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《中华骨与关节外科杂志》2020年11月第13卷第11期Chin J Bone Joint Surg,Nov.2020,Vol.13,No.11△本文为“中国骨科好医生读片大赛（第五季）优秀病例*通信作者：尚希福，E-mail ：*****************∙病例报道∙文章编号：2095-9958（2020）11--04DOI ：10.3969/j.issn.2095-9958.2020.11.12股骨近端重建全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良1例报道△李乾明马锐祥吴科荣朱晨尚希福*（中国科学技术大学附属第一医院骨科，合肥230001）【关键词】股骨近端重建；全髋关节置换术；发育性髋关节发育不良Proximal reco femur reconstruction nstruction combined with total hip arthroplasty for Crowe type Ⅳdevelopmental dysplasia of the hip:a case report △LI Qianming,MA Ruixiang,WU Kerong,ZHU Chen,SHANG Xifu *(Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of University ofScience and Technology of China,Hefei 230001,China)【Key words 】Proximal Femur Reconstruction;Total Hip Arthroplasty;Developmental Dysplasia of the Hip发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH ）是一种复杂的髋关节疾病，主要病理表现有髋臼发育不良、股骨近端畸形、外展肌功能不全、髋关节半脱位或脱位等[1-3]，其中股骨近端可能出现的畸形有股骨延长、股骨髓腔狭窄、股骨近端旋转、股骨颈变短、股骨颈前倾角增大等[4-6]病理改变。
选择不同髋臼旋转中心行髋关节发育不良全髋置换术后的短期疗效比较徐瑞泽;吴刚;张晓南;白希壮【期刊名称】《中国医科大学学报》【年(卷),期】2012(041)008【摘要】对我院2009年10月至2011年10月期间因发育性髋关节发育不良接受全髋关节置换患者的术后疗效进行回顾性研究.患者共23例(Crowe分型Ⅳ型),均为女性,分为髋臼旋转中心完全复位型(A组):11例11髋,年龄32～45岁,平均36.7岁；髋臼旋转中心上移复位型(B组):12例12髋,年龄36～52岁,平均42.2岁.平均随访时间A组12.6个月、B组13.2个月.所有患者均采用Harris评分和影像学随访.结果发现2组术后Harris评分均高于手术前,另外2组术后评分比较有统计学差异(P＜0.05).因此认为两种类型置换都可获得较好的近期Harris评分,髋臼旋转中心完全复位型术后评分略高于旋转中心上移型,但其中远期疗效仍需进一步随访.【总页数】3页(P756-758)【作者】徐瑞泽;吴刚;张晓南;白希壮【作者单位】中国医科大学附属第一医院骨外科,沈阳110001;中国医科大学附属第一医院骨外科,沈阳110001;中国医科大学附属第一医院骨外科,沈阳110001;中国医科大学附属第一医院骨外科,沈阳110001【正文语种】中文【中图分类】R682.1【相关文献】1.成人髋关节发育不良髋臼和 Harris 窝解剖特征及在全髋置换术中旋转中心重建的意义 [J], 周建生;官建中;王志岩;吴敏;张长春;丁海;周新社;肖玉周2.严重髋臼缺损髋关节发育不良患者全髋置换中采用结构性植骨重建髋臼的有效性[J], 杨鉴; 梁灿; 张会忠3.严重髋臼缺损髋关节发育不良患者全髋置换中采用结构性植骨重建髋臼的有效性[J], 杨鉴; 梁灿; 张会忠4.股骨偏心距和髋臼旋转中心对人工全髋置换术后关节功能影响的回顾性研究 [J], 徐广辉;郭开今;辛兵5.成人髋臼发育不良伴骨性关节炎行全髋置换术不同髋臼安装方法的力学比较 [J], 郑忠;李超雄;李坚;陈国龄;陈日齐因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
髋臼发育不良全髋置换术髋臼旋转中心原位固定与上移的比较研究【摘要】目的比较分析全髋关节置换术治疗成人髋臼发育髋臼旋转中心原位固定与上移的临床疗效。
方法回顾分析24例髋臼发育不良全髋置换术病例中期疗效，其中髋臼旋转中心上移及原位固定各12例，平均随访4.3年，比较分析手术时间、出血量、术后康复时间及髋关节Harris评分。
结果两组病例随访期内无假体脱位、松动、髋关节感染等发生，二者在手术时间、出血量、Harris评分无明显差异性。
结论髋臼旋转中心的选择以软组织平衡为原则，二者术后中期髋关节功能无显著差异。
【关键词】全髋关节置换股骨头坏死髋臼旋转中心Comparative study of acetabular dysplasia hip arthroplasty acetabular rotation center in situ fixation andmove[Abstract] Objective To compare the clinical effect of total hip arthroplasty in the treatment of adult acetabular acetabular rotation center in situ fixation and move.Methods Retrospecting 24 cases of acetabular dysplasia hip arthroplasty cases curative effect, wherein the acetabular rotation center shift and in situ fixed in all 12 cases, the average follow-up of 4.3 years, comparative analysis of operation time, bleeding volume, postoperative recovery time and Harris score of hip. Results two cases were followed up period without prosthesis, loosening, dislocation of hip infection, two in the operation time, bleeding volume, Harris score no significant differences. Conclusion acetabular rotation center selection in soft tissue balance principle, the two medium-term postoperative hip function without significant difference.[keyword] total hip arthroplasty in osteonecrosis of the femoral head acetabular rotation center 成人髋臼发育不良并骨关节炎晚期常因髋关节严重功能受限、疼痛等需行手术治疗。
人工关节置换目前为主要的治疗方式，临床疗效显著。
由于髋臼发育不良患者髋臼位置改变，目前对于重建髋臼旋转中心存在争议，笔者自2003 年 4 月~2012年4月，采用THA 治疗重度DDH 并骨性关节炎24例，髋臼旋转中心上移及原位固定各12例，疗效满意。
现报告如下：临床资料一、一般资料回顾分析自2003 年4 月~2012年4月，采用THA 治疗重度DDH 并骨性关节炎24例，24髋，分髋臼旋转中心上移及原位固定两组各12例，其中女15例15髋，男9例9髋，年龄35-73 岁，平均61.3岁，患者均伴有严重的疼痛、跛行等症状。
术前行Harris 评分，术后3个月再次评分。
术前常规行骨盆前后位，双侧髋关节正位，患侧股骨颈侧位X 线片及双侧髋关节CT 扫描加重建检查。
二、手术方法手术均由同一组医生完成，均采用髋关节后外侧入路，全麻20例，硬膜外阻滞4例，切开关节囊后截去脱位的股骨头，髋臼周围软组织松解，需加强松解前关节囊，根据术中情况软组织松解情况决定髋臼假体安放位置，一般不予粗隆下截骨及髋臼造盖结构性植骨。
股骨侧假体安置时需注意股骨髓腔往往非常狭小，建议使用直柄，股骨颈以短颈为宜，复位后试行活动关节，明确无脱位倾向后关闭切口，常规放置负压引流一根。
三、评分标准所有患者在手术治疗前后均按照以下Harris评分表进行评分，总分为100分，分值越高者，其关节功能越接近正常水平：表1：Harris评分依据表项目评分标准分值疼痛情况无44活动后稍有疼痛，不需服止痛药40活动后轻度疼痛，偶需服止痛药30活动后中度疼痛，需常服止痛药20稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药10卧床不敢活动，常服强烈止痛药0畸形无下列畸形（有其中一项则不得分）：固定性伸直位内旋畸形10°；双下肢长度差异≤3.2Cm；固定性屈曲畸形<30°。
4活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）210°～300°5 160°～209°4 100°～159°3 60°～99°2 30°～59° 1行走时辅助不用11走长路时须用手杖7走路时总要用手杖5用单拐4用两根手杖2用双拐0系鞋带，穿袜子容易 4困难 2不能0坐椅子任何高度椅子1h以上5只能坐高椅子，0.5h以上 3坐椅子0.5h以下0有能力进入公共交通工具能1不能0跛行无11轻8中5重0行走距离不受限11 1Km以上8 500m左右5只能卧床0爬楼梯自如4基本自如，但须扶栏杆2勉强能上楼1不能0四、统计学方法以SPSS 11.5 统计软件包对术前及术后Harris 评分进行分析，采用配对样本t检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
结果一、手术前后相关统计指标结果24个样本平均随访4.3年(0.5～9年)，切口均一期愈合。
髋臼上移组平均延长2 cm (1.7～4 cm )。
髋臼上移组Harris 评分术前平均46.7分，术后平均87.6分，平均手术时间75 min，平均出血量520 ml；原位固定组Harris 评分术前平均48.3分，术后平均88.7分，平均手术时间80 min，平均出血量450 ml，差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。
所有随访病例随访期内未发生髋关节脱位，感染，假体松动及下沉等并发症。
表1 ：两组患者各统计指标比较结果表：组别出血量(ml)手术时间(min) Harris评分(术前) Harris评分(术后)髋臼上移组520 75 46.7 87.6原位固定组450 80 48.3 88.7t值0.88 0.12 0.31 0.29P值0.08 0.10 0.14 0.22二、部分患例影像学结果女，56岁，左髋臼发育不良，股骨头上移形成第二髋关节，于原位行全髋置换术。
术前Harris评分48.5分，术后3个月Harris评分89.0分，手术前后影像学结果如下图1A和图1B：图1A术前正位片图1B术后正位片女，64岁，右侧髋臼发育不良，髋臼上方严重骨缺损，安置髋臼于真臼位置，并于上方结构性植骨。
术前Harris评分45.6分，术后3个月Harris评分86.4分，手术前后影像学结果如下图2A和图2B：图2A术前正位片图2B术后正位片讨论一、髋臼发育不良全髋置换术中髋臼处理体会成人髋臼发育不良远期行全髋置换患者，往往存在髋臼上移及伴随的髋臼骨缺损，同时也面临着股骨髓腔狭窄、股骨颈短缩、前倾角增大等非正常解剖，严重影响假体安置。
目前普遍认为髋臼假体应安置于解剖真臼内，旋转中心内移后，既符合髋关节力学要求，也可以保证髋臼假体的骨性覆盖。
严重髋臼发育不良患者，真臼往往较难确定。
Inori等[1]利用计算机导航系统，术中定位泪滴、髋臼内侧壁，可以精确定位髋臼高度及旋转中心。
且不受髋臼类型及手术体位影响。
螺旋CT 表面遮盖结合多平面重建是评估髋臼形态学的有效手段,对成人髋关节发育不良术前假体的选择和术中髋臼的重建具有较高的参考价值[2]。
数字模型模拟髋臼位置虽然不能提供较精确的结果，对于Crowe II 型和III型受到一定限制，但操作简便，具有一定参考意义[3]。
我们建议此类手术前常规行髋关节CT扫描并三维重建，术前充分评估髋臼各柱情况。
Akiyama M利用CT扫描观察亚洲人髋臼骨缺损与股骨前倾角的关系，发现股骨前倾角增大与髋臼顶部及前方对股骨头的覆盖有相关性。
即髋臼顶及前方存在骨缺损时股骨前倾角增大[4]。
因此打磨髋臼时需注意髋臼前缘的骨质少，避免磨穿。
回顾研究我们体会到此类手术大部分面临严重的髋臼骨缺损，需植骨重建。
颗粒性植骨可解决大部分问题，国内学者认为对于发育不良的髋臼,只要术中处理恰当,非骨水泥固定的髋臼假体仍然可以获得良好稳定,一般情况下没有必要进行髋臼上方植骨,对于极度严重发育不良的髋臼才需要植骨稳定假体[5]。
而髋臼上方缺损严重时往往需结构性植骨，自体股骨头为最佳选择。
Schofer MD对101例118髋髋臼发育不良利用患侧股骨头植骨，平均随访6年，无菌性松动约6.7%[6]。
Akiyama H对147例髋臼发育不良结构性植骨后长期随访11.8年，临床效果满意[7]。
二、髋臼旋转中心与软组织平衡理论上全髋置换术因将髋臼安置于真臼位置，符合生物力学特点。
但在临床上存在一定困难。
小髋臼如Wagner假体、粗隆下截骨等可提供技术支持，Claramunt RT回顾分析30例先款采用Wagner假体，认为可以保证髋臼假体的覆盖及适合严重的股骨髓腔狭窄[8-9]。
Drobniewski M认为小髋臼具有可获得良好的骨性覆盖，并且避免了植骨及下肢延长等优点[10-11]。
Eskelinen A对68例髋臼发育不良经成角截骨后全髋置换术，采用非骨水泥髋臼真臼安置，结合粗隆下截骨，大粗隆外移治疗髋臼发育不良，平均随访13年，效果满意[12-13]。
Semenowicz J等对10例高位的假臼（下肢平均短缩6cm），采用粗隆下截骨，并固定旋转中心于解剖位置，可以避免术后下肢过度延长及股骨髋臼假体的撞击[14]。
但此类手术创伤大，术后恢复时间长，骨折部位不愈合甚至坐骨神经牵拉症状，且对手术者技巧亦有较高的要求。
国内学者认为恢复解剖旋转中心，并进行髋臼周围松解及平衡外展肌，效果满意，但需谨慎[15]。
随着髋关节旋转中心的上移，髋部肌肉亦发生改变，大部分病人存在关节囊增厚挛缩、内收肌挛缩使关节处于短缩内伤内旋位置。
