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宫颈肿瘤临床诊疗指南第一节宫颈良性肿瘤【概述】包括发生于子宫颈的良性赘生性疾病。
主要有以下类型：1．鳞状上皮乳头状瘤子宫颈阴道部分鳞状上皮局限性增生，外观呈乳头状。
2．宫颈平滑肌瘤源于子宫颈部平滑肌组织或血管壁平滑肌组织的平滑肌瘤。
3．腺肌瘤由纤维结缔组织、平滑肌组织和异位的子宫内膜腺体混合组成的瘤状赘生物。
4．血管瘤有毛细血管型和海绵状血管型。
5．其他如乳头状纤维腺瘤和绒毛状腺瘤，较为少见。
【临床表现】1．多发生于生育年龄的妇女，少数发生在绝经期或老年妇女。
2．可有白带增多、颜色发黄等异常，少数患者月经量增多。
3．接触性阴道出血或不规则阴道流血。
4．平滑肌瘤较大时可压迫膀胱或直肠，出现尿频、不能憋尿或小便困难、盆腔痛、里急后重或大便变细、大便困难。
5．腺肌瘤患者可出现伴随月经周期的腹痛。
6．盆腔检查（1）子宫颈局部占位性病变：宫颈上见实性肿块，宫颈表面光滑，病变位于宫颈一侧者可致宫颈变形，形态不对称，宫颈管和外口歪曲失去正常轮廓，宫颈管展平等。
宫颈管内肌瘤可自宫颈口脱出至阴道或体外。
（2）腺肌瘤：宫颈局部可呈蓝色，有触痛。
（3）注意宫颈局部有无接触性出血。
【诊断要点】1．主要根据病史和临床表现。
2．B型超声检查有助于宫颈肌瘤和腺肌瘤的诊断与鉴别诊断。
3．确诊依赖组织病理学检查。
4．鉴别诊断（1）鳞状上皮乳头状瘤需与尖锐湿疣、鳞状细胞疣状癌相鉴别。
（2）乳头状纤维腺瘤、平滑肌瘤需与宫颈息肉、宫颈内膜息肉相鉴别。
（3）绒毛状腺瘤需与绒毛状腺癌相鉴别。
（4）腺肌瘤需与恶性中胚叶混合瘤、巨大宫颈息肉相鉴别。
【治疗原则和方案】1．宫颈良性肿瘤以手术治疗为主，如肿瘤局部切除、子宫颈锥形切除甚至全子宫切除，手术切除即可治愈。
局限性小病灶可使用激光、冷冻等物理方法进行治疗。
2．宫颈良性病变有多中心发病现象，可于原发病部位或其他部位再次出现同样类型的肿瘤，这种情况多为肿瘤再发，而非肿瘤复发。
第二节宫颈上皮内瘤变【概述】宫颈上皮内瘤变(CIN)是子宫颈癌的癌前病变，包括子宫颈轻度、中度、重度不典型增生及原位癌。
宫颈上皮内瘤变诊断及治疗新进展1. 引言1.1 研究背景宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是一种常见的宫颈疾病，通常在妇女的生殖年龄内发生。
随着人们对宫颈癌发病机制的深入研究，对CIN的诊断和治疗也得到了越来越多的关注。
CIN的发生可以被视为宫颈癌发展过程中的一个阶段，及时发现和治疗CIN有助于预防宫颈癌的发生。
由于CIN的病因和发病机制复杂多样，诊断和治疗方法仍面临着挑战。
过去几十年，医学技术的进步为CIN的诊断和治疗带来了新的可能性。
各种影像学技术和生物学标志物的应用使得对CIN的诊断更加准确和精准。
而微创手术技术的发展也为CIN的治疗提供了更多选择。
对于CIN的预防策略也逐渐受到重视，包括疫苗接种和健康教育等措施。
本文旨在系统总结宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗新进展，探讨未来研究方向，为临床实践提供指导和启示。
通过对已有研究成果的总结和分析，有望为CIN的预防和治疗提供更加科学有效的方法，进一步降低宫颈癌的发病率和死亡率。
1.2 研究目的宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的前期病变，其发生和发展过程中涉及多种因素和机制。
为了更好地诊断和治疗宫颈上皮内瘤变，本文旨在探讨该病变的病因和发病机制，介绍诊断和治疗方法的最新进展，以及讨论预防策略。
通过系统性地总结和分析相关文献资料，可以更全面地认识宫颈上皮内瘤变，并为临床实践提供更准确的指导。
本研究的主要目的是为了更好地了解宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗现状，探讨未来的研究方向，从而为该病的防治工作提供参考和借鉴。
2. 正文2.1 宫颈上皮内瘤变的概念宫颈上皮内瘤变是指宫颈粘膜上皮发生恶性变异的一种病理改变。
宫颈上皮内瘤变可以分为三个不同程度的病理类型，包括宫颈上皮内瘤变I级（CIN I）、宫颈上皮内瘤变II级（CIN II）和宫颈上皮内瘤变III级（CIN III）。
这些病变通常是由于宫颈HPV感染引起的，其中高危型HPV是导致宫颈癌发展的主要原因。
宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。
CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，即宫颈非典型增生-原位癌-早期浸润的系列变化，各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。
对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。
宫颈上皮内瘤变分为3级：CINⅠ：表皮下1/3内细胞增多，极性保持或稍紊乱，核轻度增大、异型，核分裂少，上2/3细胞成熟。
CINⅡ：表皮下2/3层内细胞增生，不成熟细胞极性紊乱，核大而异型性较明显，染色深浅不一，核分裂增多，可见病理性核分裂。
CINⅢ/原位癌：超过下2/3的表皮层内细胞显著增生，极性紊乱，核浆比增高，核异型性大而深染者占大多数，细胞的异型性和多形性更明显，核分裂很多且上移，不典型增生占全层者为原位癌。
一、筛查与诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。
1.宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。
TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。
2.阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。
观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。
3.组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。
1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。
选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。
2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。
以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。
原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。
3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。
宫颈上皮内瘤变诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断流程：采用三阶梯诊断流程：子宫颈脱落细胞学和（或）HPV检测f阴道镜检查一组织病理学诊断。
（一）鉴别诊断及辅助检查：1.鉴别诊断：可通过细胞学、组织学诊断来明确。
①宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形,红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查予以鉴别；②早期宫颈癌：IA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活检病理予以鉴别；③生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属于生理性改变，可进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以鉴别。
2.辅助检查方法：①子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测②阴道镜检查：宫颈醋白上皮、点状血管、镶嵌为SlL最常见的异常阴道镜“三联征”图像③宫颈活检：在阴道镜检查的可疑部位进行活检；阴道镜若不能完全看到鳞-柱上皮交界处，或颈管内有可疑病灶时，需行子宫颈搔刮术（ECC）o二、明确诊断需要哪些检查检验1.子宫颈细胞学检查（1阶梯）3.HPV检测（1阶梯）4.阴道镜检查（2阶梯）5.子宫颈活组织检查（3阶梯）1.手术方式：宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术2.手术适应证：①宫颈细胞学多次诊断HSlL,阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。
②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。
③阴道镜下活检诊断HSIL o④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC 结果如何。
⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
3.手术禁忌证：①月经期或不规则子宫出血者；②急性生殖道炎症；③性传播疾病；④宫颈浸润癌；⑤生殖道畸形；⑥严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。
4.注意事项：①切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切的过多，可误伤周围组织，或引起大出血。
ＡＳＣＣＰ２００１宫颈上皮内瘤变处理指南ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南背景资料２００１年９月６日至８日，美国阴道镜和宫颈病理学会（ＡＳＣＣＰ）组织专家进行了深入讨论，制定了宫颈细胞学异常和组织学诊断的宫颈上皮内瘤变的２００１临床处理指南。
有关宫颈细胞学异常的２００１临床处理指南，我们已在《中国医学论坛报》２００２年１０月２４日妇科肿瘤专刊上进行了详细介绍。
今年７月ＡｍＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ上登载了ＡＳＣＣＰ有关组织学诊断宫颈上皮内瘤变的２００１临床处理指南，现介绍如下。
ＡＳＣＣＰ推荐的２００１宫颈上皮内瘤变（ＣＩＮ）的临床处理指南遵从循证医学的原则，充分考虑了一项处理的采取与否对患者可能引起的并发症和损害。
对为每一项处理指南提供证据的临床资料进行了分级评估。
所用的术语分为：推荐采用（Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ）、最好采用（Ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ）、可采用（Ａｃｃｅｐｔａｂｌｅ）以及不采用（Ｕｎａｃｃｅｐｔａｂｌｅ）。
“推荐采用”是有良好证据支持的唯一选择；“最好采用”是在有多种选择时的最佳选择；“可采用”是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择；“不采用”是有良好证据反对某一选择。
ＣＩＮ１处理指南未经治疗的ＣＩＮ１具有较高的自然消退率和较低的癌变率。
一项对４５０４例ＣＩＮ１患者的观察研究表明，５７％的患者自然消退，１１％进展为ＣＩＮ２和３，仅０．３％发展为浸润癌。
目前还无确切方法确认哪些ＣＩＮ１病变可以自然消退、持续不变或进展。
ＡＳＣＣＰ推荐，对于经活组织检查确诊的ＣＩＮ１，可以选择临床随访或治疗。
由于大多数ＣＩＮ１病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中，因此许多专家主张，如果阴道镜检查结果满意，对于ＣＩＮ１病例可以临床随访。
前瞻性研究表明，经组织学确诊的ＣＩＮ１患者，在随访过程中发生组织学确诊的ＣＩＮ２和３的危险性是９％～１６％。
采用重复细胞学涂片随访组织学确诊的ＣＩＮ１病例是较为安全的方法。
在第６和１２个月时重复细胞学涂片可累计发现８５％的ＣＩＮ３患者。
高危型人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）ＤＮＡ检测则是另一种可以采取的随访方法。
采用这一方法随访２年，可以发现９５％的ＣＩＮ３病例。
在１２个月时行高危型ＨＰＶＤＮＡ检测可替代两次重复细胞学涂片检查。
尚无研究表明，合并采用阴道镜检查的随访方法优于单独采用细胞学涂片方法。
ＡＳＣＣＰ指南建议，对于阴道镜检查结果满意，选择临床随访的ＣＩＮ１患者，最好采用第６和１２个月重复细胞学涂片，或第１２个月采用高危型ＨＰＶＤＮＡ检测方法随访。
如果重复细胞学涂片检查结果为ＡＳＣ（非典型鳞状细胞）或更严重的病变，或ＨＰＶＤＮＡ阳性，应进一步行阴道镜检查。
如果两次重复细胞学涂片结果阴性，或１次ＨＰＶＤＮＡ阴性，转为每年筛查。
也可采用在１２个月时重复细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访。
对于在随访过程中病变自然消退的病例，推荐采用在１２个月时重复细胞学涂片检查。
对于经活组织检查确诊的ＣＩＮ１，可选择的治疗方法包括宫颈病变的表面破坏或切除，但在治疗前应行宫颈管诊刮。
对于采用表面破坏方法治疗后复发的ＣＩＮ１，最好选择宫颈病变切除。
药物治疗的效果仍不肯定。
图注：宫颈上皮内瘤变组织切片宫颈病变表面破坏的方法主要有冷冻、电凝和激光技术。
宫颈病变切除的方法包括冷刀、激光以及电切（ＬＥＥＰ）。
已有多项随机对照研究表明，采用冷冻、激光或电切等不同方法治疗ＣＩＮ，其并发症、切净程度以及预后均无显著差异。
而宫颈病变切除的优点是可以获得组织学标本。
宫颈病变冷刀切除或电切疗效相等。
电切具有手术时间短、出血少、术后阴道镜易于观察等优点。
但就术后病理评价病变边缘的切净程度而言，电切不及冷刀。
因此，对于一个患者选择哪一种治疗方法最好，取决于医师的经验、患者的意愿、可利用的治疗设施、所期待的临床结果以及是否除外了浸润癌。
对于阴道镜检查结果不满意的ＣＩＮ１患者，能否选择临床随访的方法争议很大。
有研究表明，此类患者在行锥切术时，约有１０％为ＣＩＮ２和３。
因此，最好采用病变切除术，不能采用表面破坏术。
在妊娠期、免疫功能抑制以及青春期等特殊情况下，阴道镜检查结果不满意的ＣＩＮ１可选择随访。
对于治疗后复发或持续存在的ＣＩＮ，其病变经常位于宫颈管，阴道镜检查不易发现，应该选择宫颈病变切除，而不是宫颈病变表面破坏。
与宫颈病变表面破坏或切除术相比，子宫全切术后并发症发生率和死亡率均较高，不能作为ＣＩＮ１的首选治疗。
ＣＩＮ２和３处理指南有关未经治疗的宫颈中度、重度不典型增生以及原位癌自然病程的研究，文献报道的结果有所不同，组织学诊断的可重复性也较差。
然而，随访结果表明，无论边缘切净与否，ＣＩＮ２和３都更倾向于病变持续存在或进展。
据统计，未经治疗的ＣＩＮ２，有４３％可自然消退，３５％持续存在，２２％进展为原位癌或浸润癌。
未经治疗的ＣＩＮ３，则有３２％可自然消退，５６％持续存在，１４％疾病进展。
ＡＳＣＣＰ建议，对于阴道镜检查结果满意的ＣＩＮ２和３患者，在除外浸润癌之后，可选择宫颈病变切除术或表面破坏术。
为保证疗效，这一操作应去除整个移行带，而不只是阴道镜下的可见病变。
尽管有研究认为，宫颈病变切除术和表面破坏术的预后相近，但是宫颈病变切除术可以得到所切除标本的病理诊断，减少微小浸润癌和隐匿性浸润癌的危险。
一项大样本研究表明，在对３７８３例接受宫颈病变表面破坏术患者的随访过程中，４例诊断为微小浸润癌，５例为浸润癌。
因此一些专家建议，采用宫颈病变切除术治疗ＣＩＮ２和３，特别对于大的宫颈病变，不采用子宫全切术作为ＣＩＮ２和３的首选治疗。
对于阴道镜检查结果不满意的ＣＩＮ２和３患者，推荐采用诊断性宫颈病变切除术。
据统计，这类患者在接受诊断性宫颈锥切术后，约有７％为隐匿性浸润癌。
目前普遍认为，诊断性宫颈切除术后病理学边缘状态，是复发或持续性ＣＩＮ的一个危险因素。
一项研究表明，３８１例接受冷刀锥切的患者，边缘阳性者的复发率或病变持续率为１６％，而边缘阴性者为４％。
也有个别研究经过多因素分析认为，边缘状态不是残留病变的独立预测因素。
此外，约有４０％接受ＬＥＥＰ患者病理检查认为边缘切除不完全，而在之后的随访中大多数无ＣＩＮ。
因此，建议对于边缘阳性的患者，应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿以及其他因素，进行个体化临床处理。
对于选择进一步治疗的患者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。
对于不易行再次宫颈切除术的病例，可采用子宫全切术。
经过治疗后，ＣＩＮ２和３病变复发、持续和进展为浸润癌的发生率相对较低，但仍高于普通人群。
英国一项大样本研究表明，治疗后的ＣＩＮ病例，宫颈浸润癌的累计发生率为５．８／１０００，而同期人群宫颈癌发病率为８／１０００００。
ＡＳＣＣＰ推荐，对于治疗后的ＣＩＮ２和３患者，可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访，间隔为４～６个月。
如采用细胞学随访，结果≥ＡＳＣ，进一步行阴道镜检查。
连续３次细胞学结果阴性，推荐采用每年细胞学随访。
可选择至少间隔６个月的ＨＰＶＤＮＡ检测作为随访方法。
如果高危型ＨＰＶＤＮＡ阳性，推荐采用阴道镜检查。
如ＨＰＶＤＮＡ阴性，推荐采用每年细胞学随访。
不能根据１次ＨＰＶＤＮＡ的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。
对于治疗后边缘受累的病例，最好采用阴道镜的方法随访，间隔４～６个月。
我国幅员辽阔，人口众多，是宫颈癌的高发区。
近年随着经济的发展和公众健康意识的提高，宫颈细胞学涂片的筛查范围已大大增加，因宫颈病变需要治疗和处理的患者成倍增长。
针对我国经济发展相对落后，病例随访的条件差等特点，还需开展前瞻性临床研究，参照ＡＳＣＣＰ处理指南，制定适合我国国情的有关宫颈癌前病变处理指南。
ＡＳＣＣＰ２００１宫颈上皮内瘤变处理指南简表推荐术语组织学确诊的ＣＩＮ１如果阴道镜检查结果满意，可随访不予治疗或采取表面破坏术或切除术随访不予治疗第６和１２个月时重复细胞学涂片或第１２个月ＨＰＶＤＮＡ检测最好采用如细胞学涂片结果≥ＡＳＣ，或高危ＨＰＶＤＮＡ阳性行阴道镜检查最好采用如两次细胞学涂片结果阴性，或１次高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年筛查最好采用可在１２个月时采用细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访可采用随访中病变消退者，第１２个月重复涂片推荐采用ＣＩＮ病变持续的治疗取决于患者和医师的意愿治疗可行冷冻、激光或电切，方法的选择由医师根据病情决定可采用采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮推荐采用采取表面破坏方法治疗后复发的ＣＩＮ１行病变切除最好采用阴道镜检查结果不满意诊断性宫颈病变切除术最好采用妊娠、免疫功能降低、青春期可随访可采用组织学确诊的ＣＩＮ２３基本处理阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术可采用复发者行病变切除术最好采用阴道镜检查结果不满意应行病变切除术推荐采用是否以连续的细胞学和阴道镜检查观察ＣＩＮ２３不采用是否将子宫全切术作为ＣＩＮ２３的首选治疗不采用治疗后的随访可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔４～６个月，可采用至连续３次结果阴性细胞学涂片的结果≥ＡＳＣ，阴道镜检查可采用连续３次结果阴性后，每年随访推荐采用可采用６个月ＨＰＶＤＮＡ检测可采用如高危ＨＰＶＤＮＡ阳性，阴道镜检查推荐采用如高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年随访推荐采用是否能根据一次ＨＰＶＤＮＡ阳性行重复锥切或子宫切除不采用如果切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性４～６个月重复阴道镜和宫颈管诊刮最好采用可行重复诊断性切除可采用不能行诊断性切除时可行全子宫切除可采用编后在我国，有关宫颈细胞涂片结果异常病例的处理以及宫颈癌前病变的治疗较为混乱。
单纯根据宫颈细胞学涂片结果处理病人、夸大宫颈癌前病变的性质以及过度治疗病人的现象十分常见。
因此，建立有关宫颈细胞涂片异常结果以及宫颈癌前病变的处理指南是亟待解决的临床问题。
