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编号：乌海市居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗
复检申请表
领表时间：年月日交表时间：年月日
特殊病种门诊医疗复检申请须知
一、申请时提供以下材料
（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；
（二）相关医学检查结果及报告单；
（三）身份证原件及复印件；
（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。
二、申报受理时间
2015年5月4日—5月31日
三、复检定点医院
（一）市人民医院
（二）市蒙中医院
（三）樱花医院
（四）海勃湾区中医院
（五）乌达区中心医院
（六）海南区人民医院
四、注意事项
（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。
（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。
（三）所选病种与病历资料一致
（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还
五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）
（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在：
□有□无
（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：
(1) (2) (3)。
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
本年度因同一种病住院治疗并经新农合补助过的参合农民，不再提供诊断依据；如果没有住院治疗过 的，需到市人民医院、市中医院、市二院进行专科检查，并将诊断证明及有关检查单附于此单背面。
姓 名 性别
年龄
是 否 已发证 家庭住址
电 话 医疗证号
申报疾病 名 称
身份证号
类 别 既 往
治 疗 经 过 住 院 日 期 住院号
所 住
医疗机构 诊 断 医疗费用（元） 补助金额 （元）
指
定 医 院 诊 断
意 见 诊断依据：
医 师： 科主任： 院农合办意见：
签 章： 年 月 日
市、乡农合办审核意见：
审核人： 审批人： 年 月 日 领导审批意见：。
附件3
济源市新型农村合作医疗重症慢性病认定申请表
填表日期2012年12月28日
1、村卫生所只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区医院和指定医院负责对申请人提供的情况进行全面认定。
3、近期住院病历复印件附后。
4、申请病种（1）恶性肿瘤；（2）慢性肾功能衰竭；（3）脑血管病后遗症；（4）有并发症的糖尿病；（5）肝硬化失代偿期；（6）心衰；（7）II级及以上高血压病；（8）重性精神病；（9)癫痫；(10)类风湿性关节炎；(11)强直性脊柱炎；（12）系统性红斑狼疮；(13)再生障碍性贫血；(14)血友病；(15)器官移植术后 ；(16)甲状腺功能减低；(17)甲状腺功能亢进；（18）慢性阻塞性肺气肿；（19）肺心病；（20）慢性乙型肝炎；（21）冠心病（非隐匿型）；（22）肺结核；（23）结核性胸膜炎。
5、肾透析申请病种为：慢性肾功能衰竭（肾透析）。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份；
2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份；
3、本人医疗保险手册、社会保障卡和身份证复印件；
4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。
申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。
由参保单位统一报送。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表（表二）
单位名称（盖章）：单位编码：
单位负责人：联系电话:
经办人：
注：1、本表一式两份，一份报市医保局、一份留本单位备查。
2、本表与《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》同时使用。
尊敬的医保中心领导：
您好！我是某市的一名退休职工，因长期患有重症慢性病，特向您提交这份申请书，希望能得到您的关注和帮助。
我今年65岁，退休前在一家企业工作，一直为单位贡献自己的力量。
然而，岁月
不饶人，退休后我身体状况每况愈下。
在近几年，我先后被诊断为高血压、糖尿病、心脏病等多种疾病。
这些疾病不仅让我备受折磨，也给家庭带来了沉重的经济负担。
自从患病以来，我一直在坚持药物治疗。
然而，由于病情严重，药物已经无法完全控制我的病情。
我需要定期到医院进行治疗，而且治疗费用越来越高。
现在，我每个月的医药费用已经超过了2000元，这对于我们这个并不富裕的家庭来说，无疑
是一个沉重的负担。
我曾尝试过各种治疗方法，但病情仍然在不断恶化。
医生告诉我，由于我患有多种疾病，已经达到了重症慢性病的标准。
他们建议我申请医保重症报销，以减轻家庭的经济负担。
在了解到这一政策后，我怀着试试看的心态，向您提交这份申请书。
我希望能获得医保中心的帮助，让我能够继续接受治疗，缓解病痛。
我也希望能在您的帮助下，让我的家庭不再为医药费而担忧。
我深知，这份申请书对于我来说，意味着生命的希望。
在此，我衷心感谢您在百忙之中阅读我的申请书，也希望能得到您的理解和关爱。
我坚信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康的生活。
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
性别：（男/女）
年龄：（岁）
通讯地址：（详细地址）
邮政编码：（邮编）
联系电话：（手机号码）
申请时间：（年月日）。
市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。
2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。
3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。
4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。
5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。
慢性病专家组鉴定半年进行一次。
6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。
尊敬的医保部门：您好！我是某市的一名城乡居民，现在因患有重症慢性病，特向您提交门诊重症慢性病个人申请书，希望得到您的关注和支持。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。
我患有（在此填写您所患的慢性病名称），多年来，该疾病给我的生活带来了极大的困扰，也给我的家庭带来了沉重的负担。
根据医生的建议，我需要进行长期的门诊治疗和药物治疗，以控制病情的发展，减轻病痛，提高生活质量。
在此，我想向您阐述申请门诊重症慢性病的原因。
首先，作为一名重症慢性病患者，我需要定期到医院进行治疗和检查，而这一过程需要花费大量的时间和金钱。
虽然我一直在积极参与治疗，但高昂的医疗费用仍然让我们全家感到压力重重。
其次，由于病情的影响，我在生活中遇到了很多困难，如行动不便、生活质量下降等，这给我的家庭带来了很大的精神负担。
最后，我希望通过申请门诊重症慢性病，能够得到医保部门的支持和帮助，减轻我们的负担，让我们能够更好地面对生活的挑战。
为了证明我的病情和申请理由，我已经准备好了以下材料：住院病历、诊断证明书、医疗费用清单、家庭经济状况证明等。
我相信，这些材料能够充分证明我申请门诊重症慢性病的资格。
在此，我真诚地希望医保部门能够审批我的申请，让我能够享受到门诊重症慢性病的待遇。
我将积极配合医生的治疗，努力控制病情，争取早日康复。
同时，我也将继续关注和支持医保工作，为构建更加完善的医保制度贡献自己的一份力量。
最后，请允许我再次向您表示衷心的感谢。
希望您能够关注我的申请，给予我支持和帮助。
祝愿您工作顺利，身体健康！此致敬礼！申请人：（在此填写您的姓名）联系方式：（在此填写您的联系电话）申请日期：（在此填写申请日期）。
