基本医疗保险门诊慢性病终审鉴定表

南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
写相应申报审核表。

2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；
②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。

3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。

②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。

③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。

4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。

编号：淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
门诊慢性病资格申请须知
一、申请需提供以下材料：
1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（贴一寸照片），按要求填写并正确选择鉴定病种；
2、身份证复印件（A4纸）；
3、住院病历复印件；
4、未住院需提供：
①近期二级以上医院诊断证明书；
②两年内连续治疗的门诊病历复印件；
③近期化验单或检查报告复印件。

二、申请受理时间：
上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日，节假日除外。

恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等危重症疾病参保人，可随时提出申请。

三、注意事项：
1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致；
2、申请人未按时参加鉴定的，视为自动放弃本次鉴定；对鉴定通过的申请人，将通过网站等方式统一向社会公示，公示后确认资格，并办理签约等相关事宜；
3、鉴定材料由医保处统一保管，建立档案，不返还参保人。

编号：淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表
注：此表一式壹份。

慢性病鉴定申请须知
一、申请时提供以下材料
、《淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种
、住院病历复印件或出院记录
、身份证复印件（纸）
、未住院需提供：
①诊断证明书（二级公立以上医院）
②两年内连续门诊病历复印件
③近期化验单据或检查报告复印件
二、申报受理时间
随时审报。

每年月日日，月日—日到指定乡镇医院鉴定。

三、注意事项
、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历
资料一致；
、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；
、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。

四、咨询电话
高城镇田镇镇青城镇
黑里寨镇唐坊镇花沟镇
常家镇木李镇芦湖社区。

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。

（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。

经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。

属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。

重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。

重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。

重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。

漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览 673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。

居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。

二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。

姓名
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患ห้องสมุดไป่ตู้可自行选择两家定点医疗机构
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、
参保单位（盖章）：
单位负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

延安市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表
申报时间: 月
年 日
编号:
姓名
性别
年龄
手机号码
申报病种
（只填一项）
贴
照
所在乡镇 、社区
社保 卡号
申报 年度
2021年度
ห้องสมุดไป่ตู้
片 处
住院病历登记 住院病历
号 诊断医院
初发病时间
门诊病历登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断
申报 资料
临床诊断
诊断科室
不
主管医师
主管医师
合
格
原
因
身份证复印件粘贴处（正面）
专家签名：
年月日
申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免冠照片一 张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。
注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。

基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表
（医保经办机构版）
职工医保□城乡居民□
办理流程说明：
1、“特殊门诊申请表”一式三份，患者填写基本信息，自备3张彩色1寸照片。

2、由医生填写“特殊门诊申请表”中的病情摘要，并出具“疾病诊断书”；前往门诊大厅一楼疾病证明盖章处盖章。

3、请在出院7个工作日后，携带患者身份证及代办者身份证原件，前往我院病案室复印窗口（地点：职工食堂2楼）复印相应的病历材料。

4、申请人收集齐上述材料，前往外科一楼医保科审核。

性别年龄保险证号联系电话鉴定日期青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表 No姓名单位鉴定医院鉴定病种医保科（医保科）意见：（盖章） 年 月 日体壮特征：鉴定意见：鉴定医师签字：科主任签字：主管医保院长签字：选择就医定点医院（由患者填写2件医院、1家社区卫生服务站或诊所）：1、2、3、单位意见：（盖章）年 月 日正面：辅助检查、化验：省社会保险服务局意见：（单位）年 月 日鉴定依据已享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员请填写已审核过的病种：（1）（4）（2）（5）（3）（6）病史：备注 鉴定医院:1 、高血压Ⅲ期由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

2、糖病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

3、恶性肿瘤门诊放化疗由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院鉴定。

4、冠心病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

5、慢性肾功能衰竭的肾透析由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

6、慢性乙型肝炎由青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

7、肝硬化由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

8、丙型肝病由青海省中医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

9、慢性支气管炎及肺气肿由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。

3、体检程序：按照单位通知的体检日期到指定医院体检，检查完毕后待专家鉴定委员会评定。
4、高碑店市医疗保险ห้องสมุดไป่ตู้理所印发(本表复印件有效)。
精神分裂症、结核病、脑血管病后遗症、冠心病、中期以上糖尿病、高血压III期、血液病、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病、消化系统溃疡。
说明：1、申报日期：2009年6月10日至6月30日。
2、申报材料：审批表、近两年二级甲等及以上医疗机构门诊病历本、诊断证明、检查结果单及其他诊断资料（如心电图、化验单、X光照片）。
高碑店市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病体检暨审批表
姓名
性别
年龄
医保证号
一寸免冠照片
人员
类别
工作
单位
联系电话
简述病情：（诊断、曾住院名称及时间，本人或家属填写）
单位意见：
（章）
年月日
体检情况记录及诊断依据（体检医生填写）：
医生签字：
年月日
体检医生初步意见：
医师：
慢性病鉴定小组意见：
医疗保险门诊慢性病主要是指：中晚期癌症、尿毒症、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、