汉中城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表

汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊鉴定标准及用药范围一、糖尿病（一）鉴定标准有糖尿病典型症状，静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹静脉血葡萄糖≥7.0mmol/L，并符合以下条件之一者：1、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)。

2、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。

3、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。

4、眼底并发症：视网膜病变。

5、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。

（二）用药范围1、西药：胰岛素及其影响血糖的药物（限：胰岛素、口服降糖药）；循环系统药物（限：钙拮抗药、β受体阻滞药、作用于α受体的药物、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素II受体拮抗药、其它血管舒张药、调血脂类）；抗菌药物（有明显感染症状，在医师指导下使用，最长不超过一个月，限：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）；辅助用药（羟本磺酸口服常释剂型、维生素B1口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、苯妥英钠口服常释剂型及注射剂、卡马西平口服常释剂型、阿米替林口服常释剂型、阿司匹林口服常释剂型、甲钴胺口服常释剂型及注射剂、复方a酮酸口服常释剂型等）；2、中成药：益气养阴剂；3、中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

二、脑血管病恢复期（一）鉴定标准有急性脑血管病病史，脑血栓形成、脑栓塞等在二级以上医院住院治疗，经CT、MRI等辅助检查，并符合以下条件之一：1、既往患高血压病史，曾因脑出血在二级以上医院住院治疗；2、眼底或脑脊液检查化验出现异常。

CT、MRI检查有脑出血等表现；3、经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。

4、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。

注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。

医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。

1.高血压3级、2.高血压危象、3.高血压并发症、4.冠心病、5.心功能不全、6.慢性心力衰竭、7.脑卒中、8.脑内出血、9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、98.原发性骨髓纤维化二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。