糖尿病酮症酸中毒——发病机制

糖尿病酮症酸中毒DM酮症酸中毒（DKA）是DM最常见的急性并发症，T1DM易发生，T2DM在有诱因时可发生。

本症的发病率约占住院DM患者的14%左右，临床以发病急、病情重、变化快为特点，是由胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。

【病因与发病机制】DM酮症酸中毒发病机制较为复杂，近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨，认为DKA的发生原因是双激素异常，即胰岛素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、和皮质醇水平升高。

胰岛素作为一种贮能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。

当胰岛素的分泌相对或绝对不足时，拮抗胰岛素的激素相对或绝对增多而促进了体内分解代谢、抑制合成，尤其是引起糖的代谢紊乱，能量的来源取之于脂肪和蛋白质，于是脂肪和蛋白质的分解加速，而合成受到抑制，出现了全身代谢紊乱。

引起一系列病理生理改变：①严重脱水。

②电解质代谢紊乱。

③代谢性酸中毒。

④多脏器病变。

DKA早期，由于葡萄糖利用障碍，能量来源主要为游离脂肪酸及酮体，此二者对DKA患者的脑功能有抑制作用，使脑处于抑制状态。

晚期常并发脑水肿而使病情恶化。

DKA由于严重脱水，循环障碍，肾血流量不足，可引起急性肾功能不全。

DKA时，肝细胞摄取葡萄糖减少而糖原合成及贮藏亦减少，分解增多，肝糖输出增多。

脂肪分解增强，游离脂肪酸在肝脏细胞线粒体内经β氧化成为乙酰辅酶A，最后缩合成酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）。

酸中毒对机体的损害是多方面的，其中对脑细胞的损害尤为突出。

【临床表现】一、发病诱因任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。

许多患者的诱因不是单一的，约有10%~30%的患者可无明确诱因而突然发病。

常见的诱因是：①胰岛素使用不当，突然减量或随意停用或胰岛素失效，亦有因体内产生胰岛素抵抗而发生DKA者。

②感染是导致DKA最常见的诱因。

③饮食失控，进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性并发症，一旦发生应积极治疗。

多发生在1型和2型严重阶段，其诱因有感染、创伤、麻醉、大手术、饮食不当、妊娠、分娩、胰岛素抵抗、胰岛素治疗中断和不适当减量等。

一、发病机制DKA是由于胰岛素严重不足而引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，血清酮体上升超过正常，临床上发生高酮血症；酮体中酸基积聚，而发生代谢性酸中毒，称糖尿病酮症酸中毒。

严重时可引起昏迷。

除胰岛素相对或绝对不足时，拮抗胰岛素的各种激素如高血糖素、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等的增多，在DKA的发病机制中也起着重要的作用。

二、临床表现除感染等诱发因素引起的症状外，早期酮症或酸中毒代偿阶段常仅有多尿、口渴、多饮、乏力、疲劳等原有糖尿病症状加重或首次出现。

当酸中毒发展至失代偿后，病情迅速恶化，出现食欲减退、恶心、呕吐或有腹痛（易误诊为急腹症），极度口渴、尿量显著增多等症状，常伴有头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深大，称酸中毒大呼吸，呼吸中含有丙酮，如烂苹果味，面颊潮红，口唇樱红。

后期患者呈严重失水、尿量减少、皮肤黏膜干燥、弹性差、眼球松软下陷、眼压降低、声音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、并发休克或心、肾功能不全。

出现低体温或与感染不相称的“正常体温”也是一个重要体征。

当发展至晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

三、实验室检查和其他检查（1）尿尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿和管型尿。

当肾功能不全而阈值增高时，尿糖和尿酮体可减少。

（2）血血糖常显著升高，多数在16.7mmol/L（300mg/dl）以上。

血酮体增高，一般在0.48mmol/L （5mg/dl）以上，严重时可超过 4.8mmol/L（50mg/dl）。

CO2结合力降低，轻者为13.5~18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下。

血钠、氯常降低，血钾在早期可正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后如补钾不足，常降低。

血尿素氮和肌酐常偏高。

糖尿病酮症酸中毒原理概述说明以及解释1. 引言1.1 概述糖尿病酮症酸中毒，是由于糖尿病患者体内胰岛素不足或无效导致的一种严重并发症。

当血糖过高时，身体无法将其正常转化为能量，而开始大量代谢脂肪以弥补能量需求，这导致了过多的酮体产生。

在此过程中，酮体在血液中积累，并释放大量氢离子导致血液pH下降，最终引起酸中毒的现象。

1.2 文章结构本文旨在对糖尿病酮症酸中毒的原理进行全面地讨论和说明。

文章将分为六个主要部分：引言、糖尿病酮症酸中毒原理、糖尿病引起酮症酸中毒的生理机制、酮症酸中毒的临床特征及诊断方法、防治和管理措施以及结论。

通过这些部分的内容，读者将获得关于该并发症发生机制、临床表现、诊断与治疗等方面的综合了解。

1.3 目的本文的目的是通过深入分析和描述，全面概述糖尿病酮症酸中毒的原理，以期提高对该并发症的认识和理解。

同时，本文还将探讨该并发症的诊断方法，并介绍相关预防和管理措施，以帮助医务人员更好地应对该并发症及其相关并发症。

最后，本文还将指出目前研究存在的局限性，并展望进一步深入研究该主题可能取得的进展。

感谢您耐心阅读引言部分，下面将详细介绍“2. 糖尿病酮症酸中毒原理”。

2. 糖尿病酮症酸中毒原理糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要特征是胰岛素分泌不足或细胞对胰岛素的抵抗，从而导致血糖水平升高。

当体内缺乏足够的胰岛素时，细胞无法有效地利用葡萄糖进行能量产生，这会导致机体转向脂肪代谢以满足能量需求。

2.1 糖尿病简介糖尿病可以分为两种常见类型：1型和2型。

1型糖尿病通常是由于免疫系统攻击胰岛素产生细胞所致，导致完全或几乎完全缺乏胰岛素的情况。

2型糖尿病则主要由于体内细胞对胰岛素变得抵抗引起的。

2.2 酮症酸中毒概述酮症酸中毒是一种严重的并发症，特别与1型和某些未被控制的2型糖尿病患者相关。

随着葡萄糖无法被有效利用，造成体内储存葡萄糖的肝脏开始分解脂肪并产生酮体作为替代能源。

然而，当酮体产生速度超过机体清除的速率时，就会导致酮症酸中毒。

简述糖尿病酮症酸中毒机理糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）是一种严重的代谢性疾病，糖尿病患者往往伴有体内酮症酸堆积，由此而引起的严重体液和电解质失衡，通常称为“糖尿病酮症酸中毒”。

糖尿病酮症酸中毒的发病机制是由慢性糖尿病引起的，其原因是糖尿病患者体内胰岛素分泌缺乏或胰岛素效应减弱，进而影响代谢。

在无胰岛素存在的情况下，细胞无法有效地利用葡萄糖，就会进行体外源性代谢，而激素依然促使周围脂肪中脂肪酸氧化以提供能量，造成血浆中脂肪酸（β-氨基丁酸、乙酰辅酸和氧脂酸）水平升高。

而酮体也因为体内葡萄糖含量减低而大量分泌，从而导致酮症酸堆积，即糖尿病酮症酸中毒发生。

糖尿病酮症酸中毒的发病机制除了体内酮症酸、钠、氯等失衡外，还有另一个重要的原因，即转氨酶（AST）、嗜酸性白细胞（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）与体液失衡有着密切关系。

因此，当糖尿病患者体内发生酮症酸堆积时，肝脏及其他组织代谢发生改变，就会导致转氨酶、嗜酸性白细胞、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶的表达上升。

临床上，这些因子的增加都会反映出肝脏功能受损，尤其是转氨酶，它是一个最具可靠性的指标，说明糖尿病患者已经进入了酮症酸中毒的状态。

糖尿病酮症酸中毒的治疗方法则包括体液再平衡治疗、糖尿病药物维持治疗以及适当应用肝素酶等。

体液再平衡治疗包括补充水、电解质，比如碳酸氢钠、枸橼酸钾和肌酐等；糖尿病药物维持治疗主要是针对胰岛素分泌及胰岛素效应减弱的治疗方法；肝素酶则是用来抑制肝功能异常的药物，通常用于治疗肝炎、肝功能障碍或慢性肝病等疾病。

总之，糖尿病酮症酸中毒是由糖尿病患者体内胰岛素分泌缺乏或胰岛素效应减弱引起的，而酮体的大量分泌又能够进一步引起酮症酸堆积，最终导致体液和电解质失衡，治疗方法则包括体液再平衡治疗、糖尿病药物维持治疗以及适当应用肝素酶等。

糖尿病酮症酸中毒【定义】当糖尿病患者体有效胰岛素严重缺乏时.由于碳水化合物.蛋白质及脂肪代紊乱.体有机酸和酮体聚积的急性代性合并症多发生在1型和2型严重阶段【诱因】任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素.均可成为发病诱因许多患者的诱因不是单一的.约有10-30％病人无明确诱因而突然发病.也见未经治疗的初诊病人.常见诱因是：①不恰当中断胰岛素治疗用中突然减量.或随意停用.或胰岛素失效.或胰岛素抵抗而发生②严重感染最常见诱因.常见呼吸道.泌尿道.消化道感染.下肢.会阴部及皮肤感染易漏诊.应仔细检查③饮食失控进食过多高糖.高脂肪食物或饮酒④急性应激状态（更易发生）精神因素或过劳（精神创伤.过度激动）.创伤.大手术.麻醉.中风.心梗等⑤妊娠和分娩【发病机制】由于胰岛素严重不足而引起糖代紊乱加重.脂肪分解加速（大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体：包括丙酮.乙酰乙酸.β羟丁酸）血清酮体上升.超过正常.临床上发生高酮血症.酮体中酸性产物积聚.至超过机体的调节能力.即发生代性酸中毒除胰岛素相对或绝对不足外.拮抗胰岛素各种激素如高血糖素.生长激素.皮质醇.儿茶酚胺等增多.在发病机制中也起着重要作用.在代中起促进合成.抑制分解的作用当胰岛素分泌相对或绝对不足时促进机体分解代.抑制合成引起糖代紊乱.能量来源只能取之于脂肪.蛋白质.于是脂肪和蛋白质分解加速.而合成受到抑制.出现全身代紊乱【临床表现】除诱发因素引起的症状外1.糖尿病症状加重烦渴.多饮.尿量增多.疲倦乏力.但无明显多食多在早期酮症或酸中毒代偿阶段出现或表现上述症状首次出现2.酮症酸中毒症状：当酸中毒发展到失代偿后.病情迅速恶化.出现极度口渴.尿量显著增多.面颊潮红.口唇樱红①消化系统症状食欲不振.恶心.呕吐.饮水后也可出现呕吐②呼吸系统症状酸中毒时呼吸深大.称酸中毒大呼吸动脉血PH值低于7.0时.由于呼吸中枢麻痹和肌无力.呼吸渐浅而缓慢呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）③神志状态有明显差异.早期头晕.头疼.精神萎糜.渐出现嗜睡.烦燥.迟钝.至昏迷.腱反射消失.经常出现病理反射④腹痛广泛剧烈.肌紧.偶有反跳痛.常被误诊急腹症3.脱水征（后期表现）脱水量超过体重5％时.尿量减少.皮肤粘膜干燥.眼球下陷.眼压降低.声音嘶哑脱水量达体重15％以上.由于血容量减少.出现循环衰竭.心率快.血压下降.四肢厥冷.即使合并感染体温多无明显升高（低体温或与感染不相称“正常体温”是重要体征）并发休克或心.肾功能不全.可因脱水而出现屈光不正【实验室检查和其他检查】一、尿尿糖.尿酮体强阳性.可有蛋白尿和管型尿.当肾功能不全而阈值增高时.尿糖和尿酮体可减少二、血血糖常显著升高.多在16.7mmol／L以上血酮体增高.一般在0.48mmol／L以上.严重时可超过4.8mmol／LCO2结合力降低.轻为13.5-18.0mmol／L.重者9.0mmol／L以下.代偿期可在正常围血钠.氯常降低血钾早期可正常或偏低.尿量减少.失水.酸中毒可增高.补液.胰岛素治疗后可降至3mmol／L以下血尿素氮和肌酐常偏高。

酮体包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟基丁酸。

正常人血中酮体为3～23mg／L（酶法），其中β-羟基丁酸占78％，乙酰乙酸占20％，丙酮占2％，三者关系如下：正常情况下脂肪酸β氧化生成乙酰CoA，大部分乙酰CoA与乙酰乙酸进入三羧酸循环，产生能量，C02和水；小部分乙酰CoA转化为游离脂肪酸（FFA）和在肝脏中缩合为酮体并经血循环到周围组织被氧化。

DKA发病的基本环节是由于胰岛素的缺乏，首先是不能产生足够量的草酰乙酸把乙酰CoA带入三羧循环；其次是血糖不能被很好地利用，而引起脂肪分解增加以供能，结果大量脂肪分解，产生游离脂肪酸和甘油三酯，游离脂肪酸经β-氧化后生成大量乙酰CoA，这些乙酰CoA 在肝脏缩合成酮体，酮量的增加超过了周围组织的氧化能力而引起高酮血症。

酮体中的乙酰乙酸和β-羟基丁酸都是较强的酸，血酮升高使血中有机酸浓度增高，引起酸血症；大量有机酸与体内硷基结合成盐从肾脏排出，造成机体硷储备大量丢失，加重了酸中毒；血pH下降，病人通过换气过度来减低PC02，部分代偿，可出现典型的Kussmanl呼吸，甚至昏迷。

病人的高血糖状态也必然影响渗透压与水电解质平衡。

血糖每升高5.5mmol／L，血浆渗透压也必然升高 5.5mmol／L，高渗的细胞外液引起细胞内液外移，造成细胞内液减少，细胞脱水。

高糖状态还可引起渗透性利尿，带走水分和电解质引起水电平衡紊乱。

总之，糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是严重威胁病人生命的急性合并症之一。

死亡率在 3.4％～14％。

如病人只有尿酮体而没有酸中毒则称为糖尿病酮中毒。

DKA发病与糖尿病病型密切有关而与病程关系不大。

虽两型都可发生，但仍以1型为多。

2型在应激情况下也可发生。

发病年龄较轻，女性多于男性。

儿童糖尿病人甚至可以DKA为糖尿病的首发表现。

DKA的诱因常由于感染、停减胰岛素、饮食失调、精神刺激等。

主要症状是：食欲减退、恶心呕吐、无力、头痛头晕，"三多"加重，倦怠，可有腹痛。