化疗相关性呕吐

化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则化疗是一种常用的癌症治疗方式，可以帮助控制和减缓癌细胞的生长和扩散。

然而，化疗药物也会引起一系列不良反应，其中呕吐是化疗常见的副作用之一、呕吐不仅影响患者的生活质量，还可能导致饮食不良、营养不良和脱水等问题。

因此，对呕吐进行分类和分级，并提供相应的处理原则，对于提高患者的生活质量至关重要。

关于呕吐的分类和分级，根据WHO抗癌药物所致呕吐风险的概念，具体可分为高危、中危和低危呕吐。

根据化疗药物的副作用的差异，呕吐的发生也存在差异。

一般来说，越强效的化疗药物引起呕吐的风险越高。

1.高危呕吐：指化疗药物引起呕吐的风险较高的患者群体，需要采取积极的预防和治疗措施。

常见的高危化疗药物包括环磷酰胺、柔红霉素等。

2.中危呕吐：指化疗药物引起呕吐的风险中等的患者群体。

对于中危呕吐患者，需根据个体情况判断是否需要预防和治疗措施。

常见的中危化疗药物包括顺铂、奥沙利铂等。

3.低危呕吐：指化疗药物引起呕吐的风险较低的患者群体。

对于低危呕吐患者，通常无需特殊预防和治疗措施。

常见的低危化疗药物包括卡培他滨、小剂量脱氧胆酸等。

对于急性呕吐的处理原则，可以根据患者的具体情况来进行综合施治，总体原则如下：1.个体化治疗：根据患者的个体差异和化疗药物的特点，制定个体化的预防和治疗方案。

例如，对于高危呕吐患者，需要采取积极的预防措施，包括使用抗呕吐药物等；对于中低危呕吐患者，可根据具体情况进行预防和治疗。

2.多途径治疗：采用多种治疗方法，并尽可能通过不同途径对呕吐进行干预。

例如口服抗呕吐药物、皮下注射、静脉给药等。

同时，还可结合针灸、心理干预等非药物治疗方法，提高治疗效果。

3.考虑心理因素：化疗过程中的焦虑、恐惧和压力等心理因素，也会影响患者的呕吐症状。

因此，在治疗呕吐的同时，也应重视心理支持和干预，帮助患者减轻焦虑和恐惧。

4.加强饮食管理：由于呕吐会导致患者食欲不振和营养不良，因此在治疗呕吐的同时，还需加强对患者的饮食管理。

化疗相关性呕吐防治一．恶心呕吐反应的发生机制恶心呕吐反应的发生机制异常复杂，目前一般认为CINV主要通过以下途径引起：其一、药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；其二、药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ) ，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；其三、感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。

二、呕吐分类急性呕吐: 用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。

迟发性呕吐: 用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。

预期性呕吐: 属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。

发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。

突破性呕吐: 指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。

难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。

三、常用药物5-HT3受体拮抗剂：恩丹西酮，格拉司琼，帕洛诺司琼等肾上腺皮质激素：地塞米松多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮、酚噻嗪类（异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静）、苯丁酮类(氟哌啶醇)、奥氮平H1受体阻断药：苯海拉明皮质激素NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦四．化疗药物致吐分级详见表1五、恶心呕吐治疗原则及方案原则：高度催吐药的催吐作用持续至化疗药后3天，中度致吐则持续2天，应保证全程止吐。

止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐级别以及患者本身的因素。

同时应去除其他催吐原因：部分或完全性肠梗阻及脑转移精神生理性因素（焦虑、紧张）。

总结方案：（详细可见表3）高度致吐化疗方案D1：三联+辅助用药(阿瑞吡坦+5-HT3受体拮抗剂+DEX) ±劳拉西泮D2-3 ：阿瑞吡坦+DEX中度致吐化疗方案D1：二联+辅助用药(5-HT3受体拮抗剂+DEX) ±阿瑞吡坦±劳拉西泮D2-3 ：三选一(阿瑞吡坦/ DEX / 5-HT3受体拮抗剂)±劳拉西泮低度致吐化疗方案D1：单药：地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安±苯海拉明±劳拉西泮轻微致吐化疗方案：不做常规预防性止吐。

肿瘤化疗相关性恶心呕吐的防治进展肿瘤患者化疗引起的恶心和呕吐是一种常见的副作用，严重影响患者的生活质量和治疗效果。

为了改善患者的不适症状，许多研究已经进行，以探索肿瘤化疗相关性恶心呕吐的防治方法。

本文将综述肿瘤化疗相关性恶心呕吐的防治进展。

肿瘤化疗引起恶心呕吐的机制主要包括中枢神经系统、外周神经系统和消化道的反应。

中枢神经系统的反应主要是通过化学信号和神经传递物质的变化产生的。

外周神经系统的反应主要是通过化学感受器的刺激和神经传递物质的释放产生的。

消化道的反应主要是通过化学刺激和神经传递物质的变化产生的。

针对这些机制，进行了一系列的研究，以探索肿瘤化疗相关性恶心呕吐的防治方法。

目前，肿瘤化疗导致的恶心呕吐主要通过两种途径进行防治，即药物治疗和非药物治疗。

药物治疗是目前治疗肿瘤化疗相关性恶心呕吐的主要方法之一。

常用的药物包括5-羟色胺受体拮抗剂和克成蛋白酶抑制剂。

5-羟色胺受体拮抗剂主要通过阻断5-羟色胺神经递质的受体，减少中枢神经系统的反应，从而减轻恶心呕吐的症状。

克成蛋白酶抑制剂主要通过抑制消化道的反应，减少胃肠道的刺激，从而减轻恶心呕吐的症状。

由于每个患者的反应不同，药物的疗效也存在差异。

个体化治疗是非常重要的。

非药物治疗是一种相对辅助的治疗方法。

目前，非药物治疗主要包括心理治疗、饮食调节和中草药治疗。

心理治疗主要通过减轻患者的焦虑和抑郁心情，改善患者的生活质量。

饮食调节主要通过改善患者的饮食结构和食物选择，改善患者的肠胃道功能，减轻恶心呕吐的症状。

中草药治疗主要包括一些具有抗肿瘤活性的中草药，如黄芪、淫羊藿等。

这些中草药可以通过调节机体免疫功能、减轻化疗的副作用等途径，改善患者的生活质量。

一些新的治疗方法也在不断研究中。

如电针、穴位贴压、针灸等，这些治疗方法主要通过刺激人体的穴位，调整人体的能量平衡，改善患者的恶心呕吐症状。

还有一些新的药物正在研究中，如神经肽Y受体拮抗剂和差异诱导酶抗药等，这些药物通过不同的机制来减轻恶心呕吐的症状。

化疗相关呕吐（CNIV）及其管理化疗相关呕吐（Chemotherapy related vomiting，CNIV）是肿瘤患者在接受化疗过程中容易出现的并发症之一，加深对CNIV的认识和加强对CNIV的管理有利于提高患者接受治疗的依从性，进而有助于治疗方案的顺利执行。

CNIV是化疗患者常见的并发症，据报道1，CNIV可在70%～80%接受化疗而没有采取镇吐措施的肿瘤患者中出现，而早期CNIV的发生率可能更高。

随着新一代半衰期更长、亲和力更高、靶点特异性更强的药物如Palonosetron(帕洛诺司琼)、Aprepitant与Netupitant等的出现，患者的呕吐发生率已经有了很大的改观。

但尽管如此，肿瘤患者的恶心、呕吐发生率依然很高，对治疗方案的依从性造成了极大地阻碍。

以往的CNIV较多的关注晚期或姑息化疗的患者，忽略了早期肿瘤患者CNIV的预防和治疗。

实际上，对于早期肿瘤患者CNIV的管理可能比中晚期患者的管理更为重要。

临床上存在许多患者在刚接受治疗时由于无法忍受恶心感和呕吐的痛苦而放弃了一线治疗方案，即使经过医师的反复劝阻后仍然不能接受，最终错过最佳治疗方案和治疗时期，导致肿瘤复发、转移和预后不良。

因此加强CNIV的认识和管理，对CNIV充分重视对于患者方案治疗的顺利执行十分重要。

CNIV的机制化疗所致恶心呕吐的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制2。

除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。

此外，神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。

与CINV关系最密切的神经递质包括5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。

化疗作为治疗恶性肿瘤的重要手段,其不良反应诸多,其中,化疗相关性恶心呕吐(Chem ot her apy-I nduced N aus ea and V om i t i ng ,CI N V )是最常见的不良反应,CI N V 是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐[1]。

根据恶心呕吐发生的时间和治疗效果,通常将CI N V 分为急性恶心呕吐、延迟性恶心呕吐、预期性恶心呕吐、爆发性恶心呕吐及难治性恶心呕吐5种类型。

据文献统计,化疗过程中发生CI N V 的风险高达60%~80%[2]。

严重的恶心呕吐会造成营养不良、脱水、水电解质紊乱,对患者的生活质量产生负面影响,部分患者甚至出现焦虑、抑郁情绪,对治疗产生抗拒,不仅影响治疗效果,同时增加患者的经济负担。

近年来,尽管药物止吐方案及非药物干预手段在不断更新和完善,仍有30%~50%的CI N V 未得到有效控制[3-4],对CI N V 进行综合评估,制定个性化的防治方案,降低CI N V 发生率,提高患者的治疗效果和生活质量至关重要,本文将从CI N V 的危险因素、风险评估、综合防治进行阐述,以期为CI N V 的综合管理提供依据。

1CI N V 的风险因素1.1化疗方案与化疗周期根据化疗药物引起急性恶心呕吐的风险,将其分为高致吐风险、中致吐风险、低致吐风险及轻微致吐风险,急性恶心呕吐的发生率分别为>90%、30%~90%、10%~30%、<10%。

与使用中、低致吐风险的化疗药物相比,高致吐风险药物引起的延迟性恶心呕吐高出3~4倍[5]。

对比不同的化疗周期,第二周期的CI N V 风险明显低于第一周期的化疗,在化疗第一周期有效的治疗和预防CI N V ,对于预防后续化疗周期CI N V 的发生具有显著作用。

1.2个体因素年龄、性别和BM I与CI N V 发生相关,多项研究结果均证实[6-8],女性发生CI N V 的风险明显高于男性,Chan等[9]研究显示女性发生CI N V 的风险是男性的1.5倍,这与女性体内性腺激素和性激素的水平不同有关,女性体内性激素黄体酮的含量是发生CI N V 的主要原因[10]。

肿瘤化疗相关性恶心呕吐的防治进展肿瘤化疗对于恶性肿瘤的治疗有着积极的作用，但是也会带来一些不良反应，其中最为常见的就是恶心和呕吐。

这种症状除了会影响患者的心理状态和生活质量外，还可能导致患者营养不良、脱水和药物疗效降低等问题。

因此，如何有效地预防和治疗化疗相关的恶心呕吐已成为临床关注的热点。

化疗导致恶心和呕吐的机制与多种因素相关，包括化疗药物本身的毒性作用、肿瘤细胞死亡导致的细胞内成分释放、神经反射调节失衡和心理因素等。

其中，早期呕吐受到神经反射影响为主，后期呕吐主要与化疗药物对中枢神经系统的影响有关。

二、防治策略1.药物治疗针对化疗药物在引起恶心和呕吐方面的不同作用机制，可以采用多种药物进行预防和治疗。

目前常用的药物有：（1）5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂：如奥洛替尼、格拉司莫等。

这类药物主要目标是阻止5-HT3受体的作用，从而降低化疗药物引起的恶心和呕吐。

（2）多巴胺受体拮抗剂：如多巴胺、甲氧氯普胺等。

这类药物主要作用在化学感受器触发区，从而减少传入中枢神经系统的信息量，最终减少恶心和呕吐的发生。

（3）类固醇：如地塞米松、甲泼尼龙等。

这类药物主要作用是抑制化疗诱导的局部炎症反应和组织损伤反应，从而减轻症状。

此外，类固醇还能抑制组织氧化应激反应、细胞凋亡等多种途径，对肿瘤治疗也有一定的增效作用。

（1）针灸：针刺不同部位可以调节中枢神经系统，从而减轻化疗相关的恶心和呕吐。

研究显示，针灸比虚假或安慰针治疗效果更好。

（2）心理治疗：通过放松训练、认知决策、行为疗法等方式，可以缓解患者的压力和不适感，从而达到减轻化疗相关恶心呕吐的效果。

（3）营养疗法：合理的膳食搭配和营养支持可以改善患者的身体状况，缓解化疗引起的恶心和呕吐，同时弥补由于恶心呕吐导致的营养摄入不足问题，从而促进治疗的进展。

三、现有治疗策略的不足化疗相关的恶心呕吐的发生机制复杂、多种药物联用中毒反应也不容忽视等原因，现有预防和治疗策略仍然存在许多不足之处，如：（1）药物副作用：化疗药物及相关药物的副作用可能会引起头昏、乏力、体重波动等症状，影响患者的正常生活。

通常情况下，根据不同化疗药物的致吐风险，可将化疗药物和相应的化疗方案分为四个级别，分别是高度致吐风险、中度致吐风险、轻度致吐风险和轻微致吐风险。

1、高度致吐风险：指发生恶心、呕吐的风险＞90%的情况，具有高度致吐风险的药物和化疗方案，主要包括蒽环类联合环磷酰胺，即临床常用的AC方案。

此外，当环磷酰胺＞1500mg/m^2，或顺铂≥50mg/m^2体表面积时，亦属于可引起高度致吐风险的药物；
2、中度致吐风险：指化疗药物或化疗方案导致致吐风险30%-90%，药物包括蒽环类化疗药物、环磷酰胺≤1500mg/m^2的情况，异环磷酰胺、顺铂＜50mg/m^2的情况，使用卡铂或奥沙利铂＞75mg/m^2或使用伊立替康；
3、轻度致吐风险：指化疗药物致吐的风险在10%-30%，主要包含的化疗药物是紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、5-氟尿嘧啶、多柔比星脂质体、培美曲塞、依托泊苷；
4、轻微致吐风险：指化疗药物的致吐风险＜10%，主要包括西妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、吉非替尼、索拉菲尼、卡培他滨等，另外亦包含博来霉素、氟达拉滨等化疗药物。