江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病用药范围（2015版）（注：上标有★者为乙类药品，使用时须按照政策先行自付8%后再进入报销）一、恶性肿瘤：1.抗肿瘤药物：（1）细胞毒抗肿瘤药物：1）作用于DNA化学结构药物：阿霉素（注射剂）、丙卡巴肼（口服常释剂型）、氮芥（注射剂）、环磷酰胺、卡铂（注射剂）、柔红霉素（注射剂）、塞替派（注射剂）、顺铂（注射剂）、丝裂霉素（注射剂）、司莫司汀（口服常释剂型）、阿柔比星（注射剂）★、安吖啶（注射剂）★、奥沙利铂（注射剂）★、苯丁酸氮芥（口服常释剂型）★、吡柔比星（注射剂）★、表柔比星（注射剂）★、氮甲（口服常释剂型）★、甲异靛（口服常释剂型）★、卡莫司汀（注射剂）★、六甲蜜胺（口服常释剂型）★、洛铂（注射剂）★、洛莫司汀（口服常释剂型）★、美法仑（口服常释剂型）★、顺铂氯化钠（注射剂）★、硝卡芥（注射剂）★、异环磷酰胺（注射剂）★、伊达比星（注射剂，限急性非淋巴性白血病、急性淋巴细胞性白血病）★；2）影响核酸合成药物：阿糖胞苷（注射剂）、氟尿嘧啶（口服常释剂型）、甲氨蝶呤（口服常释剂型）、羟基脲（口服常释剂型）、替加氟（口服常释剂型）、达卡巴嗪（注射剂）★、氟尿嘧啶氯化钠（注射剂）★、氟尿嘧啶葡萄糖（注射剂）★、吉西他滨（注射剂）★、卡莫氟（口服常释剂型）★、卡培他滨（口服常释剂型）★、硫鸟嘌呤（口服常释剂型）★、米托蒽醌（注射剂）★、巯嘌呤（口服常释剂型）★、去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷，口服常释剂型）★、盐酸米托蒽醌葡萄糖（注射剂）★、替吉奥（口服常释剂型、胶囊）★；3）作用于核酸转录药物：放线菌素D（注射剂）、平阳霉素（注射剂）、博来霉素（注射剂）★；4）作用于拓扑异构酶抑制剂：羟喜树碱（注射剂）、羟基喜树碱氯化钠（注射剂）★、拓扑替康（注射剂）★；5）干扰微管蛋白合成药物：长春新碱（注射剂）、高三尖杉酯碱（注射剂）、依托泊苷（注射剂）、长春地辛（注射剂）★、长春瑞滨（注射剂）★、雌莫司汀（口服常释剂型）★、多西他赛（注射剂，限非小细胞肺癌、乳腺癌、晚期卵巢癌）★、高三尖杉酯碱氯化钠（注射剂）★、三尖杉酯碱（注射剂）★、紫杉醇（注射剂）★；6）其他细胞毒类药物：门冬酰胺酶（注射剂）。
医生特殊医疗费用申请书范文示例[申请人姓名][身份证号码][联系地址][联系电话]尊敬的相关部门:本人系某某市某某医院住院患者，患有某某疾病，经医生诊断，需要进行特殊医疗治疗。
特此向贵部门提交医生特殊医疗费用申请书，望予以批准。
经医生诊断，本人患有某某疾病，属于病情严重、治疗复杂的重大疾病。
根据国家有关规定，进行特殊医疗的患者可以申请医疗救助，以减轻负担，保障其基本生存权和健康权。
一、病史及诊断情况:本人于某某年某某月某某日因某某症状入院治疗，经医生诊断为某某疾病，并发症已造成本人生活能力减退。
目前已经接受了某某项治疗，但治疗效果有限，需要进一步进行特殊治疗。
二、特殊医疗费用申请:1. 治疗方案和费用:根据医生的诊断意见，本次特殊医疗治疗需要以下相关项目和费用（以下仅为范例）：- 手术治疗费: 人民币XXX元- 特殊药品费: 人民币XXX元- 医疗耗材费: 人民币XXX元- 床位费: 人民币XXX元/天（预计住院XX天）- 检查费: 人民币XXX元- 住院护理费: 人民币XXX元/天（预计住院XX天）2. 支付能力及保障需求:本人家庭经济困难，支付能力有限。
已经尽力自筹一部分治疗费用，但对于上述特殊医疗费用，我无力承担。
为了保障我的治疗权益，希望贵部门能够给予特殊医疗费用的救助。
3. 相关证明材料:随信附上以下证明材料，请予以审阅：- 我的身份证明复印件；- 医院的住院证明；- 诊断证明书；- 治疗方案及费用明细。
三、个人承诺:本人郑重承诺，所提供的资料和内容均为真实、准确，愿意接受相关部门的资格审核和监督，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。
特此申请，希望能够得到批准并获得特殊医疗费用的救助，如有不便之处，敬请谅解。
申请人签名:日期:。
省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表省直参保人员门诊慢性病判定（复审）申请表姓名性别出诞辰期年月日家庭地点身份证号码工作单位联系电话申请病种名称： (请参照下方备注所列疾病名称填写)医疗机构诊疗结论： (请参照下方备注所列疾病名称填写)科室主 /副主任医师：（诊疗医院盖印）年月日年月日申请门诊定点医院名称：定点医院建议：自己署名：（门诊定点医院盖印）年月日注：一、参保人员患有以下疾病的，可提出申请，填写申请表。
医生按以下疾病名称正确填写判定诊疗结论。
1.高血压 3 级、2.高血压危象、3.高血压并发症、4.冠芥蒂、5.心功能不全、6.慢性心力弱竭、7.脑卒中、8.脑内出血、9.脑梗死、 10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、 12.慢性堵塞性肺疾病、13.支气管哮喘、 14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、 17.肝硬化、 18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病 (1 型)、23.糖尿病 (2 型 )、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异样、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、 28.慢性肾炎、 29.肾病综合征、 30.慢性肾功能衰竭、31.透析、 32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、 35.强直性脊柱炎、 36.白塞氏病、 37.系统性硬化病、 38.重症肌无力、 39.运动神经元病、 40.多发性硬化、 41.癫痫、 42.帕金森氏病、 43.阿尔茨海默病、 44.精神病、 45.重症精神症、 46.精神分裂症、 47.双向阻碍、 48.偏执性感情阻碍、49.分裂感情阻碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神阻碍、52.其余精神类、 53.心境阻碍、 54.抑郁症、 55.躁狂症、 56.难治性逼迫症、 57.器质性精神病、 58.精神发育缓慢、59.小孩孤单症、60.血管性痴呆、61.结核、 62.耐药性结核病、63.艾滋病、 64.艾滋病时机性感染、65.湿性年纪有关性黄斑变性（单眼）、 66.湿性年纪有关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、 69.器官移植 -肝移植术后、70.器官移植 -造血干细胞移植术后、71.器官移植 -肾移植术后、72.器官移植 -心脏移植术后、73.器官移植 -肺移植术后、74.器官移植 -结合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、 77.重生阻碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌输治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、 83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、 86.白癜风、 87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、 89.皮肌炎、 90.干燥综合征 [舍格伦 ]、 91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具居心脏起搏器、 93.淋巴瘤、 94.骨髓瘤门诊治疗、 95.骨髓增生异样综合征、96.真性红细胞增加症、97.原发性血小板增加症、98.原发性骨髓纤维化二、判定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。
江西省慢病医保申请办理流程及时间下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!江西省门诊特殊慢性病医保申请办理全攻略在江西省，对于患有特定慢性疾病的居民，可以申请门诊特殊慢性病医保待遇，以减轻因长期治疗带来的经济负担。
