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结核性腹膜炎疾病诊疗指南【病史采集】1．女性多于男性，尤以青年女性多见。
2．起病可缓急不一，症状轻重不等。
3．主要症状为发热，盗汗，消瘦，腹胀，不同程度腹痛、腹泻等。
【物理检查】1．全身情况：发热、消瘦、贫血、浮肿。
2．腹部检查：腹壁柔韧感，腹水，弥漫性压痛，不规则腹块。
【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，血沉，腹水常规检查及浓缩涂片找结核杆菌和结核杆菌培养。
2．结核菌素试验。
3．特殊检查：超声及X线检查，必要时可行腹腔镜检查。
【诊断要点】1．根据病史及体征，结合辅助检查，除外其他原因引起的腹痛、腹胀、腹水者。
2．抗结核治疗有效。
3．腹腔镜检查：结合病理学检查可确诊。
【鉴别诊断】1．以腹水为主者，须与肝硬化、卵巢肿瘤、腹膜转移癌、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎等相鉴别。
2．以腹痛为主者须与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等相鉴别。
3．以腹块为主者，应根据腹块的部位，与胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。
4．以发热为主者，应与伤寒、败血症、淋巴瘤等相鉴别。
【治疗原则】1．一般治疗：发热期间，应卧床休息，注意营养，必要时给予肠外全营养。
2．抗结核治疗：原则是早期、联合、规则、足量、全程治疗。
药物选用及剂量参见肺结核章节。
由血型播散导致严重结核毒血症患者以及渗出型结核患者，在足量抗结核药物治疗的同时加用肾上腺皮质激素。
3．放腹水治疗：大量腹水有压迫症状时，可放腹水。
4．手术治疗：适用于完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜结核破溃者。
【疗效标准】1．治愈：症状、体征完全消失者。
2．好转：症状、体征明显好转者。
3．未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
结核性腹膜炎患者的护理结核性腹膜炎Ctuberculousperitonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，本病可见于任何年龄，但临床上多见于青壮年，女性略多于男性，男女之比约为1：2O【病因与发病机制】本病由结核分枝杆菌引起，多继发于肺结核或体内其他部位的结核病，部分病例可同时发现结核原发病灶。
【临床表现】(1)全身症状：常见结核病的毒血症症状，主要是发热及盗汗。
后期有消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等营养不良的表现。
(2)腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终无腹痛。
(3)腹部触诊：腹壁柔韧感，腹部可有压痛，少数压痛明显且有反跳痛。
(4)腹水：当腹水量超过100OnlI时经检查发现移动性浊音。
(5)其他：常见有腹胀或腹泻。
(6)并发症：以肠梗阻常见。
【辅助检查】(1)血液检查、结核菌素试验：可有轻度至中度贫血，白细胞计数多正常或稍高。
病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。
结核菌素试验呈强阳性有助本病诊断。
(2)腹水检查：腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈淡血色，偶见乳糜样，比重一般大于1.018,蛋白质含量大于30g∕L,白细胞计数超过500X106/L,以淋巴细胞为主。
(3)其他检查：B超和CT检查可提示肠粘连等征象。
X线检查可发现肠梗阻、结肠痿及结肠外包块等征象。
腹腔镜检查具有确诊价值，但仅限于有游离腹水患者。
【治疗要点】(1)药物治疗仍依据足量、联合为治疗原则。
疗程至少18个月。
(2)对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入醋酸地塞米松等药物，可以加速腹水吸收并减少粘连。
(3)对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺糖皮质激素,但不宜长期应用。
(4)多数患者可能已接受过抗结核药物治疗。
因此，这类患者应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
(5)在并发肠梗阻、肠痿、化脓性腹膜炎时可行手术治疗。
一、实训背景结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，是一种较为罕见的疾病。
为了深入了解该疾病的病因、病理、临床表现以及诊断方法，我们开展了结核性腹膜炎的实训课程。
通过本次实训，我们旨在提高对结核性腹膜炎的认识，为今后的临床工作打下坚实的基础。
二、实训内容1. 病因及发病机理结核性腹膜炎的病因主要是结核杆菌感染，感染途径有直接蔓延和血行播散两种。
直接蔓延是指腹腔内结核病灶（如肠结核、肠系膜淋巴结结核等）直接蔓延至腹膜；血行播散是指活动性肺结核等疾病导致结核杆菌通过血液循环播散至腹膜。
2. 病理特点结核性腹膜炎的病理特点可分为渗出型、粘连型及干酪型三种。
渗出型以腹水为主要表现，粘连型以腹膜粘连、肠梗阻为主要表现，干酪型以干酪样坏死和脓肿形成为主要表现。
3. 临床表现结核性腹膜炎的临床表现主要包括：（1）发热：以低热和中等热多见，少数渗出型和干酪型患者常有弛张热，体温可高达40℃。
（2）腹痛：早期腹痛可不明显，后期出现持续性隐痛和钝痛，以脐周和下腹多见，部分为全腹。
（3）腹胀：腹胀是结核性腹膜炎的常见症状，可能与腹水、肠粘连等因素有关。
（4）食欲减退、乏力、盗汗、消瘦等全身症状。
4. 诊断方法结核性腹膜炎的诊断主要依据以下方法：（1）临床表现：结合病史、体征，如发热、腹痛、腹胀等症状。
（2）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能等检查。
（3）影像学检查：腹部超声、CT、MRI等检查，有助于了解腹膜、腹腔脏器的情况。
（4）结核菌检测：结核菌素试验、结核菌培养等。
（5）病理学检查：腹水检查、腹膜活检等。
三、实训过程1. 观察典型病例我们参观了医院消化内科病房，观察了结核性腹膜炎的典型病例。
患者表现为低热、腹痛、腹胀等症状，体征上可见腹部压痛、反跳痛等。
2. 学习相关文献我们查阅了相关文献，了解了结核性腹膜炎的病因、病理、临床表现、诊断方法等方面的知识。
3. 实验室检查我们对结核性腹膜炎患者的血液、尿液、腹水等标本进行了检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、结核菌素试验等。
结核性腹膜炎教案章节一：概述教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的定义、病因及临床表现。
2. 掌握结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断。
3. 了解结核性腹膜炎的治疗原则及预后。
教学内容：1. 结核性腹膜炎的定义及病因。
2. 结核性腹膜炎的临床表现：症状、体征。
3. 结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断。
4. 结核性腹膜炎的治疗原则及预后。
章节二：临床表现教学目标：1. 掌握结核性腹膜炎的临床症状。
2. 学会识别结核性腹膜炎的体征。
教学内容：1. 结核性腹膜炎的临床症状：发热、盗汗、体重减轻、腹痛等。
2. 结核性腹膜炎的体征：腹部压痛、反跳痛、腹水、腹部包块等。
章节三：诊断与鉴别诊断教学目标：1. 学会进行结核性腹膜炎的辅助检查。
2. 掌握结核性腹膜炎的诊断标准。
3. 了解结核性腹膜炎的鉴别诊断。
教学内容：1. 结核性腹膜炎的辅助检查：实验室检查、影像学检查、腹腔穿刺等。
2. 结核性腹膜炎的诊断标准。
3. 结核性腹膜炎的鉴别诊断：其他原因引起的腹膜炎、腹部肿瘤等。
章节四：治疗原则教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的治疗原则。
2. 学会制定结核性腹膜炎的治疗方案。
教学内容：1. 结核性腹膜炎的治疗原则：抗结核治疗、对症治疗、手术治疗等。
2. 结核性腹膜炎的治疗方案：药物治疗、腹腔穿刺抽液、外科手术等。
章节五：预后与预防教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的预后。
2. 掌握结核性腹膜炎的预防措施。
教学内容：1. 结核性腹膜炎的预后：病死率、复发率等。
2. 结核性腹膜炎的预防措施：健康教育、早期诊断、早期治疗等。
章节六：抗结核药物治疗教学目标：1. 了解结核性腹膜炎的抗结核治疗原则。
2. 掌握常用抗结核药物的作用、副作用及用药注意事项。
教学内容：1. 抗结核治疗原则：早期、联合、规律、全程、个体化。
2. 常用抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。
3. 药物副作用及用药注意事项：肝功能损害、视力下降、过敏反应等。
章节七：腹腔穿刺抽液教学目标：1. 学会进行结核性腹膜炎的腹腔穿刺抽液操作。
临床表现本病多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。
主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。
轻型病例开始呈隐蔽状态。
1.全身表现发热与盗汗最为常见，热型以低热和中等热居多，部分患者呈驰张热。
渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。
在育龄妇女中，停经不育者较常见。
2.腹痛多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部。
当患者出现急腹症时，应考虑腹腔结核病灶溃破后引起的急性腹膜炎，结核性腹膜炎少有穿孔。
3.腹胀与腹水多数患者有腹胀感，可由结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。
患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。
腹水量较多时可出现移动性浊音。
4.腹壁柔韧感柔韧感是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。
绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
5.腹部包块粘连型及干酪型患者的腹部常可触及包块，多位于中下腹部。
包块大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
6.其他部分患者可出现腹泻，粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。
肝肿大可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。
检查1.血象和血沉部分患者有不同程度的贫血，腹腔结核病灶急性扩散者、干酪型及继发感染者的白细胞计数可增高，血沉既红细胞沉降率多数增快。
血沉也可作为病变活动的简易指标。
2.结核菌素试验结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
3.腹水检查近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。
本病腹水动物接种阳性率可达50%以上。
4.胃肠X线检查钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。
结核性腹膜炎的表现及治疗
发表时间：2012-08-14T17:32:07.983Z 来源：《中外健康文摘》2012年第19期供稿作者：韩晓彬（[导读] 异烟肼、链霉素、对氨水杨酸或黄连素腹腔离子透入：在化疗的同时任选 INH、SM、PAS、黄连素一种。
韩晓彬（黑龙江省汤原县结核病防治所 154700）【中图分类号】R526【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0145-02 结核性腹膜炎是浆膜结核之一，它是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染，是临床上较为常见的腹腔结核病。
腹腔结核中的肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核在发展过程中可蔓延至腹膜，引起局限性腹膜炎，这种局限性腹膜炎已在各节中作为并发症叙述，故本节不予讨论。
本病在国内可占同期住院病人的0.44％～0.55％，或占同期内科住院病人的2.9％，美国报告占同期结核病院住院病人的
0.5％以下。
1 病因
1.1 继发感染(直接蔓延)：多数患者继发于体内其他部位的结核病，占64.7％。
肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、阑尾结核是常见的原发病灶，直接蔓延至腹膜，是本病的主要感染途径。
有时腹腔内干酪坏死的病灶溃破而感染腹膜引起急性弥漫性腹膜炎。
1.2 淋巴、血行播散感染：在肺部或其他部位原发感染灶内的结核菌，可通过淋巴血行播散感染腹膜，引起粟粒性结核性腹膜炎，此为全身血行播散性结核的一部分，占35.3％。
其他器官如脑膜、骨、肾、睾丸或浆膜等可同时受累。
国外有研究表明：与其他类型的肺外结核病一样，只有1/3的腹膜结核伴有活动性肺结核，另1/3肺部只有非活动的纤维病灶或钙化灶，还有1/3肺部可无异常所见。
1.3 关于牛奶致病学说：目前国外有学者仍把喝进患有结核病奶牛的牛奶视为结核性腹膜炎的致病原因之一，但并无直接证据支持这一说法。
国外1960年发表的回顾性研究表明未从结核性腹膜炎患者的病灶和腹水中培养出牛型分枝杆菌，而且人们发现结核性腹膜炎最多见于贫困国家和喝不到牛奶的人群中，他们认为结核性腹膜炎的减少不是由于牛奶无菌技术的出现，而是由于婴幼儿结核感染减少，随之血行播散性结核减少的结果。
2 临床表现
结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，其临床表现也各异。
一般起病缓慢，症状较轻，常有微热、盗汗等结核中毒症状，以及轻微腹痛腹胀，常于发病后数周以至数月才就医诊治；少数骤然急性发病，以急性腹痛或高热为主要表现；有时由于起病隐匿或无明显症状，可因其他腹部或妇科疾病施行手术而偶然发现。
所以临床表现多种多样，各型表现主要归纳如下。
2.1 粘连型：腹腔内仅有少量渗出液或者无渗出液，而以纤维蛋白渗出及纤维组织增生为主，以致腹膜逐渐增厚，腹腔内脏器官广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁。
临床上除一般结核中毒症状外，可有腹痛、腹胀、腹泻、恶心与呕吐。
另外，由于病人病期较长，呈慢性消耗，体质比较消瘦，可有轻度或中度贫血。
常出现不同程度的肠梗阻症状，诸如有阵发性腹痛，甚或严重的绞痛，呕吐可较重。
有少量腹水时腹水征不明显或者没有腹水征。
有肠梗阻时可见肠型或蠕动波。
由于肠管充气，腹部可以胀满，触诊全腹呈柔韧感，有不甚明显腹部压痛，肌紧张不显著，1/4病例可在不同部位扪及不同大小的包块，包块多在脐周或右下腹，造成两侧腹部不对称。
叩诊时有固定的实音区，当腹部明显胀满时，叩诊鼓音很明显，但在鼓音区内仍可有实音区，且不随体位的移动发生移位。
这种情况是由于大量纤维沉着，腹腔脏器粘连，淋巴结肿大等融合一起所致，或因粘连后形成某一局部有少量腹水所致。
上述叩诊检查浊音与鼓音分布无一定规律，听诊肠鸣音亢进，甚至可出现气过水声。
2.2 干酪溃疡型结核性腹膜炎：也称为小房型结核性腹膜炎。
多为急性结核性腹膜炎、渗出型结核性腹膜炎发展的结果。
其主要特点是各小房中的结核干酪病变迅速趋于干酷坏死和液化，所以结核中毒症状特别严重，病人出现高热，可表现为弛张型，经常有腹泻、腹痛甚至有呕吐、不排便、不排气等肠梗阻现象。
有进行性消瘦，低蛋白血症，中度或重度贫血，甚至出现恶液质。
腹部体征望诊有不对称的胀满，或呈扁平状，可以见到肠型。
触之板状有柔韧感，压痛与触摸痛较显著，甚至可有轻度的反跳痛，亦可触到大小不等、不规则的包块，包块可以有压痛。
叩诊有不规则的浊音区和鼓音区，这些浊音区和鼓音区比较固定，不随体位的变动发生改变。
听诊多数病人肠鸣音有不同程度的亢进，可有气过水声。
在干酪坏死物破入腹腔后可形成局限性结核性化脓性腹膜炎，此时局部压痛、反跳痛会更显著些。
有时局限性结核性脓肿可向外穿出腹壁形成瘘道，称为腹壁瘘。
穿出部位多在脐部，干酪坏死物可穿入肠道，亦可同时与腹壁瘘相通形成粪瘘。
以上各种类型的结核性腹膜炎在许多情况下无明显界限，主要病理改变和其临床表现错综复杂，如有的病人既有大量腹水，又有大量的干酪坏死病灶，甚至腹腔脏器可以有大块粘连，病变也不单纯局限在腹膜。
在这种情况下，将其归属于哪一种类型的结核性腹膜炎是较为困难的。
3 治疗
3.1 一般治疗：调整饮食，加强营养，有明显结核中毒症状者，应卧床休息。
3.2 抗结核药物治疗：方案同肺结核化疗。
有资料报告276例，死亡率为6.9％。
死因多为慢性消耗及严重合并症。
Anand和其同事报告：39例有肠梗阻症状，同时X线检查有小肠狭窄证据的结核性腹膜炎病人经抗结核药物正规治疗至1年疗程结束时，91％显示明显的临床改善，76％症状消失，仅8％对治疗无反应，需要外科手术。
另外，鉴于国内结核菌的初始耐药水平较高，对于初治结核性腹膜炎患者如经正规抗结核治疗效果不佳，尤其腹水培养发现耐药结核菌，则应根据药敏结果调整用药，如可并用二线抗结核药物或氟喹诺酮类药物。
临床经验PAS静滴对该病疗效较好。
3.3 皮质激素应用问题：一般认为皮质激素有促进毒血症好转及加速渗出物吸收和减轻浆膜纤维化的作用，应早期应用，对渗出型有肯定的疗效。
印度的Singh等辅用泼尼松30mg/d治疗了一组结核性腹膜炎病人，疗程3个月。
在以后的随访中无一例发生肠梗阻，而未用皮质激素的对照组的4例病人(共24例)发生了肠梗阻。
3.4 异烟肼、链霉素、对氨水杨酸或黄连素腹腔离子透入：在化疗的同时任选 INH、SM、PAS、黄连素一种。
如用0.1％黄连素溶液5ml行直流电正极透入，30天为一疗程，共作3～4疗程，对减轻疼痛，减少粘连，软化肿块，促进腹水吸收有较好的作用。
3.5 穿刺放液和腹腔给药：腹水过多者可作腹腔穿刺术，适当放液后腔内注入异烟肼100～300mg及氢化可的松10～20mg，或地塞米松5～10mg/次。
参考文献
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