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卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.09.04•【文号】卫办医政发[2009]140号•【施行日期】2009.09.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕140号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了颅前窝底脑膜瘤、颅后窝脑膜瘤、垂体腺瘤、小脑扁桃体下疝畸形、三叉神经痛、慢性硬脑膜下血肿等神经外科6个病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制定各试点医院具体实施的临床路径。
各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况及时反馈我部医政司。
附件：神经外科6个病种临床路径二○○九年九月四日颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3：01.51）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。
2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。
颅内动脉瘤栓塞术后临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为颅内动脉瘤栓塞术后（ICD-10：Z09.014）；2、行脑血管造影术(ICD-9-CM-3:88.414)。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、临床表现：有明确的颅内动脉瘤手术病史。
2、辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅内见全属异物残瘤；（2）脑血管造影片提示：颅内动脉瘤栓塞术后或颅动脉瘤夹闭术后。
三、治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、颅内动脉瘤栓塞术后随访复查，行脑血管造影术，能清楚了解动脉瘤治疗后情况，需向家属交待病情，手术复查必要性及围术期可能出现的并发症；2、对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予CTA或MRA复查；3、术后应用血管解痉药物；4、如动脉瘤有残瘤或复发则可行颅内动脉瘤栓塞术或颅内动脉瘤夹闭术。
四、标准住院日为3-5 天五、进入路径标准：1、第一诊断符合脑动脉瘤术后复查（ICD-10：Z09.014）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备（术前评估）1-3天：1、所必需的检查项目：（1）血细胞分析+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；（2）住院生化、免疫3项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）；（3）心电图、胸部正侧位片。
2、根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行CTA、MRI检查。
七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”卫办医政发〔2009〕38号执行。
临床护理路径在颅内动脉瘤夹闭术围手术期的应用摘要：目的：临床护理路径在颅内动脉瘤夹闭术围手术期的应用价值。
方法：选取我院于2017年1 月至2017年12月期间收治的70名颅内动脉瘤病人为研究对象，随机分为两组（按照随机数字表法），每组各35例病人，对照组病人采取常规护理，观察组病人依据临床护理路径接受护理，观察指标包括两组病人对于相关知识的了解程度、不良反应发生率、住院时间、病人对护理人员的满意程度。
结果：与对照组相比，观察组的病人对于健康相关知识的了解程度明显优于对照组（P<0.05），观察组病人的并发症（包括脑血管痉挛和再出血）和住院时间均低于对照组，两组对比具有显著的统计学差异（P<0.05），此外，观察组患者对护理人员的满意度远远优于对照组（P<0.05）。
结论：临床护理路径对于颅内动脉瘤夹闭术围手术期的病人有积极作用，不仅有助于缩短住院时间，减少并发症，而且能提高患者的满意度，值得临床进一步普及和应用。
关键词：临床护理路径；颅内动脉瘤夹闭术；围手术期；应用颅内动脉瘤是一种由于脑内局部血管因为各种原因发生异常的扩张，导致脑内的该局部血管出现了瘤样的凸出，颅内动脉瘤本身是一种良性病变，但由于瘤一旦破裂，会造成严重的致残和致死，所以积极发现和治疗该疾病显得十分重要[1]。
近年来，颅内动脉瘤夹闭术广受认可，成为了颅内动脉瘤的重要治疗方式之一。
为了保证病人能够安全有效得接受夹闭术，围手术期间的护理发挥着举足轻重的作用[2]。
我科认识到合理的临床护理路径对于围手术期病人的治疗和康复的价值，进行了积极的探索，现将临床护理路径效果及具体护理干预措施总结分析如下。
1资料与方法1.1一般资料选取70例2017年1 月至2017年12月间于我科收治的颅内动脉瘤病人，按照随机数字表法将其随机分组，对照组病人进行常规护理，该组35名病人中，女性和男性分别占：17名，18名，病人最小年龄和最大年龄分别为：35岁，71岁，平均（56.62±3.21）岁，观察组病人依据临床护理路径接受护理，该组35例病人中，女性和男性分别占：16名，19名，病人最小年龄和最大年龄分别为：36岁，77岁，平均（51.14±7.31）岁，所有病人的基本资料具有可比性，无统计学意义（P＞0.05）。
神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术既往回顾神经外科手术入路丨基本原理和操作方法神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术近二十年来我们把眶上入路开颅术一直作为前交通动脉瘤的标准术式，寻找该入路更垂直进入方式，从而避免脑组织的牵拉损伤[5，6]。
现已证实，术式是安全有效的。
典型适应证■前交通动脉瘤■A1动脉瘤解剖标志■额窦■颧骨■眼眶脊■额神经■眼眶顶■嗅球■大脑纵裂体位和皮肤切口在气管插管诱导麻醉之后，对于所有分级较好的蛛网膜下隙出血患者应立即行椎管置管外引流；而对于WFNS 分级Ⅳ级或Ⅴ级的患者行脑室穿刺外引流。
患者取仰卧位，头向手术部位对侧旋转45°（图1）。
所有的前交通动脉瘤即从A1供血优势侧进入。
A1供血优势侧入颅使我们可以在最低限度解剖处理毗邻脑组织的情况下控制动脉瘤。
初始旋转45°只是一个平均值。
有时手术中也要求更外侧或更前方视野。
通过倾斜手术台可以在术中精细调整头部旋转度。
患者的颈部适度过伸，从而在前颅窝的水平面和垂直平面之间形成10°~20°角。
这种体位可使眶额部皮质远离眼眶顶部，从而最大限度地减少大脑损伤。
头部旋转45°时，通常不必用缓冲垫来支撑同侧肩部。
对于颈椎退行性病变和活动受限的某些患者，可能需要肩部支撑。
图1 体位：头部旋转大约45°，适度过伸。
头固定在Mayfield头架上，头架应尽可能保持水平位。
在调整和平衡手术显微镜的过程中，应该注意将物镜的中线设置在与垂线成20°的角的位置。
这个位置使得在眶上入路开颅术所需的整个活动范围内显微操作变得更加容易。
尽管可以选择做眉弓上切口，但我们推荐采用沿额颞部发际的皮缘做切口。
皮肤切口开始于耳屏前1cm处，略高于颧弓。
在仔细切开皮肤和帽状腱膜后，可见颞筋膜包裹的颞浅动脉。
如有必要可将额叶或顶叶分支动脉分离，近心端使用小血管夹夹闭。
头皮切口延长至额中线。
前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径（2016年版）一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于出血一周以上的急性期。
行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。
其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;③梗塞;④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。
颅内动脉瘤（三）：前交通动脉瘤
图解颅内动脉瘤的夹闭
大部分的自发性蛛血(SAH)，是由颅内囊性动脉瘤破裂所致。
在人类所有死亡病例中，颅内动脉瘤破裂导致的死亡，占同期人数的0.4%～0.6%。
大约10%的患者，死于来院之前，且经过精心治疗后，也只有1/3的患者算得上预后良好。
约85%的颅内动脉瘤，位于前循环，主要在脑底动脉环附近。
常见的部位，包括前交通和大脑前动脉连接处、后交通和颈内动脉连接处、大脑中动脉分叉处。
后循环动脉瘤，包括位于基底动脉顶端的、基底动脉和小脑上或小脑前下动脉连接处的、椎动脉和小脑后下动脉连接处的动脉瘤。
54～61%的动脉瘤患者具有女性优势，大于50岁的人群中女性和男性的比例可能要≥2。
血管造影，是个有创的检查，具有较高的并发症，应当仅被用于当临床上高度怀疑动脉瘤存在时。
非常小的动脉瘤，偶尔会表现为动眼神经麻痹。
前交通动脉瘤
图示大脑前动脉正位模式图
图示大脑前动脉侧位模式图
图示经典的大脑前动脉和常见变异
图示大脑前动脉可能的的其他变异
图示前交通动脉瘤的不同投射方向
图示前交通动脉瘤的一般分流步骤（①～⑦）
图示向后投射的前交通动脉瘤的分离步骤（①～⑦）
图示向下投射的前交通动脉瘤的分离步骤（①～⑦）
图示向上投射的前交通动脉瘤的分离步骤（①～⑦）
图示向前投射的前交通动脉瘤的分离步骤（①～⑦）。
前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径
（2016年版）
一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于出血一周以上的急性期。
行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。
其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;
②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神
异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;
④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;
③梗塞;
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;
⑤合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。
降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可；
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。
另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度；
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。
磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
也不包括适合血管内栓塞治疗的病例；
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.108 /Q28.3前交通动脉瘤疾病编码；。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）全脑血管造影DSA和/或CTA；
（5）头颅CT扫描；
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院后≤5天
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉；
2.手术方式：额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；
3.手术置入物：动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；
4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等；
3.每2-3天手术切口换药1次；
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间
；
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长；
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单
适用对象：第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），
行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
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无有，原因：
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