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nash 诊断标准-回复什么是Nash诊断标准？"Nash诊断标准"是一种用于确认是否患有Nash（非酒精性脂肪性肝炎）的诊断方法。
Nash是一种肝病，通常由肥胖、糖尿病和高血脂等因素引发。
它被认为是脂肪肝炎的一种进展，可能导致肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。
Nash诊断标准最初由美国国家肝脏基金会（NASH CRN）制定，目的是确保全球范围内对Nash的诊断一致性。
以下将一步一步介绍如何使用Nash诊断标准。
第一步- 排除酒精性脂肪性肝炎：首先，排除患者是否有饮酒史，以排除酒精性肝炎的可能。
标准通常是男性每日摄入超过30克酒精，女性每日摄入超过20克酒精。
如果患者满足这些标准，则不符合Nash诊断标准。
第二步- 确定肝脏脂肪含量：进一步分析患者的肝脏组织，确认是否有脂肪堆积。
肝脏脂肪含量通常通过磁共振成像（MRI）或超声波检测进行评估。
如果肝脏脂肪含量超过正常范围，则可能为Nash。
第三步- 排除其他健康问题：排除其他可能导致脂肪肝的健康问题，如药物使用、胆汁淤积或代谢性疾病。
例如，长期使用某些药物（如糖尿病药物）可能导致脂肪肝。
通过详细的病史询问和体格检查，可以确定是否存在其他潜在健康问题。
第四步- 阶段性评估脂肪肝炎程度：如果患者符合前面的条件，接下来需要评估脂肪肝炎的程度。
这通常通过肝活检（组织样本检测）来进行。
肝活检是一项手术程序，其中小针头会插入肝脏，以获取肝脏组织样本进行病理学检测。
在肝活检样本中，医生会评估细胞损伤、纤维化程度和炎症水平。
基于这些评估，确定Nash的严重程度分为四个阶段：1.非炎症性脂肪肝（Steatosis）：仅存在肝脏脂肪堆积，没有炎症或纤维化迹象。
2.非纤维炎性Nash（Nash without fibrosis）：除了脂肪堆积外，还存在轻度炎症，但没有纤维化。
3.非纤维化性Nash（Nash without fibrosis）：除了脂肪堆积外，还存在中度炎症和中度纤维化程度。
•综述•非酒精性脂肪性肝病诊断的研究进展孙晓云孙殿兴【摘要】非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是指除外乙醇和其他明确肝损伤因素所致的以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤，主要影响肝脏以外的器官代谢和免疫通路的作用，是代谢综合征在肝脏的表现。
N AFLD在全球范围内高度流行，早期诊断及评估肝脏脂肪变性程度和纤维化程度对N A FL D患者的早期治疗和预后判断具有重要意义。
该文总结了各种影像学技术及标志物对于N AFLD诊断的重要意义，以期为临床应用提供参考。
【关键词】非酒精性脂肪性肝病）爹断;研究DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2017.03.002非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是危害人类健 康的慢性肝病之一。
目前全球范围内N AFLD患病 率高达20@ ! 30@，并呈逐年上升趋势[1]。
NAFLD被认为是一种与2型糖尿病、肥胖等代谢 性疾病相关的肝脏代谢综合征表现的疾病)]。
近年 来随着人们饮食和生活习惯的改变，糖尿病和肥胖 的发病率呈逐年升高趋势，使得N A FLD成为导致 慢性肝病的一个重要原因，甚至有可能超过乙型病 毒性肝炎，且最终会发展为终末期肝病，即肝硬化、肝细胞癌)]。
如何快速、准确诊断N A FLD越来越 受到重视，本文就目前对N A FLD的诊断研究进展 作一'综述。
1 NAFLD的疾病谱和发病机制NAFLD是指除外乙醇和其他明确肝损伤因素 所引起的以脂肪在肝细胞内弥漫性沉积为主要病 变特征的一种临床病理综合征。
研究已证实肥胖、2型糖尿病、代谢综合征及高血脂是其高危因素[4]。
N A F L D的疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、非酒精性 脂肪性肝纤维化及与其相关的肝硬化、肝细胞癌 等)]。
NAFL进展缓慢，随访10年内发展为肝硬化 的患者为1%〜5%[6]。
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。
非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。
所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。
定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。
nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。
后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。
单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。
另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。
当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。
因此更易造成诊断上的困难。
但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。
病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。
病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。
糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。
NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。
NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。
至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。
对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。
本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。
1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。
脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。
在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。
可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。
正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。
当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。
镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。
大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。
NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。
国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。
nafld病理诊断标准
NAFLD是非酒精性脂肪肝病的缩写，是一种常见的慢性肝病。
其病理诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 脂肪变性，组织学上观察到肝细胞内有脂肪小泡，占据肝细胞的5%以上。
2. 肝细胞损伤，肝细胞出现肿胀、变性、坏死等病理改变，可伴有炎症细胞浸润。
3. 纤维化，肝脏组织中出现纤维组织增生，形成纤维环。
纤维化程度通常通过肝脏活检标本的纤维化评分来进行评估。
4. 排除其他病因，需要排除其他引起脂肪肝的病因，如酒精、药物、病毒感染等。
此外，根据不同的临床指南和学术研究，对NAFLD的诊断标准可能会有所不同。
例如，根据美国肝病协会（AASLD）和欧洲肝脏病学会（EASL）的指南，还可能包括临床病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等方面的综合评估。
总的来说，NAFLD的病理诊断标准是基于肝脏活检标本的组织学改变来进行判断，需要综合考虑脂肪变性、肝细胞损伤、纤维化程度和排除其他病因等因素。
值得注意的是，肝脏活检是一项侵入性检查，且存在一定的风险，因此在临床实践中，医生会根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查等综合评估结果来进行诊断和治疗。
d〇i：10. 3969/j.issn. 1006-5709. 2017. 10. 003非酒精性脂肪性肝病的诊断进展李青上，王全楚解放军第153中心医院感染科，河南郑州450042【摘要】非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic \Uy liver disaSe，NAFLD)的诊断主要包括病理诊断、影像学诊断和血清学诊断等。
现有诊断工具各有利弊，传统B超技术可通过深入挖掘突破局限；MR优化后费用降低，应用将更加广泛；CK-18具有远景诊断价值；其他生物标记物和不同方法的排列组合亮点更加突出。
本文对NAFLD诊断的相关进展作一概述。
【关键词】非酒精性脂肪性肝病;诊断;进展中图分类号：R575.5 文献标识码：A 文章编号％ 1006 -5709(2017)10 - 1088 -03 收稿日期：2017-08-15The diagnostic progress of non-alcoholic fatty liver diseaseLI Qingsliang,WANG QuanchuDepartment of Infectious Diseases，the 153 Hospital of PLA，Zhengzhou450042，China【Abstract】The diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)mainly includes pathological diagnosis，imaging diagnosis and serological d iagnosis.The existing diagnostic measures have diferent advantages and disadvantages. Through in-depth study,the traditional B-ultrasonic technology can make a breakthrough to beyond its limitations.The optimized MRtechnology with affordable prices will be widely used.The CK-18 has a potential diagnostic va Other biomarkers and combination of different methods are playing more prominent roles.This paper summarized the progress of NAFLD diagnosis.【Key words】Non-alcoholic fatty liver disease;Diagnosis;Research progress非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)起病隐匿，通过早期诊断将预后更差的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH)患者区分开，并对肝纤维化程度进行分级至关重要。
本文结合国内外文献，对NAFLD的诊断方法进行阐述。
1 N A F L D的诊断标准NAFLD的诊断首先建立在排除其他肝病尤其是酒精性肝病（alcoholic liver disease,ALD)的基础上，各国指南对ALD的酒精摄人量规定不一，如日本指南规定酒精摄人量男性>30 g/d,女性>20 g/d即可发生ALD"]。
美国规定男性>210 g/周，女性> 140 g/周为过量饮酒[2]。
我国规定为:男性>140 g/周，女性>70 g/周为过量饮酒[3]。
而世界胃肠病学会未给出明确标准。
此外，其他肝脏疾病如病毒性肝炎、血色病和药物性肝炎等并发NAFLD会加重肝细胞的损伤。
否定式排除诊断太过宽泛，不如关注NAFLD的高危人群，如肥胖、血脂紊乱、2型糖尿病和代谢综合征等对诊断更有帮助。
第一作者简介:李青上，医师，研究方向：各型肝病的临床诊疗。
E-m ail: lqs6008@ 163. com通讯作者：王全楚，主任医师，硕士生导师，研究方向：慢性肝病的临床诊治。
E-m ail:a414073680@ 3病理学诊断肝穿活检是明确诊断和判断预后的金标准。
NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎性细胞浸润及窦周纤维化。
非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver,NAFL)多仅有大泡为主的肝脂肪变，肝病进展缓慢，并发肝纤维化和肝衰竭的风险低；NASH指肝脂肪变合并炎症和肝细胞气球,不 有肝 ,进 肝 、肝和肝细胞癌。
NASH是NAFL进展至肝硬化和肝癌的中间阶段，在广大NAFLD患者中识别10b~ 25%的NASH更具临床意义，也更有难度[4]。
半定量的组织学评分方法可以用于判断治疗反应或疾病进展情？[5],欧洲脂肪肝协作组提出的SAF积分[6]与美国的NAFLD活动性积分（NAS)均可提高NASH的病理诊断水平。
但NASH的确诊并非总是与NAS平行相关。
尽管存在一定局限性，但肝活检至今仍是诊断NAFLD的金标准，尤其是推荐在高风险的NASH进展期，以及怀疑共病状态，NASH与其他慢性肝病鉴别时均需应用肝活检。
Q影像学诊断3.1超声超声仍是临床诊断肝脂肪变性最常用的手段，且其敏感性随着脂肪肝严重程度的增加而增加[7]。
但当肝脏脂肪含量<20%时或对于重度肥胖患者，超声检查的灵敏度大幅度降低。
为了更好地诊断NAFLD,国际上建立了超声诊断半定量分级系统，应用较多的是脂肪变评分，Lrnng脂肪得分及Ballet?超声脂肪肝指标，这些分级系统的诊断结果和肝脏病理学诊断有较好的一致性[8]。
超声瞬时弹性成像技术（TE)是一类建立在超声诊断基础上的新技术，可通过测量肝脏硬度来评估肝脏纤维化程度，其灵敏度为88.9% ~ 100%，特异度为75% ~100%[9]。
肝脏弹性值（LSM)可以区分轻度与进展期纤维化，但不足以精确检出中度纤维化患者。
LSM判断各期纤维化的阈值需要与肝病病因相结合；显著肝脂肪变、明显的肝脏炎症、肝脏淤血和淤胆等因素都影响LSM对纤维化程度的准确判断。
受控衰减参数（CAP)是弹性超声仪器使用的另一种算法，可以定量检测肝脂肪变，受操作者的影响较小，客观性好。
一项荟萃分析显示，CAP诊断>5%肝脏脂肪变的灵敏度和特异度为'8%和79%，诊断> 33%和> 66%肝脏脂肪变的灵敏度和特异度均>80%。
但在肥胖患者中不能得到有价值的结果。
两者均不能完全取代肝组织活检，但对NAFLD患者初次诊断及随访均具有较高的应用价值，其重复性好、价格低廉，值得全面推广应用。
3.2 C T对于肝脏脂肪变>30%,C T可以作为一个很好的诊断手段，它的灵敏度可达82%，特异度达100% [7]。
但在检测1级脂肪变上准确性欠佳，并且肝实质C T值可能受到多种因子的影响（血色病和铁沉积等）[10]。
C T检查具有辐射性，不适宜作为肝脏脂肪变普查及多次随访的检查方法。
这些原因都限制了C T广泛用于诊断肝脏脂肪变。
3.3 磁共振技术（M R)M R是最为准确的非侵袭性诊断和评估肝脏脂肪 性的影 学 。
检到<3%的脂肪变[11]。
一些新的磁共振成像（MRI)技术不仅能定性还能够定量判断脂肪肝的脂肪变和纤维化程度。
磁共振波谱成像（MRS)可以定量计算出较小的脂肪含量，可用于所有程度的肝脂肪变性的诊断和随访，其检测结果与肝活检结果有良好的相关性，因此，MRS被认为是评估肝脏甘油三酯含量最佳的影像学方式之一[12]。
磁共振弹性成像（MRE)是一种能直观显示和量化组织弹性的新型无创性成像技术，不仅能区分N ASH和NAFL,还可以量化纤维化程度。
MRE可能比T E更加可靠，但由于设备昂贵，检测耗时，尚未常规应用于临床。
4血清学诊断4.1单一生物标志物临床上NAFLD患者往往有血清学生化指标异常，如A L T和AST等肝酶升高时，易想到NAFLD的诊断。
但诊断NASH敏感性过低，有一半以上NASH确诊时肝酶正常。
除转氨酶外，$谷氨酰转肽酶、血小板计数、白蛋白、血糖和血脂等这些常规生化指标的组合构成了间接血清标记物。
常用的直接血清标记物主要指细胞外基质合成或降解产物及各种调控酶类，如透明质酸、血清胶原酶及其抑制剂和细胞因子。
这些标记物不仅存在于肝脏组织中，它们反映的是全身各器官的纤维化。
所以，对于有伴随疾病，如动脉粥样硬化、慢性肺疾病的老年患者，这种方法的诊断价值就存在争议。
此外，来自Capase-3介导的肝细胞凋亡的细胞角蛋白18(CK-18)在诊断NASH上有一定的准确性[13]。
CK-18和另一个生物标志物的组合模型正在进一步验证[14]。
N2末端％型前胶原肽(P%NP)是一种可以区分S S和NASH的潜在生物标记物[15]。
4.2联合诊断模型由于单一血清学标志物易受混杂因素干扰，各种直接或间接的标志物联合检测可能提高诊断准确性。
因此，囊括多个生物学标志物的NAFLD模型和评分系统应运而生。
脂肪肝指数（FLI)是目前应用较为广泛的一个脂肪肝预测模型，包含甘油三酯、体质量指数、7-谷氨酰转移酶和腰围4个指标，其诊断NAFLD的灵敏度为87%，特异度为86%。
这种算法简单易行，可用于脂肪肝临床筛选及流行病学研究。
NASH指数（I0N)>22分诊断NAFLD的特异度为82%，I0N < 11分时排除NAFLD的敏感度为81%，同时I0N对总体死亡、心血管死亡和糖尿病死亡均显示出较好的预测价值[16]。
NAFLD纤维化积分(NFS)和FIB4这两种评分系统都有双重截止线，下限敏感性高，而上限特异性高。
临床上主要应用其下限值来排除肝活检患者[17]。
此外还有APRI指数™等。
这些预测体系或繁或简，或灵敏或特异，各有所长，有进 步 。
5总结与展望由于NAFLD显著的临床多样性和个体差异性，导致其早期诊断具有一定的隐匿性和混淆性，需要临床医师掌握合理的NAFLD筛查技巧、及时鉴别NASH、果断开展肝活检。
总之，NAFLD作为一个困扰全球数亿人的严重公共卫生问题，迫切需要发现和验证有潜在价值的新的无创性标记物。
本文复习了诊断的关键因素及现有诊断工具的局限和优势，认为CK-18潜能独树一帜，有远景价值；B超技术的深人挖掘，可突破局限；M R的优化费用可观，将会改变社会效益和诊断格局；其他生物标记物和不同方法的排列组合更是亮点纷呈。
