荆州基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表

荆州市直城镇职工/居民门诊慢性病（备案）
荆医保鉴【】号
鉴
定
表
单位名称联系人电话
申请人姓名联系电话
荆州市社会医疗保险管理局制
《门诊慢性病鉴定表》填写说明及本人承诺
1、参加居民医疗保险人员不能申请办理14种普通门诊慢性病病种，仅限办理6种特殊门诊慢性病病种。

2、申请人请在“参保险种”栏□中打“√”，确认参加险种类别。

3、参保人员请在“门诊慢性病病种申请”、“鉴定医院申请”、“定点机构申请”栏□中打“√”，分别选择申请病种、鉴定医院、定点机构。

4、门诊《慢性病鉴定表》封面及1-2页由申请人填写，3页由鉴定医院专家填写。

5、表中填写“门诊用药情况”栏，有条件的定点机构可以打印纸质处方粘贴此处，没有程序打印纸质处方的需鉴定专家签字笔填写，医师在填写时应清楚填写“用药名称”、“剂型”、“规格及包装”、“月药品总量”。

辅助治疗药品不纳入医保报销范围。

6、申请人必须提供真实、有效、齐全的慢性病鉴定资料，对资料提交不符合规定的，鉴定医院不予鉴定，医保局也不予办理。

7、对个人所提供的病情资料，如存在虚构或伪造，将停止参保人门诊慢性病待遇，并追究相关医务人员责任。

8、本人承诺所提供医学病情资料的真实性。

签名：。

重症慢性病认定申请表重症慢性病申请注意事项一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。

二、申请病种：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）异体器官移植抗排异；（3）肝硬化（失代偿期）；（4）糖尿病；（5）Ⅱ期以上高血压；（6）系统性红斑狼疮；（7）肺结核；（8）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（9）帕金森病综合症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（14）急性脑血管疾病后遗症；（15）癫痫病；（16）地中海贫血；（17）重症肌无力；（18）伊文氏综合症；（19）干燥综合症；（20）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。

患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。

三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。

四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年6月和12月。

五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（1）填写《重症慢性病认定申请表》；（2）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（3）请将上述材料于每年5月下旬或11月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼434室）；（4）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。

信阳市医疗保险中心受理时间为每年6月和12月。

五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年10月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。

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在办理荆州市慢病门诊报销之前，需要做好充分的准备工作。

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在办理荆州市慢病门诊报销之前，需要做好一系列准备工作。

门诊慢性病判定申请表
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济宁市基本医疗保险
门诊慢性病判定申请表
姓 名 性 别□男□女
年 龄
身份证号码
参保单位
参保类型
□员工□居民
（居委会、学校）
申请定点 联系电话
医院名称
病情简介
医 师（署名）： 年 月 日
申请病种
科主任（署名）：
年 月 日
医院医保办 （盖印）
意 见
经办人（署名）： 年 月 日
初审专家 意 见
专 家（署名）： 年 月 日
复审专家 意 见
专 家（署名）：
年 月 日
注：（1）鉴准时需供给资料：患者自己的身份证或社保卡、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、有关检查查验报告单等。

（ 2）申请病种请依据门诊慢性病种名称填写， 有并发症的需注明， 原有病种不需填写。