新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
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特殊门诊慢病申请表
2018年
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。
补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。
申请人签字：日期：。
新型农村合作医疗慢性病审批表
新型农村合作医疗慢性病审批表
患者姓名Байду номын сангаас
年龄
性别
联系电话
身份证号
医疗证号
住址
诊断依据（附病历、证明材料等）
诊断医生签名：年月日
县级或县级医生医院专家会诊意见
科主任签名：年月日
诊断单位意见
医保办意见签名：年月日（盖章）
市县合管办审核
意见
审核意见：
审核员签名：年月日
审批意见：
负责人签名：年月日
领证人
签名
办证时间
慢性病证号码
注明：本表一式两份。附疾病证明书、病案首页、出院记录，医疗证、身份证（或户口本）复印件，近期一寸相片两张。
患者姓名Байду номын сангаас
年龄
性别
联系电话
身份证号
医疗证号
住址
诊断依据（附病历、证明材料等）
诊断医生签名：年月日
县级或县级医生医院专家会诊意见
科主任签名：年月日
诊断单位意见
医保办意见签名：年月日（盖章）
市县合管办审核
意见
审核意见：
审核员签名：年月日
审批意见：
负责人签名：年月日
领证人
签名
办证时间
慢性病证号码
注明：本表一式两份。附疾病证明书、病案首页、出院记录，医疗证、身份证（或户口本）复印件，近期一寸相片两张。
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
县城乡居民医疗门诊慢性病鉴定申请表 以此为准
XX 县城乡居民医疗保险门诊慢性病鉴定申请表
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
最新新农合慢性病申请表复习过程
蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表
附件2：
蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表
门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。
2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。
PCF8591的功能、特性、硬件结构图、原理
PCF8591是一个单片集成、单独供电、低功耗、8-bit CMOS数据获取器件。
PCF8591具有4个模拟输入、1个模拟输出和1个串行I2C总线接口。
PCF8591的3个地址引脚A0, A1和A2可用于硬件地址编程，允许在同个
I2C总线上接入8个PCF8591器件，而无需额外的硬件。
在PCF8591器件上输入输出的地址、控制和数据信号都是通过双线双向I2C总线以串行的方式进行传输。
功能
PCF8591的功能包括多路模拟输入、内置跟踪保持、8-bit模数转换和8-bit数模转换。
PCF8591的最大转化速率由I2C总线的最大速率决定。
特性
【1】单独供电
【2】PCF8591的操作电压范围2.5V-6V
【3】低待机电流
【4】通过I2C总线串行输入/输出
【5】PCF8591通过3个硬件地址引脚寻址
【6】PCF8591的采样率由I2C总线速率决定
【7】4个模拟输入可编程为单端型或差分输入
【8】自动增量频道选择
【9】PCF8591的模拟电压范围从VSS到VDD
【10】PCF8591内置跟踪保持电路
【11】8-bit逐次逼近A/D转换器
【12】通过1路模拟输出实现DAC增益。
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种申报审批表
附件：1
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种
申报审批表
年月日
合作医疗
证号码
户主
姓名
相片
患者身
份证号码
患者
姓名性别Biblioteka 年龄住址县(市)镇(乡)村组
申报慢性病
病名
病情介绍：
申请人（签章）：
年月日
鉴定小组意见：
鉴定组长签字（印章）：
年月日
县新农合经办机构意见：
审核人签字：盖章
年月日
就医补偿证明编号：
发证日期：
就医补偿证明有效期：年月日至年月日
注：1、本人就医医院必须是县内定点医疗机构或县外和二乙及以上新农合定点医疗机构。
2、有关鉴定资料（病历复印件、相应的辅助检查单、在上级医疗机构的诊断证明等）粘贴在背面。
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种
申报审批表
年月日
合作医疗
证号码
户主
姓名
相片
患者身
份证号码
患者
姓名性别Biblioteka 年龄住址县(市)镇(乡)村组
申报慢性病
病名
病情介绍：
申请人（签章）：
年月日
鉴定小组意见：
鉴定组长签字（印章）：
年月日
县新农合经办机构意见：
审核人签字：盖章
年月日
就医补偿证明编号：
发证日期：
就医补偿证明有效期：年月日至年月日
注：1、本人就医医院必须是县内定点医疗机构或县外和二乙及以上新农合定点医疗机构。
2、有关鉴定资料（病历复印件、相应的辅助检查单、在上级医疗机构的诊断证明等）粘贴在背面。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
门诊慢性病
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病
口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病13慢性肺源性心脏病
□帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮口严重精神障碍
□慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉口类风湿关节炎
口风湿性心脏耨膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
门诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
门诊慢性病
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病
口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病13慢性肺源性心脏病
□帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮口严重精神障碍
□慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉口类风湿关节炎
口风湿性心脏耨膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
门诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱
城南卫生院门诊慢特病病种待遇认定申请表模板
目）
认定医师签名：
年 月 日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人： 年 月 日
备注
□慢性白血病（非放化疗） □各种恶性肿瘤（非放化疗） □心脏换瓣术后
□慢性肾功能衰竭（非透析治疗） □类风湿关节炎
□风湿性心脏瓣膜病 □心脏安置永久性起博器术后 □肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入） □阿尔茨海默病
□自身免疫性肝炎 □系统性硬化病（硬皮病） □癫痫
□原发性甲状腺功能亢进症 □肾病综合症
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）： 年 月 日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申报病
种名称
门诊慢性病
□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害) □糖尿病
□脑血管意外后遗症 □冠状动脉粥样硬化性心脏病 □慢性肺源性心脏病
□帕金森病 □银屑病 □系统性红斑狼疮 □严重精神障碍
□甲状腺功能减退症
门诊特殊重症
□各种恶性肿瘤的放化疗 □慢性肾功能衰竭透析治疗 □血友病
□器官移植术后的抗排异治疗 □重型再生障碍性贫血 □地中海贫血
□恶性组织细胞病 □肌萎缩性侧索硬化症 □骨髓增生异常综合症 □白血病
□肝豆状核变性 □原发性生长素缺乏症 □普拉德-威利综合症□结核病
□强直性脊柱炎□耐多药肺结核□重度骨质疏松
认定医师签名：
年 月 日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人： 年 月 日
备注
□慢性白血病（非放化疗） □各种恶性肿瘤（非放化疗） □心脏换瓣术后
□慢性肾功能衰竭（非透析治疗） □类风湿关节炎
□风湿性心脏瓣膜病 □心脏安置永久性起博器术后 □肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入） □阿尔茨海默病
□自身免疫性肝炎 □系统性硬化病（硬皮病） □癫痫
□原发性甲状腺功能亢进症 □肾病综合症
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）： 年 月 日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申报病
种名称
门诊慢性病
□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害) □糖尿病
□脑血管意外后遗症 □冠状动脉粥样硬化性心脏病 □慢性肺源性心脏病
□帕金森病 □银屑病 □系统性红斑狼疮 □严重精神障碍
□甲状腺功能减退症
门诊特殊重症
□各种恶性肿瘤的放化疗 □慢性肾功能衰竭透析治疗 □血友病
□器官移植术后的抗排异治疗 □重型再生障碍性贫血 □地中海贫血
□恶性组织细胞病 □肌萎缩性侧索硬化症 □骨髓增生异常综合症 □白血病
□肝豆状核变性 □原发性生长素缺乏症 □普拉德-威利综合症□结核病
□强直性脊柱炎□耐多药肺结核□重度骨质疏松
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办审核
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
新
情况
姓名
性别
年龄
地址
电话
合作医疗证号
个
人
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
新
情况
姓名
性别
年龄
地址
电话
合作医疗证号
个
人
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合