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编号：乌海市居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗
复检申请表
领表时间：年月日交表时间：年月日
特殊病种门诊医疗复检申请须知
一、申请时提供以下材料
（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；
（二）相关医学检查结果及报告单；
（三）身份证原件及复印件；
（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。
二、申报受理时间
2015年5月4日—5月31日
三、复检定点医院
（一）市人民医院
（二）市蒙中医院
（三）樱花医院
（四）海勃湾区中医院
（五）乌达区中心医院
（六）海南区人民医院
四、注意事项
（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。
（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。
（三）所选病种与病历资料一致
（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还
五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）
（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在：
□有□无
（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：
(1) (2) (3)。
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
本年度因同一种病住院治疗并经新农合补助过的参合农民，不再提供诊断依据；如果没有住院治疗过 的，需到市人民医院、市中医院、市二院进行专科检查，并将诊断证明及有关检查单附于此单背面。
姓 名 性别
年龄
是 否 已发证 家庭住址
电 话 医疗证号
申报疾病 名 称
身份证号
类 别 既 往
治 疗 经 过 住 院 日 期 住院号
所 住
医疗机构 诊 断 医疗费用（元） 补助金额 （元）
指
定 医 院 诊 断
意 见 诊断依据：
医 师： 科主任： 院农合办意见：
签 章： 年 月 日
市、乡农合办审核意见：
审核人： 审批人： 年 月 日 领导审批意见：。
