ꎻ然后再抬起额叶ꎮ此时即使动脉瘤破裂出血也不甚剧烈ꎬ可以采用较弱电流的双极电凝封闭破口ꎬ然后将瘤颈解剖清楚予以夹闭ꎮ动脉瘤颈周围有供应视交叉的前组穿支血管ꎬ但因为还有垂体上动脉和颈内动脉的小分支对其供血ꎬ所以即使将前交通动脉的前组穿通动脉连同动脉瘤颈一起夹闭ꎬ也不至于产生明显的缺血症状ꎮ纵裂型前交通动脉瘤在血管造影正位片上位于前交通动脉的上方或者与其重叠ꎬ术中可见动脉瘤位于纵裂中并覆盖双侧Ａ２和后组穿支血管ꎮ此类动脉瘤在抬起额叶时一般不会破裂出血ꎬ因此可以选择任意一侧翼点入路开颅ꎮ与前组穿支血管不同ꎬ后组穿支血管无吻合支ꎬ并且供应下丘脑㊁穹隆和间脑这些重要结构ꎬ一旦缺血后患者会发生昏迷㊁严重电解质紊乱等严重后果ꎻ因此后组穿支血管一定不能被误夹ꎮ而纵裂型前交通动脉瘤夹闭术的关键是保护上述血管以免被误夹ꎮ可以采用 动脉瘤体翻转 ꎬ将双侧Ａ１解剖清楚之后将其临时阻断ꎬ然后将动脉瘤体向上翻转ꎬ一边翻转一边分离动脉瘤体与双侧Ａ２和后组穿支血管的粘连ꎬ解剖清楚瘤颈后将动脉瘤安全夹闭ꎬ可避免发生误夹正常血管的后果ꎮ还有研究者[８９]根据动脉瘤的瘤体指向将前交通动脉瘤分为５型:向前型㊁向后型㊁向上型㊁向下型和复杂型ꎮ针对不同瘤体指向的前交通动脉瘤选择手术入路ꎮ瘤体指向上㊁向后的前交通动脉瘤中ꎬ经纵裂入路的显微手术预后明显好于经翼点入路ꎻ瘤体指向前的动脉瘤ꎬ经翼点入路的手术预２２２ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬＡｐｒｉｌ２０２０ꎬＶｏｌ.１７ꎬＮｏ.２后好于经纵裂入路ꎻ瘤体指向下的动脉瘤ꎬ两种入路手术的预后均较好ꎮ瘤体指向上㊁向后的前交通动脉瘤位于纵裂内ꎬ瘤体被额叶直回遮掩ꎮ经翼点入路需要牵拉额叶或者切除部分直回以清除暴露动脉瘤ꎬ而经纵裂入路则可以轻松地暴露并夹闭动脉瘤颈ꎬ减少了组织损伤ꎬ预后相对较好ꎮ经纵裂入路处理瘤体指向前的动脉瘤ꎬ需要适度翻转动脉瘤并且放置动脉瘤夹困难ꎻ而经翼点入路可以从侧方显露沿着载瘤动脉安全放置动脉瘤夹ꎬ因此手术预后相对较好ꎮ指向复杂型动脉瘤单一入路很难清晰暴露ꎬ翼点和纵裂联合入路提供了不同视角以及更大的操作空间ꎬ从而可以更好地夹闭动脉瘤ꎮ在临床实际手术操作中ꎬ翼点入路夹闭前交通动脉瘤是最为常用的手术入路[１０]ꎮ此入路从侧方进入ꎬ需切开颞肌㊁磨除蝶骨嵴ꎬ开颅费时费力且创伤较大ꎬ存在较多的脑组织无效显露及面神经颞支损伤风险等ꎮ建立在精准与微侵袭基础上的锁孔入路ꎬ通过直接而准确的路径到达病灶ꎬ缩小开颅范围ꎻ利用正常解剖间隙ꎬ减少脑组织无效显露和牵拉ꎬ减少手术创伤及术后并发症ꎬ促进患者快速康复[５]ꎮ手术时机上ꎬ强调尽早夹闭动脉瘤ꎬ防止动脉瘤的再次破裂出血[１１１２]ꎮ相对于翼点入路ꎬ经眶上锁孔的手术进路更靠近中线ꎬ减少直回切除ꎬ完全满足前交通动脉瘤夹闭手术的需要ꎮ在理论上ꎬ锁孔入路适合于动脉瘤破裂的各个时期ꎬ无需去骨瓣减压者均可采用ꎮ康德智㊁兰青及冯文峰等报道ꎬ对部分无需去骨瓣减压㊁无合并颅内血肿的前交通动脉瘤患者ꎬ选择应用经眶上锁孔入路进行显微外科夹闭手术[５ꎬ１３１５]ꎮ本组患者中ꎬ术中额窦开放者９例ꎬ经上述方法处理ꎬ术后均未见脑脊液漏及感染发生ꎮ在颅脑ＣＴＡ上可观察判断Ａ２开放平面及Ａ１优势情况[１６１７]ꎮＡ１优势侧入路有利于术中对顺向血流的阻断ꎮＡ２开放平面侧入路有利于动脉瘤瘤颈的充分显露ꎬ减少同侧Ａ２对动脉瘤的阻挡ꎬ减少穿支动脉的损伤ꎬ减少切除直回的可能性ꎮ在手术入路选择时ꎬ不应单纯强调Ａ１优势侧入路与Ａ２开放平面侧入路在手术中的利弊ꎬ同时应该考虑动脉瘤瘤顶指向㊁瘤体形状㊁是否有易破裂的子瘤以及术前合并血肿的位置等综合因素ꎬ选择入路侧别ꎮ本研究的结果提示ꎬ对于易破裂的动脉瘤或预计分离困难者ꎬ更倾向于优先选择Ａ１优势侧入路ꎻ以便术中有效临时阻断载瘤动脉ꎬ安全分离动脉瘤颈ꎬ妥善夹闭动脉瘤ꎮ基底朝向眶缘翻开硬脑膜瓣ꎬ轻抬额叶逐渐深入ꎬ开放视交叉池㊁颈动脉池㊁侧裂池终板池等充分释放脑脊液ꎬ待脑组织自然回缩ꎬ必要时可静脉快速滴注甘露醇㊁过度换气及腰大池置管外引流等降低脑压ꎮ锐性分离载瘤动脉近端及远端ꎬ以备临时阻断ꎬ仔细轻柔分离瘤颈ꎬ注意保护前交通动脉复合体ꎮ相比较而言ꎬ前交通动脉压力较低ꎬ分离过程中如发生破裂ꎬ用吸引器保持术野清晰ꎬ应用临时阻断或分步夹闭动脉瘤ꎻ对于显露困难者可切除部分直回ꎬ切除直回术后可能出现认知功能障碍ꎬ特别是记忆力损害[１８１９]ꎮ动脉瘤夹闭后行终板造瘘术ꎬ促进脑脊液循环ꎬ减少术后脑积水的发生[２０２１]ꎮ[参㊀考㊀文㊀献][１]㊀黄汉添ꎬ林少华ꎬ廖巍ꎬ等.显微手术治疗颅内动脉瘤[Ｊ].中华显微外科杂志ꎬ２００５ꎬ２８:２７６.[２]㊀ＦｉｓｃｈｅｒＧꎬＳｔａｄｉｅＡꎬＲｅｉｓｃｈＲꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｋｅｙｈｏｌｅｃｏｎｃｅｐｔｉｎａｎｅｕｒｙｓｍｓｕｒｇｅｒｙ:ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｐａｓｔ２０ｙｅａｒｓ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１１ꎬ６８:ｏｎｓ４５.[３]㊀曹作为ꎬ史克珊ꎬ金虎ꎬ等.眶上锁孔入路显微手术治疗前循环动脉瘤[Ｊ].中华外科杂志ꎬ２００４ꎬ１１:６４４.[４]㊀ＡｇｒａｗａｌＡꎬＫａｔｏＹꎬＣｈｅｎＬꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｓ:ａｎｏｖｅｒｖｉｅｗ[Ｊ].ＭｉｎｉｍＩｎｖａｓｉｖｅＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬ２００８ꎬ５１:１３１.[５]㊀康德智ꎬ兰青ꎬ余良宏ꎬ等.眶上与翼点 锁孔 入路显微手术治疗颅内动脉瘤的比较研究[Ｊ].中华显微外科杂志ꎬ２００６ꎬ２９:３８２.[６]㊀兰青ꎬ陈坚ꎬ钱志远ꎬ等.锁孔入路微创手术治疗颅内复杂动脉瘤[Ｊ].中华医学杂志ꎬ２００７ꎬ８７:８７２.[７]㊀王俊ꎬ徐锋ꎬ徐斌ꎬ等.上突型宽颈前交通动脉瘤的分型和手术夹闭策略[Ｊ].临床神经外科杂志ꎬ２０１７ꎬ１４:１６３. [８]㊀宋凤磊ꎬ马琳ꎬ王世波ꎬ等.显微外科治疗前交通动脉瘤手术入路的选择及疗效分析[Ｊ].临床神经外科杂志ꎬ２０１６ꎬ１３:３６０. [９]㊀殷尚炯ꎬ刘洪泉ꎬ王洪生.翼点锁孔入路治疗前交通动脉瘤[Ｊ].临床神经外科杂志ꎬ２０１４ꎬ１１:１３４.[１０]ＰｅｔｒｉｄｉｓＡꎬＮｇａｎｄｏＨꎬＭａｓｌｅｈａｔｙＨꎬｅｔａｌ.ＡｎａｔｏｍｉｃａｌｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＳｙｌｖｉａｎｆｉｓｓｕｒｅａｎｄｉｔｓｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｎｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｐｔｅｒｉｏｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌａｎｅｕｒｙｓｍｃｌｉｐｐｉｎｇ[Ｊ].ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌＩｎｔꎬ２０１３ꎬ４:１２９.[１１]王辉ꎬ李文胜ꎬ蔡梅钦ꎬ等.经眉锁孔入路显微手术治疗前交通动脉瘤[Ｊ].中华外科杂志ꎬ２０１２ꎬ５０:４７７.[１２]何海勇ꎬ王辉ꎬ李文胜ꎬ等.早期经眉锁孔入路手术夹闭前交通动脉瘤临床研究[Ｊ].中华临床医师杂志:电子版ꎬ２０１２ꎬ６:６９３４.[１３]兰青ꎬ康德智.神经外科锁孔手术学[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０１７.[１４]ＲｏｓｓａｎａＲꎬＡｈｍｅｄＥꎬＬａａｋｓｏＡꎬｅｔａｌ.Ｔａｉｌｏｒｅｄａｎｔｅｒｉｏｒｃｌｉｎｏｉｄｅｃｔｏｍｙｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｌａｔｅｒａｌｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌａｐｐｒｏａｃｈ:ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈ８２ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬ２０１２ꎬ７７:５１２. [１５]冯文峰ꎬ张永明ꎬ黄理金ꎬ等.经眉眶上锁孔入路与经翼点锁孔入路的解剖学对比研究[Ｊ].中国微侵袭神经外科杂志ꎬ２００５ꎬ１０:５０３.[１６]虞正权ꎬ徐亚ꎬ李中林ꎬ等.ＣＴＡ指导破裂的前交通动脉动脉瘤显微夹闭术[Ｊ].中华神经外科杂志ꎬ２００８ꎬ２４:５２５.[１７]李慧ꎬ王夏红ꎬ赵建民.三维ＣＴ血管造影￣表面遮盖显示技术与数字减影血管造影对颅内动脉瘤的诊断比较[Ｊ].郑州大学学报:医学版ꎬ２０１０ꎬ４５:３４７.[１８]ＣｈａｌｏｕｈｉＮꎬＪａｂｂｏｕｒＰꎬＩｂｒａｈｉｍＩꎬｅｔａｌ.Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｕｐｔｕｒｅｄａｎｔｅｒｉｏｒｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎａｎｅｕｒｙｓｍｓ:ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｐｔｅｒｉｏｎａｌａｎｄｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１３ꎬ７２:４３７. [１９]ＳａｍｒａＳＫꎬＧｉｏｒｄａｎｉＢꎬＣａｖｅｎｅｙＡＦꎬｅｔａｌ.Ｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｃｏｇｎｉｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ[Ｊ].Ｓｔｒｏｋｅꎬ２００７ꎬ３８:１８６４.[２０]游囯亮ꎬ胡智洪ꎬ李明国ꎬ等.探讨终板造瘘在前交通动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床应用[Ｊ].国际神经病学神经外科学杂志ꎬ２０１７ꎬ４４:６０７.[２１]周文科ꎬ张新中ꎬ周国胜ꎬ等.前循环动脉瘤３３６例显微手术体会[Ｊ].郑州大学学报:医学版ꎬ２０１１ꎬ４６:１１２.(收稿２０１９０５２９㊀修回２０１９０９１０)３２２临床神经外科杂志２０２０年第１７卷第２期。
神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术既往回顾神经外科手术入路丨基本原理和操作方法神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术近二十年来我们把眶上入路开颅术一直作为前交通动脉瘤的标准术式，寻找该入路更垂直进入方式，从而避免脑组织的牵拉损伤[5，6]。
现已证实，术式是安全有效的。
典型适应证■前交通动脉瘤■A1动脉瘤解剖标志■额窦■颧骨■眼眶脊■额神经■眼眶顶■嗅球■大脑纵裂体位和皮肤切口在气管插管诱导麻醉之后，对于所有分级较好的蛛网膜下隙出血患者应立即行椎管置管外引流；而对于WFNS 分级Ⅳ级或Ⅴ级的患者行脑室穿刺外引流。
患者取仰卧位，头向手术部位对侧旋转45°（图1）。
所有的前交通动脉瘤即从A1供血优势侧进入。
A1供血优势侧入颅使我们可以在最低限度解剖处理毗邻脑组织的情况下控制动脉瘤。
初始旋转45°只是一个平均值。
有时手术中也要求更外侧或更前方视野。
通过倾斜手术台可以在术中精细调整头部旋转度。
患者的颈部适度过伸，从而在前颅窝的水平面和垂直平面之间形成10°~20°角。
这种体位可使眶额部皮质远离眼眶顶部，从而最大限度地减少大脑损伤。
头部旋转45°时，通常不必用缓冲垫来支撑同侧肩部。
对于颈椎退行性病变和活动受限的某些患者，可能需要肩部支撑。
图1 体位：头部旋转大约45°，适度过伸。
头固定在Mayfield头架上，头架应尽可能保持水平位。
在调整和平衡手术显微镜的过程中，应该注意将物镜的中线设置在与垂线成20°的角的位置。
这个位置使得在眶上入路开颅术所需的整个活动范围内显微操作变得更加容易。
尽管可以选择做眉弓上切口，但我们推荐采用沿额颞部发际的皮缘做切口。
皮肤切口开始于耳屏前1cm处，略高于颧弓。
在仔细切开皮肤和帽状腱膜后，可见颞筋膜包裹的颞浅动脉。
如有必要可将额叶或顶叶分支动脉分离，近心端使用小血管夹夹闭。
头皮切口延长至额中线。
经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤的临床体会宿鹏飞;宋述清;王天宇;王广义;张振华【摘要】目的探讨经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤的临床疗效.方法选择我院的前交通动脉瘤患者92例.观察组46例接受经翼点入路显微手术.对照组46例采用眶外侧锁孔入路手术.结果观察组中痊愈54.35%,生活自理36.96%,重度残疾或植物生存6.52%,死亡2.17%,临床预后优于对照组.观察组并发症13.04%,少于对照组的30.43%(P<0.05).结论与眶上锁点入路相比,经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤预后好.【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2017(008)004【总页数】2页(P48-49)【关键词】前交通动脉瘤;翼点入路;显微手术【作者】宿鹏飞;宋述清;王天宇;王广义;张振华【作者单位】黑龙江省大庆市人民医院神经外科,黑龙江大庆 163316;黑龙江省大庆市人民医院神经外科,黑龙江大庆 163316;黑龙江省大庆市人民医院神经外科,黑龙江大庆 163316;黑龙江省大庆市人民医院神经外科,黑龙江大庆 163316;黑龙江省大庆市人民医院神经外科,黑龙江大庆 163316【正文语种】中文【中图分类】R651前交通动脉瘤占颅内动脉瘤的30%～40%。
前交通动脉解剖特征复杂，并参与了视神经、视交叉、终板、丘脑峡部等重要区域的供血[1]。
颅内动脉瘤常引发生破裂出血导致供血区域组织受损，遗留认知功能障碍等。
动脉瘤的破裂与年龄、动脉瘤大小及位置有关，而前交通动脉瘤最容易破裂[2]。
现总结了经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤，并以眶外侧锁孔入路为对照，报告如下。
1.1 一般资料选择2011年5月—2016年1月于我院行手术治疗的前交通动脉瘤患者92例。
其中观察组46例，男26例，女20例，年龄21～77岁，平均年龄（56.4±13.6）岁。
对照组46例，男29例，女17例，年龄23～81岁，平均年龄（58.2±12.2）岁。
经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤伦鹏;胥建;吴泽玉;赵彦;窦以河【摘要】目的探讨经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的治疗效果.方法收集2012年10月至2015年7月于我科行经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的61例患者,其中Hunt-Hess分级Ⅰ级23例,Ⅱ级21例,Ⅲ级14例;大脑中动脉瘤9例,后交通动脉瘤14例,前交通动脉瘤30例,多发动脉瘤8例.一期完全夹闭动脉瘤60例,二期夹闭对侧大脑中动脉瘤1例.结果手术效果良好,术后疤痕小,切口相关并发症少.经该术式夹闭71个前循环动脉瘤,包括8例多发动脉瘤患者.随访有98.3％的患者恢复良好,轻残1例.结论经眉弓眶上锁孔入路是夹闭前循环动脉瘤的微创、安全有效的入路,术前谨慎选择患者及充分手术经验和操作技巧是手术成功的保证.【期刊名称】《中华神经外科疾病研究杂志》【年(卷),期】2016(015)006【总页数】4页(P497-500)【关键词】眶上开颅;锁孔入路;动脉瘤【作者】伦鹏;胥建;吴泽玉;赵彦;窦以河【作者单位】青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071【正文语种】中文【中图分类】R651夹闭前循环动脉瘤有多种手术入路可以选择，包括经额下、翼点入路等。
入路选择均需遵循安全且能给手术者提供充分暴露及手术操作空间的原则。
随着手术条件进步，夹闭动脉瘤已不再是手术的唯一要求。
手术中如何减少对周边组织如皮肤、颅骨、硬膜，特别是脑组织的损伤是目前对神经外科医生的新要求。
我们自2012年10月至2015年7月采取了经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤，取得了良好的效果，特汇报如下。
一、一般资料共61例患者71个前循环动脉瘤，经62次手术夹闭。
其中男30例，女31例；年龄21～77岁，平均54.7岁。
经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤的临床效果分析摘要】目的：探讨经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤的临床效果。
方法：回顾性分析2012年4月～2015年4月于我院接受经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗的40例前循环动脉瘤患者的临床资料，阐述手术方法，分析治疗结果，研究手术适应症及其临床疗效。
结果：40例患者均一次手术成功，52个动脉瘤均夹闭，术中未出现误夹、漏夹情况，术后行颅内血管造影检查，患者载瘤动脉通畅，手术成功率100%。
术后，40例患者中仅1例并发脑积水，经分流术治疗后痊愈，并发症发病率2.5%。
经格拉斯哥预后评分，全部患者治疗优良率92.5%，无重残、死亡病例，详见表1。
术后半年随访期间，2例患者颅内感染，经针对性治疗恢复良好，其余患者生存质量基本恢复至动脉瘤并发前，无手术并发症发生。
结论：经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤，成功率高、并发症少、安全微创，预后良好，值得临床应用。
【关键词】眉弓；眶上锁孔入路；前循环动脉瘤；动脉瘤夹闭【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0018-02The eyebrow bow - orbital lock hole into the road before surgery clinical effect analysis of circulation aneurysms SongJinhai.The People's Hospital,of YixingCity,Jiangsu Province, Yixing 214200, China【Abstract】Objective To explore the superciliary arch - orbital lock hole approach theclinical effect of circulation aneurysms before surgery.MethodsA retrospective analysis in April 2012 - April 2015 in our hospital to accept the eyebrow bow - orbital lock hole into the way of surgical treatment of the clinical data of 40 patients with former circulation aneurysms, surgical method, the results of the analysis, to study the surgical indications and clinical curative effect.Results40 patients with only one operation is a success, 52 aneurysm clip, intraoperative clamp, clamp by mistake did not happen, postoperative intracranial angiography, parent artery in patients with unobstructed, surgical success rate of 100%. Postoperatively, 40 patients in only 1 case complicated with hydrocephalus, after treatment with bypass heal, incidence of complications was 2.5%. The Glasgow prognostic score, all patients was 92.5%, no heavy residue, deaths, see table 1. After six months follow-up period, 2 cases with intracranial infection, the recovery of targeted therapy is good, the rest of the patients life quality basic before return to aneurysm concurrent, no complications occurred.ConclusionThe superciliary arch - orbital lock hole into the road circulation aneurysms before surgery, high success rate, less complications, safety of minimally invasive, prognosis is good, worthy of clinical application.【Key words】Eyebrow bow; Orbital lock hole into the road; Before the circulationaneurysms; Aneurysm clip前循环动脉瘤属颅内动脉瘤中的一种，发病机制至今尚未完全清楚。
