慢性病鉴定申请表

编号：淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表
注：此表一式壹份。

慢性病鉴定申请须知
一、申请时提供以下材料
、《淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种
、住院病历复印件或出院记录
、身份证复印件（纸）
、未住院需提供：
①诊断证明书（二级公立以上医院）
②两年内连续门诊病历复印件
③近期化验单据或检查报告复印件
二、申报受理时间
随时审报。

每年月日日，月日—日到指定乡镇医院鉴定。

三、注意事项
、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历
资料一致；
、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；
、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。

四、咨询电话
高城镇田镇镇青城镇
黑里寨镇唐坊镇花沟镇
常家镇木李镇芦湖社区。

晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。

2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。

3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。

4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。

慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。

请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。

请提供最近5年的记录。

2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。

3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。

4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。

5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。

6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。

上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。

声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。

本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。

本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。

以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。

申请人签名：日期：医生签名：日期：。