消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗(修改版)汇编36页PPT

消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜 治疗(修改版)知识讲解
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭

• 同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院 (NIH)关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗 的建议，该建议完全采用了Forrest分级。 此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院 的研究表明，Forrest分级对内镜下表现的 描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观 察者间变异程度为低至中度。时至今日． Forrest分级在全球得到广泛认可。
消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗
前言
上消化道出血是临床常见的急症之一， 在全球范围内其年患病率为（48%—160） /106，病死率高达10%—14%，上消化道出 血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（ nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最为常见，而消化性 溃疡出血又是NVLGIB中最主要的一种。
• 我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃 疡的患病率达J7. 2%．因此，如何及时诊 断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死 率，是消化科医生和内镜医生面临的重要 课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国 际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗作一介绍，
一、Forrest分级
前言
胃镜下的消化性溃疡分期 目前，胃镜检查是诊断消化性溃疡 的最先进的方法。在做完胃镜后，医生要 给你写一张报告。如果发现有溃疡病，常 在报告单写上是哪一期。这是怎么回事呢 ?了解一下对患者还是很有用的。内镜下 一般把溃疡病分为三期：
前言
①活动期(A期)：此期溃疡面长有厚苔 ，又称"厚苔期"。A期分为2个不同阶段。 A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿 胀，无皱续集中；A2期溃疡面苔厚而清洁 ，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃 疡集中的粘膜皱襞。此期患者必须积极治 疗。

血红蛋白（g/L) 男性
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
检测结果 100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
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表4:急性上消化道出血患者 Blatchford评分
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
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• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中应用价值研究，这一研究 纳入106例表现为上消化道出血患者，将其 内镜下表现分为活动性出血、近期出血征 象和无出血征象3类。这一分类方法在随即 被补充完善，形成了当前我们熟知Forrest 分级（表1，图1）。
• 热凝止血：包含高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定设备与技术经验；
• 机械止血：主要采取各种止血夹，尤其适
合用于活动性出血，但对某地部位病灶难
以操作。
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• 临床证据表明，在药品注射冶疗基础上， 联合一个热凝或机械止血方法，能够深入 提升局部病灶止血效果，但不主张单独使 用注射治疗作为止血方法。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
其它表现
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗

消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜 治疗修改版
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
31、只有永远躺泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

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对于不同分级的病灶，国际指南 指出：
• 1.低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对 应Forrest Ⅱc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血；
• 2.溃疡面附着血凝块者（对应ForrestⅡb级）须进行 冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗
• 3.对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议 ，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治 疗；
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二、消化性溃疡的内镜治疗
对上消化道出血的处理应遵循多学科、 个体化的处理原则，符合指征的患者均应 接受内镜检查。入院后，须判断患者临床 情况进行分检。Blatchford评分量表和 Rockall评分量表均包括病情严重程度，
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表3:急性上消化道出血患者的Rockall再
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• 亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗的必 要性。来自香港的分析结果提示，内镜检查前 使用大剂量的PPI能降低需要内镜治疗的患者 比例，缩短住院时问，符合成本效益原则。此 外，亚太共识明确指出在无法进行24 h内急诊 内镜检查时，应给予NVUGIB患者PPI治疗，为 患者在获得肯定有救的止血治疗措施前赢得时 问。
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前言
①活动期(A期)：此期溃疡面长有厚苔，又称 "厚苔期"。A期分为2个不同阶段。A1期溃疡面 苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱续集中 ；A2期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐 消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。此期 患者必须积极治疗。
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前言
②愈合期(H期)：此期因苔薄，又叫"薄苔期 "。H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生， 形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集中；H2期溃疡明 显缩小，接近愈合。此期患者一般尚需维持治 疗。

• 虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的 描述性术语“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但这 些术语与Forrest分级逐一对应，并无实 质性的差异。表2反映了 SRH与Forrest分 级的对应关系，以及全美72家医院2401例 消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。
一项对消化性溃疡的回顾性分析中， 发现有粘附血凝块的溃疡患者（17. 6%的 患者在72 h内出现再出血，OR=4.12,95%CI ：1. 27-13. 30）比有裸露血管的溃疡患 者（11.3%的患者在72 h内出现再出血， OR=2.62, 95%CI：1.05~6.54）有更高的再 出血风险。虽然这些结果提示应对Ⅱb级病 灶进行积极的内镜下处理，但临床实践中 很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一 规定何时该放弃冲诜血凝块。
评分≥l的患者则须接受内镜检查和内镜
下干预。
须接受内镜诊治的患者应在24h内完 成急诊内镜。国际共识意见指出，内镜检 查前，可于质子泵抑制剂（protonpump inhibitor,PPI）治疗，以降低出血病灶 的Forrest分级、减少需要内镜干预的比 例。一项纳入2223例患者的荟萃分析显乐 ，PPI治疗组与安慰剂组和H2受体阻滞剂 组相比，内镜前PPI治疗可显著降低内镜 高危征象和须行内镜治疗者的比例。
• 我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃 疡的患病率达J7. 2%．因此，如何及时诊 断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死 率，是消化科医生和内镜医生面临的重要 课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国 际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗作一介绍，
一、Forrest分级
对此亚太共识建议，如内镜下发现溃疡 面上附有血凝块，需要用力冲洗至少5min， 内镜下治疗（包扦药物注射、热凝止血、机 构止血等）可以与PPI同时使用。虽然这一 措施对于一些再出血风险较低的患者来说是 一种过度治疗，但目前并没有很好的方法来 区别溃疡底部血管再出血的风险高低，'需 要更多临床试验来支持该建议。此外， NIH建议最好在有内镜下治疗准备时才可对 附着血凝块行强有力冲洗，以防可能的医源 性大出血。

• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中的应用价值的研究，这一 研究纳入106例表现为上消化道出血的患者 ，将其内镜下表现分为活动性出血、近期 出血征象和无出血征象3类。这一分类方法 在随后被补充完善，形成了目前我们熟知 的Forrest分级（表1，图1）。
表1：Forrest分级及对应的再出 血概率
，不同 Forrest分级的病灶对应的预后差
异显著。此后Forrest分级对治疗的指导
意义逐渐引起重视。
1989年德国慕尼黑大学的研究者在 Endoscopy发表了旨庄验证Forrest分级有 效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证 明了非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转 归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa）。) 研究者认为，Forrest标准对溃疡出血患 者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极 其重要的意义。
表2：近期出血征象与Forrest分级 的对应关系及 2401例消化性溃疡住院 患者构成情况
近期出血征象 活动性喷射样出血 活动性渗血 未出血的显露血管 附着血凝块 平坦色素斑点 基底洁净
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
构成比例
12%
8% 8% 16% 55%
鉴于Forrest分级对临床实践良好的 指导意义，诸多上消化道出血临床研究采 用其作为选样干预措施的标准以及评估疗 效的方法。 年发表的NVUGIB国际指南 和 年发表的亚太指南对消化性溃疡病 灶的内镜下描述也均与Forrest分级一致 。我国ZD09年发布的《急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治指南》也指出：内镜榆 查时对出血性病变应作Forrest分级。
• 虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的 描述性术语“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但这 些术语与Forrest分级逐一对应，并无实 质性的差异。表2反映了 SRH与Forrest分 级的对应关系，以及全美72家医院2401例 消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。

01
这些药物可能增加消化性溃疡出血的风险，应谨慎使用。
积极治疗幽门螺杆菌感染
02
幽门螺杆菌是导致消化性溃疡的主要原因之一，根除治疗有助
于预防溃疡复发和出血。
控制胃酸分泌
03
胃酸过多是消化性溃疡的主要原因之一，使用抑酸剂和抗酸剂
有助于控制胃酸分泌，预防溃疡形成和出血。
患者教育与管理
01
饮食调整
避免过度刺激性食物和饮料，如 辛辣、油腻、咖啡、酒等，选择 温和、易消化的食物。
规律作息
02
03
心理调适
保持充足的睡眠和规律的作息有 助于维持胃肠道健康，预防溃疡 和出血。
精神压力是消化性溃疡的常见诱 因，保持良好的心理状态有助于 预防溃疡和出血。
长期随访与监测
定期内镜检查
对于有消化性溃疡病史的患者，定期内镜检查有助于及时发现溃 疡复发和癌变。
监测症状和体征
留意腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，以及呕血、黑便等体征，及 时就医检查和治疗。
VS
内镜治疗
对于Forrest I期和部分II期溃疡出血，内 镜治疗是首选的治疗方法，包括止血药物 喷洒、热凝止血、机械止血等。
02
Forrest分级系统
Forrest分级的定义与目的
定义ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Forrest分级系统是一种评估消化性溃疡出血严重程度和预测再出血风险的方法。
目的
通过Forrest分级，医生可以更好地了解患者的病情，制定合适的治疗方案，并预测患者的预后。
03
内镜治疗在消化性溃疡出血中的 应用
内镜治疗的定义与原理
定义
内镜治疗是指通过内窥镜技术对消化道疾病进行治疗的方法 。
原理