眶上外侧—纵裂入路处理前交通动脉瘤的临床应用解剖

ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７２￣７７７０.２０２０.０２.０２２临床研究经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤马继伟ꎬ赵新利ꎬ赵树鹏ꎬ申法政ꎬ梁书锋ꎬ黄立勇ꎬ周文科ꎬ张新中ꎬ金保哲ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤的手术技巧及临床效果ꎮ方法㊀回顾性分析２７例经眶上锁孔入路显微外科手术夹闭前交通动脉瘤患者的临床资料ꎮ分析术前影像学特征㊁术中动脉瘤分离夹闭过程及术后复查随访结果ꎮ应用格拉斯哥预后量表(ＧＯＳ)评分评定手术的疗效ꎮ结果㊀本组２７例患者均成功行眶上锁孔入路夹闭前交通动脉瘤ꎮ术后经ＣＴＡ或ＤＳＡ检查证实动脉瘤夹闭满意ꎬ未见动脉瘤残留㊁复发ꎮ术后随访患者６个月~２年ꎬ按ＧＯＳ评分标准:恢复良好者２４例(８８.９％)ꎬ轻残２例(７.４％)ꎬ重残１例(３.７％)ꎬ无死亡病例ꎮ结论㊀经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤的手术视野显露充分ꎬ动脉瘤夹闭满意ꎬ创伤小ꎬ并发症少ꎬ安全有效ꎮʌ关键词ɔ㊀前交通动脉ꎻ脑动脉瘤ꎻ眶上锁孔入路ꎻ显微外科手术ꎻ夹闭术ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７３９.４１㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀Ｄ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７２￣７７７０(２０２０)０２￣０２２１￣０３Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｃｌｉｐｐｉｎｇｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈＭＡＪｉ￣ｗｅｉꎬＺＨＡＯＸｉｎ￣ｌｉꎬＺＨＡＯＳｈｕ￣ｐｅｎｇꎬｅｔａｌ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎬＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｘｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＸｉｎｘｉａｎｇ４５３１００ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＪＩＮＢａｏ￣ｚｈｅＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｆｏｒｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｃｌｉｐｐｉｎｇｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｍａｇｉｎｇｆｅａｔｕｒｅｓꎬｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｕｒｙｓｍｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｃｌｉｐｐｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ.Ｇｌａｓｇｏｗｏｕｔｃｏｍｅｓｃａｌｅ(ＧＯＳ)ｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀２７ｃａｓｅｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｏｐｅｒａｔｅｄｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｎｄｎｏｒｅｓｉｄｕａｌｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｎｅｕｒｙｓｍｗａｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙＣＴＡｏｒＤＳＡ.ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＧＯＳｇｒａｄｅꎬ２４ｃａｓｅｓ(８８.８９％)ｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｉｔｈｇｏｏｄｏｕｔｃｏｍｅꎬ２(７.４１％)ｏｆｍｉｌｄｄｉｓａｂｉｌｉｔｙａｎｄ１(３.７０％)ｃａｓｅｏｆｓｅｖｅｒｅｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｗｉｔｈｔｈｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｆｒｏｍ６ｍｏｎｔｈｓｔｏ２ｙｅａｒｓ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｅｘｐｏｓｕｒｅａｎｄｃｌｉｐｐｉｎｇｆｏｒａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｖｉａ￣ｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈｉｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｉｔｈａｓｌｅｓｓｔｒａｕｍａａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙꎻｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓꎻｓｕｐｒａｏｒｂｉｔａｌｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈꎻｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎻｃｌｉｐｐｉｎｇ基金项目:河南省医学科技基金(ＳＢＧＪ２０１８０５７)作者单位:４５３１００新乡ꎬ新乡医学院第一附属医院神经外科(马继伟ꎬ赵新利ꎬ赵树鹏ꎬ申法政ꎬ梁书锋ꎬ黄立勇ꎬ周文科ꎬ金保哲)ꎻ河南省神经修复重点实验室(张新中)通信作者:金保哲㊀㊀随着显微外科技术的发展ꎬ以病灶为中心ꎬ锁孔入路和显微外科技术为基础的微侵袭神经外科手术在临床得到越来越广泛的应用[１]ꎮ近年来ꎬ锁孔入路显微外科治疗颅内动脉瘤的可行性㊁安全性及优越性已被证实ꎬ并在临床上得到广泛的应用[２３]ꎮ新乡医学院第一附属医院自２０１５年９月 ２０１７年９月ꎬ采用经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤患者２７例ꎬ临床效果满意ꎮ本研究对２７例患者的临床资料进行回顾性分析ꎮ现报告如下ꎮ１㊀资料和方法１.１㊀一般资料㊀本组患者中ꎬ男１６例ꎬ女１１例ꎬ年龄２６~６５岁ꎬ平均４６.３岁ꎮ均为破裂动脉瘤ꎬ其中２例为第二破裂动脉瘤ꎮ临床均表现为突发头痛㊁颈项强直ꎬ合并意识障碍者８例ꎮ术前Ｈｕｎｔ￣Ｈｅｓｓ分级:Ⅰ级８例ꎬⅡ１１例ꎬⅢ级７例ꎬⅣ级１例ꎮ１.２㊀影像学检查㊀术前ＣＴ检查均表现为蛛网膜下腔出血ꎬ以鞍上池㊁侧裂池及纵裂池较为明显ꎻ其中４例患者合并脑室积血ꎮ术前均行ＣＴＡ(图１)或ＤＳＡ检查确诊为前交通动脉瘤(均为囊状单发)ꎬ动脉瘤直径４.３~１６.５ｍｍꎬ瘤颈>４ｍｍ者５例ꎮ优势供血Ａ１段左侧１２例ꎬ右侧９例ꎬ双侧６例ꎮ动脉瘤体纵轴指向前方６例㊁上方１１例㊁后上方８例㊁下方４例ꎮ１.３㊀手术方法㊀所有患者均在发病７２ｈ内采用经眶上锁孔入路显微外科手术夹闭动脉瘤ꎮ患者全身麻醉ꎬ水平仰卧位ꎬ头部抬高１５ʎꎬ向对侧旋转２０ʎ~３０ʎꎬ后仰２０ʎꎬＭａｙｆｉｅｌｄ头架固定ꎮ切口在眉毛内起自眶上切迹(孔)ꎬ眉弓中外２/３ꎬ沿眶上缘向外略呈弧形止于额骨颧突后ꎬ长约４~５ｃｍꎮ１２２临床神经外科杂志２０２０年第１７卷第２期Ａ:前交通动脉瘤ꎬ并见局部凸起(箭头所示)ꎻＢ:动脉瘤的大小图１㊀前交通动脉瘤术前ＣＴＡ及重建图像切开皮肤ꎬ以眼睑拉钩牵向后上方ꎬ分离皮下及额部筋膜并沿颞上线切开ꎬ筋膜向下翻转ꎬ颞肌向颞上线后部推开约１~１.５ｃｍꎮ于额骨颧突颞上线后方打孔ꎬ铣刀沿该孔平眶顶向后呈骨瓣２ｃｍˑ２.５ｃｍꎮ若额窦开放ꎬ骨蜡严密封闭ꎮ硬脑膜外磨除骨窗前缘内层骨板及前颅底骨棘以免阻挡视野ꎮ显微镜下 Ｄ 形剪开硬脑膜ꎬ基底位于眶缘ꎮ抬起额叶释放脑脊液ꎬ并逐渐深入ꎬ显露视交叉池㊁颈动脉池ꎬ锐性分离ꎬ进一步释放脑脊液ꎬ脑组织塌陷并后移ꎬ形成有效手术操作空间ꎬ必要时可切除部分直回ꎮ自近心端向远心端分离蛛网膜ꎬ显露载瘤动脉ꎬ对于粘连较重㊁动脉瘤张力较高或预计容易破裂的动脉瘤ꎬ分离瘤颈前行载瘤动脉近端(或同时远端)临时阻断ꎮ夹闭动脉瘤后行吲哚菁绿血管造影ꎬ判断夹闭效果(图２)ꎮ常规关颅ꎬ骨瓣复位ꎬ皮内缝合ꎮＡ:术中夹闭动脉瘤ꎻＢ:吲哚菁绿荧光血管造影示ꎬ载瘤动脉通畅ꎬ动脉瘤未见显影图２㊀术中显微镜下动脉瘤夹闭及吲哚菁绿荧光血管造影２㊀结㊀果２.１㊀手术效果㊀本组２７例患者均顺利实施经眶上锁孔入路前交通动脉瘤夹闭术ꎮ术中额窦开放者９例ꎬ应用骨蜡封堵ꎬ术后无感染和脑脊液鼻漏发生ꎮ术中动脉瘤破裂者５例ꎬ其中分离载瘤动脉及前交通动脉复合体时破裂２例ꎬ分离瘤颈破裂３例ꎬ经临时阻断载瘤动脉后安全夹闭ꎬ阻断时间９~２１ｍｉｎꎮ术中联合行终板造瘘术１１例ꎬ术中切除直回１３例ꎮ术中吲哚菁绿荧光血管造影证实瘤颈夹闭完全ꎬ无明显载瘤动脉狭窄及误夹ꎮ术后出现皮下积液者２例ꎬ轻度认知功能障碍者３例ꎬ随访１~３个月均基本恢复正常ꎻ脑积水１例ꎬ行脑室￣腹腔分流术ꎮ２.２㊀预后㊀本组患者术后观察随访６~２４个月ꎬＧＯＳ评分:恢复良好者(ＧＯＳ评分５分)２４例(８８.９％)ꎬ轻残(ＧＯＳ评分４分)２例(７.４％)ꎬ重残(ＧＯＳ评分３分)１例(３.７％)ꎮ随访期间无发生脑血管事件及死亡患者ꎮ６个月后复查脑ＣＴＡ或ＤＳＡ(图３)显示ꎬ动脉瘤无残留㊁复发及破裂ꎮＡ:骨窗位置及大小ꎻＢ:动脉瘤夹(箭头所指)图３㊀术后６个月复查ＣＴＡ及重建３㊀讨㊀论前交通动脉瘤是常见的颅内动脉瘤ꎬ约占颅内动脉瘤的３０％~３７％[４]ꎮ前交通动脉瘤位置深在ꎬ手术操作空间狭小ꎬ特别是前交通动脉复合体ꎬ解剖结构复杂㊁血管变异大ꎬ加之动脉瘤指向㊁形态㊁大小各异等ꎻ所以研究精准而微创的手术入路安全夹闭前交通动脉瘤ꎬ一直是前交通动脉瘤手术治疗的研究热点之一[５６]ꎮ以往文献报道中ꎬ将动脉瘤根据位置和瘤体指向进行分型ꎬ并指导手术入路及术中操作ꎮ有研究者[７]将前交通动脉瘤分为视交叉型和纵裂型ꎮ视交叉型前交通动脉瘤在血管造影正位片上瘤体在前交通动脉的下方ꎬ此类动脉瘤指向视交叉并与其粘连ꎬ瘤颈周围有前组穿支血管ꎮ术中抬起额叶时非常容易将瘤体拉破而出血ꎬ故应选择优势Ａ１侧开颅ꎬ以便早期显露Ａ１并临时阻断ꎮ术中打开颈动脉池后循颈内动脉解剖显露Ａ１ꎬ并将优势侧Ａ１暴露ꎬ予以临时阻断ꎻ然后再抬起额叶ꎮ此时即使动脉瘤破裂出血也不甚剧烈ꎬ可以采用较弱电流的双极电凝封闭破口ꎬ然后将瘤颈解剖清楚予以夹闭ꎮ动脉瘤颈周围有供应视交叉的前组穿支血管ꎬ但因为还有垂体上动脉和颈内动脉的小分支对其供血ꎬ所以即使将前交通动脉的前组穿通动脉连同动脉瘤颈一起夹闭ꎬ也不至于产生明显的缺血症状ꎮ纵裂型前交通动脉瘤在血管造影正位片上位于前交通动脉的上方或者与其重叠ꎬ术中可见动脉瘤位于纵裂中并覆盖双侧Ａ２和后组穿支血管ꎮ此类动脉瘤在抬起额叶时一般不会破裂出血ꎬ因此可以选择任意一侧翼点入路开颅ꎮ与前组穿支血管不同ꎬ后组穿支血管无吻合支ꎬ并且供应下丘脑㊁穹隆和间脑这些重要结构ꎬ一旦缺血后患者会发生昏迷㊁严重电解质紊乱等严重后果ꎻ因此后组穿支血管一定不能被误夹ꎮ而纵裂型前交通动脉瘤夹闭术的关键是保护上述血管以免被误夹ꎮ可以采用 动脉瘤体翻转 ꎬ将双侧Ａ１解剖清楚之后将其临时阻断ꎬ然后将动脉瘤体向上翻转ꎬ一边翻转一边分离动脉瘤体与双侧Ａ２和后组穿支血管的粘连ꎬ解剖清楚瘤颈后将动脉瘤安全夹闭ꎬ可避免发生误夹正常血管的后果ꎮ还有研究者[８９]根据动脉瘤的瘤体指向将前交通动脉瘤分为５型:向前型㊁向后型㊁向上型㊁向下型和复杂型ꎮ针对不同瘤体指向的前交通动脉瘤选择手术入路ꎮ瘤体指向上㊁向后的前交通动脉瘤中ꎬ经纵裂入路的显微手术预后明显好于经翼点入路ꎻ瘤体指向前的动脉瘤ꎬ经翼点入路的手术预２２２ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬＡｐｒｉｌ２０２０ꎬＶｏｌ.１７ꎬＮｏ.２后好于经纵裂入路ꎻ瘤体指向下的动脉瘤ꎬ两种入路手术的预后均较好ꎮ瘤体指向上㊁向后的前交通动脉瘤位于纵裂内ꎬ瘤体被额叶直回遮掩ꎮ经翼点入路需要牵拉额叶或者切除部分直回以清除暴露动脉瘤ꎬ而经纵裂入路则可以轻松地暴露并夹闭动脉瘤颈ꎬ减少了组织损伤ꎬ预后相对较好ꎮ经纵裂入路处理瘤体指向前的动脉瘤ꎬ需要适度翻转动脉瘤并且放置动脉瘤夹困难ꎻ而经翼点入路可以从侧方显露沿着载瘤动脉安全放置动脉瘤夹ꎬ因此手术预后相对较好ꎮ指向复杂型动脉瘤单一入路很难清晰暴露ꎬ翼点和纵裂联合入路提供了不同视角以及更大的操作空间ꎬ从而可以更好地夹闭动脉瘤ꎮ在临床实际手术操作中ꎬ翼点入路夹闭前交通动脉瘤是最为常用的手术入路[１０]ꎮ此入路从侧方进入ꎬ需切开颞肌㊁磨除蝶骨嵴ꎬ开颅费时费力且创伤较大ꎬ存在较多的脑组织无效显露及面神经颞支损伤风险等ꎮ建立在精准与微侵袭基础上的锁孔入路ꎬ通过直接而准确的路径到达病灶ꎬ缩小开颅范围ꎻ利用正常解剖间隙ꎬ减少脑组织无效显露和牵拉ꎬ减少手术创伤及术后并发症ꎬ促进患者快速康复[５]ꎮ手术时机上ꎬ强调尽早夹闭动脉瘤ꎬ防止动脉瘤的再次破裂出血[１１１２]ꎮ相对于翼点入路ꎬ经眶上锁孔的手术进路更靠近中线ꎬ减少直回切除ꎬ完全满足前交通动脉瘤夹闭手术的需要ꎮ在理论上ꎬ锁孔入路适合于动脉瘤破裂的各个时期ꎬ无需去骨瓣减压者均可采用ꎮ康德智㊁兰青及冯文峰等报道ꎬ对部分无需去骨瓣减压㊁无合并颅内血肿的前交通动脉瘤患者ꎬ选择应用经眶上锁孔入路进行显微外科夹闭手术[５ꎬ１３１５]ꎮ本组患者中ꎬ术中额窦开放者９例ꎬ经上述方法处理ꎬ术后均未见脑脊液漏及感染发生ꎮ在颅脑ＣＴＡ上可观察判断Ａ２开放平面及Ａ１优势情况[１６１７]ꎮＡ１优势侧入路有利于术中对顺向血流的阻断ꎮＡ２开放平面侧入路有利于动脉瘤瘤颈的充分显露ꎬ减少同侧Ａ２对动脉瘤的阻挡ꎬ减少穿支动脉的损伤ꎬ减少切除直回的可能性ꎮ在手术入路选择时ꎬ不应单纯强调Ａ１优势侧入路与Ａ２开放平面侧入路在手术中的利弊ꎬ同时应该考虑动脉瘤瘤顶指向㊁瘤体形状㊁是否有易破裂的子瘤以及术前合并血肿的位置等综合因素ꎬ选择入路侧别ꎮ本研究的结果提示ꎬ对于易破裂的动脉瘤或预计分离困难者ꎬ更倾向于优先选择Ａ１优势侧入路ꎻ以便术中有效临时阻断载瘤动脉ꎬ安全分离动脉瘤颈ꎬ妥善夹闭动脉瘤ꎮ基底朝向眶缘翻开硬脑膜瓣ꎬ轻抬额叶逐渐深入ꎬ开放视交叉池㊁颈动脉池㊁侧裂池终板池等充分释放脑脊液ꎬ待脑组织自然回缩ꎬ必要时可静脉快速滴注甘露醇㊁过度换气及腰大池置管外引流等降低脑压ꎮ锐性分离载瘤动脉近端及远端ꎬ以备临时阻断ꎬ仔细轻柔分离瘤颈ꎬ注意保护前交通动脉复合体ꎮ相比较而言ꎬ前交通动脉压力较低ꎬ分离过程中如发生破裂ꎬ用吸引器保持术野清晰ꎬ应用临时阻断或分步夹闭动脉瘤ꎻ对于显露困难者可切除部分直回ꎬ切除直回术后可能出现认知功能障碍ꎬ特别是记忆力损害[１８１９]ꎮ动脉瘤夹闭后行终板造瘘术ꎬ促进脑脊液循环ꎬ减少术后脑积水的发生[２０２１]ꎮ[参㊀考㊀文㊀献][１]㊀黄汉添ꎬ林少华ꎬ廖巍ꎬ等.显微手术治疗颅内动脉瘤[Ｊ].中华显微外科杂志ꎬ２００５ꎬ２８:２７６.[２]㊀ＦｉｓｃｈｅｒＧꎬＳｔａｄｉｅＡꎬＲｅｉｓｃｈＲꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｋｅｙｈｏｌｅｃｏｎｃｅｐｔｉｎａｎｅｕｒｙｓｍｓｕｒｇｅｒｙ:ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｐａｓｔ２０ｙｅａｒｓ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１１ꎬ６８:ｏｎｓ４５.[３]㊀曹作为ꎬ史克珊ꎬ金虎ꎬ等.眶上锁孔入路显微手术治疗前循环动脉瘤[Ｊ].中华外科杂志ꎬ２００４ꎬ１１:６４４.[４]㊀ＡｇｒａｗａｌＡꎬＫａｔｏＹꎬＣｈｅｎＬꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｓ:ａｎｏｖｅｒｖｉｅｗ[Ｊ].ＭｉｎｉｍＩｎｖａｓｉｖｅＮｅｕｒｏｓｕｒｇꎬ２００８ꎬ５１:１３１.[５]㊀康德智ꎬ兰青ꎬ余良宏ꎬ等.眶上与翼点 锁孔 入路显微手术治疗颅内动脉瘤的比较研究[Ｊ].中华显微外科杂志ꎬ２００６ꎬ２９:３８２.[６]㊀兰青ꎬ陈坚ꎬ钱志远ꎬ等.锁孔入路微创手术治疗颅内复杂动脉瘤[Ｊ].中华医学杂志ꎬ２００７ꎬ８７:８７２.[７]㊀王俊ꎬ徐锋ꎬ徐斌ꎬ等.上突型宽颈前交通动脉瘤的分型和手术夹闭策略[Ｊ].临床神经外科杂志ꎬ２０１７ꎬ１４:１６３. 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前交通动脉瘤手术及术后中西医结合治疗与护理前交通动脉是颅内动脉瘤最常见的好发部位，手术难度较大，病死、病残率较高。

治疗前交通动脉瘤要求高超的手术技巧和详细的手术计划。

本文主要介绍处理前交通动脉瘤的方法与术后护理。

标签：前交通动脉瘤；手术；中西医结合治疗；护理前交通动脉瘤是最复杂的动脉瘤之一。

前交通动脉瘤主要症状是蛛网膜下腔出血，常通过MRI扫描发现。

处理前交通动脉瘤成功的关键是详细的术前准备和手术计划。

且前交通动脉瘤术后并发症有一定特征，术后护理应全面且及时，密切观测患者生命体征变化并及时采取措施可有效降低术后并发症。

一、前交通动脉瘤手术治疗1、術前准备外科处理前交通动脉瘤需要详细的影像检查，包括CT、DSA和MRI。

最近研究显示CT和MRI血管造影因无创伤性对于传统方法有一定的优势。

尤其，CT血管造影可以显示动脉瘤的大小、形状、穿通动脉的位置及与周围骨性结构的关系。

在我们中心，蛛网膜下腔出血病人常规行四血管造影，考虑前交通动脉瘤的病人，无论是破裂的还是未破裂的均行CTA，可以描述动脉瘤解剖特征，对于手术非常关键。

2、脑保护在我们治疗中心，动脉瘤病人常规使用巴比妥类药物，并使脑电活动处于抑制状态。

临时阻断前使用巴比妥类药物是最有效的，根据需要使脑电活动处于抑制状态。

研究已经证明巴比妥类药物对临时血管阻断的缺血性脑损伤非常有效，并且可降低脑血流量，从而降低颅内压，机理是巴比妥类药物可降低脑代谢。

亚低温疗法也有助于脑保护。

临时阻断血管时，应避免低血压，并常保持于麻醉医师沟通。

3、前交通动脉瘤的手术入路对于大的前交通动脉瘤，我们常规使用额眶颧入路，对于小的前交通动脉瘤，使用改良额眶颧入路，只切除眶顶和翼点，保留颧弓。

这种入路通过扩大骨切除，可以扩大暴露范围，减少脑压迫。

标准额眶颧入路，需要切除眶缘、顶及外侧壁。

二、手术护理（一）、术前护理1、合理膳食及保持大便通畅要训练病人床上大小便，指导病人进食高营养、高膳食纤维、高维生素、低脂肪、易消化的食物，多吃蔬菜和水果，对便秘的病人可给便乃通或番泻叶等缓泻剂代茶饮。

经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤伦鹏;胥建;吴泽玉;赵彦;窦以河【摘要】目的探讨经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的治疗效果.方法收集2012年10月至2015年7月于我科行经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的61例患者,其中Hunt-Hess分级Ⅰ级23例,Ⅱ级21例,Ⅲ级14例;大脑中动脉瘤9例,后交通动脉瘤14例,前交通动脉瘤30例,多发动脉瘤8例.一期完全夹闭动脉瘤60例,二期夹闭对侧大脑中动脉瘤1例.结果手术效果良好,术后疤痕小,切口相关并发症少.经该术式夹闭71个前循环动脉瘤,包括8例多发动脉瘤患者.随访有98.3％的患者恢复良好,轻残1例.结论经眉弓眶上锁孔入路是夹闭前循环动脉瘤的微创、安全有效的入路,术前谨慎选择患者及充分手术经验和操作技巧是手术成功的保证.【期刊名称】《中华神经外科疾病研究杂志》【年(卷),期】2016(015)006【总页数】4页(P497-500)【关键词】眶上开颅;锁孔入路;动脉瘤【作者】伦鹏;胥建;吴泽玉;赵彦;窦以河【作者单位】青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071;青岛大学附属医院神经外科,山东青岛266071【正文语种】中文【中图分类】R651夹闭前循环动脉瘤有多种手术入路可以选择，包括经额下、翼点入路等。

入路选择均需遵循安全且能给手术者提供充分暴露及手术操作空间的原则。

随着手术条件进步，夹闭动脉瘤已不再是手术的唯一要求。

手术中如何减少对周边组织如皮肤、颅骨、硬膜，特别是脑组织的损伤是目前对神经外科医生的新要求。

我们自2012年10月至2015年7月采取了经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤，取得了良好的效果，特汇报如下。

一、一般资料共61例患者71个前循环动脉瘤，经62次手术夹闭。

其中男30例，女31例；年龄21～77岁，平均54.7岁。

前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列眼动脉巨大AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频眉弓入路Acom-AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频前交通动脉瘤（ACoA）是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤，大约占所有破裂动脉瘤中的30%。

蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂，还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。

自发性单侧额叶底部（直回）的脑内血肿，即使没有明确的严重头痛史，也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。

血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中，最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。

产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关，会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。

十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。

由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈，夹闭这样的动脉瘤往往很困难。

应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。

这样的病例需要行3D血管造影检查，术前的计划要周密。

对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例，特别需要进行3D血管造影检查。

假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高，需密切影像学随访。

传统上，根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为：向下、向前、向上、向后。

手术适应症当前，多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。

根据动脉瘤的形态和指向，通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。

因此，显微手术就有合并认知功能下降的风险，尤其是高功能的患者。

对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此类风险特别高。

基于这些因素，在选择显微手术前，我会优先考虑介入治疗。

适合显微手术的指证包括：患者年轻（小于50岁）、宽颈动脉瘤或瘤内血栓形成。

少数情况下，伴部分血栓形成的大前交通动脉瘤可产生占位效应，压迫视交叉。

这种情况，显微手术可以通过夹闭动脉瘤、清除囊内血栓，有效减轻占位效应，恢复搏动。

近年来，随着球囊及支架辅助栓塞技术的发展，进一步扩大了血管内介入手术治疗复杂动脉瘤的范围。