麻痹性斜视和代偿头位

斜视的检查及其基础理论一.眼外肌基础理论眼外肌是附着于眼球外部的肌肉，是支配眼球运动的横纹肌，每眼各有6条，分直肌和斜肌，直肌4条即上、下、内、外直肌；斜肌两条是，上斜肌和下斜肌。

四条直肌均起始于眶尖部视神经孔周围的总腱环。

各肌的肌纤维包绕视神经,并分别向前展开，附着在眼球赤道前方，距角膜缘不同距离的巩膜上。

内、下、外、上直肌分别附着于角膜缘后5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm处。

上斜肌也起始于总腱环，沿眶上壁与眶内壁交角处前行，在接近眶内上缘处变为肌腱，穿过滑车的纤维环，然后转向后外方经过上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附着于眼球后外上部。

下斜肌起源于眶壁的内下侧，然后经下直肌与眶下壁之间，向外伸展至眼球赤道部后方，附着于眼球的后外侧。

眼外肌的血液由眼动脉的肌支供给。

六条眼外肌的作用及神经支配如下:外直肌主要作用外转内直肌主要作用内转上直肌主要作用上转次要作用内转,内旋下直肌主要作用下转次要作用内转,外旋下斜肌主要作用上转次要作用外转,外旋上斜肌主要作用下转次要作用外转,内旋上直肌,内直肌,下直肌和下斜肌由动眼神经支配,外直肌有展神经支配,上斜肌有滑车神经支配.以上各条眼外肌对眼球的作用，是指眼球向正前方时而言。

当变动眼位时，各肌的作用也有所变动。

眼球的每一运动，是各肌协作共同完成的，两眼的运动也必须协调一致。

二,双眼单视两眼有相同视觉方向的视网膜成分称为视网膜对应点，其他视网膜成分则各依其与黄斑部的距离结成对应关系，一眼黄斑部鼻侧的一点必与另一眼黄斑部颞侧等距离的另一点相对应。

视网膜具有向空间投射的固定方向性，也就是依据视网膜不同部位受到外界物体的刺激，而主观上感觉这个物体的视觉方向在空间一定不变的方位，比如说,视网膜黄斑部中心凹的视觉方向代表正前方，在它鼻侧的视网膜成分向颞侧空间投射，颞侧视网膜成分向鼻侧空间投射，上方的向下方投射，下方的向上方投射。

在此基础上两眼视网膜对应成分则有其共同的空间投射方向，因此，一个物体的影象只有同时落在两眼视网膜的对应点上，传入大脑时才能被感觉为一个影象，形成双眼单视。

麻痹性斜视病情说明指导书一、麻痹性斜视概述麻痹性斜视（paralytic strabismus）是由于神经核、神经干或肌肉本身器质性病变引起的一类斜视，可以是单根或多根眼外肌的部分或完全性麻痹。

患者多发病急骤，发病时立刻感觉复视。

多数是由于中毒或代谢障碍引起的，一般预后较好。

英文名称：paralytic strabismus。

其它名称：无。

相关中医疾病：风牵偏视、目偏视、坠睛、坠睛眼。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：与遗传无关。

发病部位：头部,眼。

常见症状：眼位偏斜、复视、眼球运动功能异常、眼性斜颈、投射失误。

主要病因：麻痹性斜视的病因有很多，可分为先天性因素和后天性因素。

检查项目：体格检查、CT。

重要提醒：先天性斜视一般需要尽早进行手术治疗。

临床分类：麻痹性斜视可分为先天性及后天性两类：1、先天性麻痹性斜视先天性者在出生时或出生早期发生，主要为先天性发育异常，出生时的创伤或幼儿期疾病所致。

2、后天性麻痹性斜视后天性麻痹性斜视者可在各种年龄发生，多为急性发病，多继发于外伤、炎症、肿瘤等其他疾病和损伤。

二、麻痹性斜视的发病特点三、麻痹性斜视的病因病因总述：麻痹性斜视病因一般因年龄而异，有先天性及后天性两类。

先天性麻痹性斜视主要发生于出生时或出生早期；后天性麻痹性斜视则可在各个年龄发生。

两者起因有所区别，前者多为先天性发育异常，出生时的创伤或幼儿期疾病；后者多继发于外伤、炎症、肿瘤等其他疾病和损伤。

基本病因：1、先天性麻痹性斜视先天性麻痹性斜视在出生时或出生早期即可发生，主要为先天性发育异常，或因出生时的创伤或幼儿期疾病所致。

可累及单眼的一条眼外肌（上斜肌部分麻痹最为多见）或多条眼外肌（双上转肌或双下转肌），又可累及双眼同名肌（双上直肌或双上斜肌）。

2、后天性麻痹性斜视后天性者多为急性发病。

了解儿童斜视，治疗把握时机斜视是儿童常见的眼病，以眼位偏斜为主，造成双眼单视功能障碍。

儿童的斜视对于孩子的眼睛其实伤害还是很大的，斜视不仅影响外观，严重的话还会对视力有一定影响。

了解儿童斜视的分类，成因，从而对于孩子的视力做尽早的治疗，也能尽量的避免其所造成的危害，广大家长们有必要对此加以重视。

1儿童斜视是什么？斜视，学名“单眼外斜”，是指两眼不能同时注视同一目标，双眼注视不同目标时，双眼视轴在同一平面而产生的偏斜现象。

正常情况下我们用两只眼睛观察物体，能准确地看到物体。

如果双眼的视线不能同时落在同一个目标上，就会出现斜视。

儿童患斜视主要有两种情况：一种是外斜视，另一种是内斜视，从医学角度上讲常见的有以下几种：1、先天性内斜视：可由于胚胎时期内驱力的影响，使该位置上的巩膜发育异常造成内斜视。

2、代偿性斜视：由于两眼眼球向内、外方转动时，互相配合不协调，不能得到完全的注视而造成斜视。

3、后天性斜视：由于眼外肌萎缩或部分麻痹引起复眼外肌机能减弱而出现斜视；或者因眼眶肌肉运动障碍产生眶内肌麻痹而出现内斜；或者因眼睑提肌麻痹出现外斜；或者由于双眼屈光不正引起屈光参差（两个眼睛都落在同一个位置上）而引起斜视。

2儿童斜视的患病时期与原因儿童斜视的患病原因有多种多样，常见的产生原因可以分为先天和后天，其中先天性的病因占80%左右。

我们按发病年龄的不同可以大致分为三个时期介绍：1、婴幼儿期；2、学龄前期；3、儿童期。

1、婴幼儿期约90%的患儿在出生后6个月内有斜视，一般为先天性远视或近视，此时期需要佩戴眼镜矫正视力。

这一时期的儿童斜视的产生多由先天眼外肌肉的位置发育异常、眼外肌本身发育异常、中胚叶分化不全、眼肌分离不良、肌鞘异常及纤维化等解剖上的缺陷或支配肌肉的神经麻痹所致；同时，也有的儿童斜视是由于生产过程中，产钳使用不当造成婴儿头面部损伤或母亲生产时用力过度致胎儿颅压升高产生大脑点状出血，而出血刚好在支配眼球运动的神经核处从而引起眼外肌麻痹。

斜视一、概述1．斜视的定义斜视是指眼球视轴呈分离状态，两眼不能同时注视目标，而这种状态是不能被融合功能所控制和克服的，患者没有双眼单视。

双眼正常协调运动时保证双眼单视的基本条件之一。

临床上将双眼视功能共分三级，包括同时视、融合功能及立体视觉。

2.斜视的分类（1）按偏斜视的发作时间分类：间歇性斜视是隐斜视向显斜转变的过渡阶，恒定性斜视经常存在。

（2）按引起的偏斜的原因分类：共同性斜视眼球运动无障碍，斜视角不随注视方向和注视眼别不同而不同。

麻痹性斜视：单根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。

二、共同性斜视斜视是与双眼视觉屈光状态直接有关的临床现象。

所以这里主要讲与屈光不正有关的斜视，即共同性斜视。

共同性斜视是视中枢在形成双眼视觉反射过程中发生障碍，造成双眼视觉分离，但无神经及肌肉的器质性病变，故眼外肌检查无异常。

共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能。

由于双眼视觉在出生后1～2岁时已基本形成，5～6岁时逐步改善，所以共同性斜视的治疗必须及早进行。

1．共同性斜视的病因（1）解剖因素：包括各种眼外肌的异常；（2）调节因素：调节性集合与调节比率失调；（3）神经支配因素：集合与外展之间的关系失衡；（4）融合功能缺陷因素：Worth认为斜视是融合功能不全的后果；（5）双眼反射因素：有人认为双眼单视是一个条件反射，如果在这个条件反射形成的过程中，发生感觉或运动方面的病变，就产生斜视；（6）遗传因素：有些学者认为共同性斜视与遗传有一定关系。

2．共同性斜视的分类按眼位偏斜与调节的关系分为：（1）调节性斜视：又分为调节性内斜视和调节性外斜视，主要是调节性内斜视，近视引起的调节性外斜视较少见。

（2）非调节性斜视：与调节无关。

3．共同性斜视临床特征（1）注视眼正位，非注视眼偏向鼻侧或颞侧。

（2）第一、第二斜视角大致相同。

（3）任何方向注视时斜视角相等。

（4）无代偿头位。

（5）无复视。

第二十章斜视与弱视一、选择题：A1型：（25道）1．关于眼外肌的数目，正确的是(B) 1.11A，共有4条B．共有6条C．共有8条D．共有5条E．共有7条2．上斜肌的主要作用是(D) 1.11A．上转B．下转C．外转D．内旋E．外旋3．动眼神经支配(E) 1.11A．外直肌B．内直肌C．内斜肌D．内直肌．上直肌．下直肌E．内直肌．上直肌下直肌下斜肌4．先天性内斜视一般发生在生后(C) 3.12A．1岁以内B．2岁以内C．6个月以内D．1，3岁E．3岁5．屈光调节性内斜视的特点是(B) 3.22A．见于轻度远视眼B．当远视矫正后眼位可正位或内隐斜C．斜视角大D．看远与看近斜视角不等E．治疗以手术为主6．下列哪项不是甲状腺相关眼病的表现(E) 3.22 A．多数有甲亢病史B．CT示眼外肌梭型肥大C．视力减退D．如不伴有甲亢，称为眼型Graves病E．常以上睑下垂为首发症状7．下列哪项不符合眶下壁骨折的表现(B) 3.33 A．下斜肌可嵌入骨折处B．患眼上睑下垂C．被动牵拉试验阳性D．眼球上转受限8．用角膜映光(Hirschberg)法检查眼位，角膜映光点位于瞳孔缘时，其偏斜度大约是(B) 3.11 A．25°B．15°C．20°D．5°E．以上均不是9．下列哪种眼病不出现代偿头位(D) 3.33A．上斜肌麻痹B．散光眼C．下直肌麻痹D．共同性外斜视E．内直肌麻痹10．诊断内斜A征，眼球向上、下各转25°时的斜度差应是(A) 5.11A．≥10ΔB．≥15ΔC．25°D．15°E．10°11．下列那条肌肉不受第Ⅲ颅神经支配(E) 1.22A．上直肌B．下直肌C．下斜肌D．内直肌E．上斜肌12．在判断A、V型斜视时，需检查眼球向上、下各转多少度时的斜视角(C) 5.11A．20°B．30°C．25°D．15°E．10°13．鉴别眼性斜颈与外科斜颈的简便方法是(B) 5.23A．同视机检查B．遮盖一眼C．散瞳检查D．斜视角检查E．胸锁乳突肌检查14．在眼外肌手术中，为避免眼前节缺血，同一眼行直肌手术，一次不能超过几条肌肉(C) 6.11 A．3条B．4条C．2条D．1条E．无限制15．在眼外肌中，哪条肌肉的起始点不在Zinn总腱环(D) 1.11A．内直肌B．L直肌D．下斜肌E．下直肌16．AC／A比率的正常值平均为(E) 1.23A．3B．4C．5D．6E．3~617．麻痹性斜视的第一斜视角<第二斜视角，其遵循(B) 3.34 A．Sherrington法则B．Hering法则C．Donders法则D．Listing法则E．以上均不是18．内直肌附着点距角膜缘(B) 1.11A．5.0mmB．5.5mmC．6.5mmD．6.9mmE．7.7mm19．外直肌附着点距角膜缘(D) 1.11A．5.0mmB．5.5mmC．6.5mmD．6.9mmE．7.7mm20．下列哪项不是眶上裂综合征的表现(D) 1.23A．眼球运动障B．瞳孔散大C．角膜知觉消失D．视力障碍E．调节麻痹21．低视力是指双眼最佳矫正视力(C) 1.11A．低于0.2B．低于0.5C．低于0.3D．低于0.4E．低于0.122．左眼内直肌麻痹时复视像分离的最大方向在(C) 3.34 A．左下方B．右下方C．右侧方D．右上方E．正上方23．在各种眼外伤中，不易合并眼外肌损伤的外伤是(A) 3.12B．眼球顿挫伤C．爆炸伤D．严重的结膜撕裂伤E．角膜穿通伤24．直肌附着处的巩膜厚度为(C) 1.33A．0.1mmB．0.8mmC．0.3mmD．0.5mmE．0.4mm25．肌腱长度最短的眼外肌是(D) 1.22A．外直肌B．内直肌C．上直肌D．下斜肌E．上斜肌A2型题：（10道）1．一病例的散瞳结果为：右：+5.00DS+1.00DC×90°→0.9,左：+8.00DS+2.00DC×85°→0.3，应诊断为(E) 5.11A．屈光不正B．斜视性弱视C．形觉剥夺性弱视D．屈光不正性弱视E．屈光参差性弱视2．患儿内斜视，眼球外转明显受限，试图内转时睑裂变窄，最可能的诊断是(B) 5.33A．外展神经麻痹B．Duane's眼球后退综合征C．共同性内斜视D．固定性内斜视E．内斜视合并上睑下垂3．患儿双眼上睑下垂并有复视，朝轻暮重，最可能的诊断是(C) 5.33A．先天性上睑下垂B．共同性斜视C．重症肌无力D．动眼神经麻痹E．上直肌麻痹4．患儿5岁，外眼及眼底未发现异常，眼位正，裸眼视力：右：0.3，左：0.1，矫正视力：右：0.8(+3.00D+1.00C ×90°)，左：0.3(+7.00D+1.75C×90°)，主要治疗方法为(D) 6.11A．注视器训练B．激光治疗C．不戴眼镜，只做弱视训练D．配戴矫正眼镜联合健眼遮盖E．药物治疗5．一先天性特发性眼球震颤病人，中间带(nullpoint)在右侧，双眼配戴三棱镜时，其三棱镜底的方向A．底均向右B．底均向左C．一眼底向右，一眼底向左D．底均向内E．底均向上6．一交替性外斜视患者，视力：右：1.0，左：1.0，当一眼注视目标，另一眼处于偏斜位时，其偏斜眼可出现(D) 3.11A固定性抑制B．旁中心注视C．复视D．机动性抑制E．视觉混淆7．男，50岁，以复视就诊，复视像检查：左下方复像分离最大，周边物象是右眼，最可能的诊断是(C) 5.12A．左上直肌麻痹B．右上直肌麻痹C．右上斜肌麻痹D．右外直肌麻痹E．左外直肌麻痹8．女，7岁，右眼+20°，矫正视力：右0.1，左1.0，眼前节及眼底未发现异常，不可能的诊断是(D)5.11 A．弱视B．屈光不正C．内斜视D．先天性白内障E．屈光参差9．一麻痹性斜视病人的复视像检查：其左下方复像分离最大，周边物象是左眼．应考虑哪条眼外肌麻痹(D) 5.11A．右上直肌B．右下直肌C．左上斜肌D．左下直肌E．右上斜肌10．一患者视网膜脱离术后复视，可能由于(D) 3.11A．玻璃体混浊B．术中神经损伤C．两眼视力差别较大D．粘连E．视网膜病变A3型题：（16道）女，73岁，有高血压病史，主诉复视3天．检查：眼位：33cm：+5°L／R6°，眼球运动：双眼向右下方注视时左眼落后最明显，Bielschowsb检查：左(+)，同视机检查：1. 诊断为(C) 5.22A ．左上直肌不全麻痹B ．右上直肌不全麻痹C ．左上斜肌不全麻痹D ．右外直肌不全麻痹E ．左外直肌不全麻痹2．为寻找病因应进一步做(A) 4.11A ．神经科及内科检查B ．眼部CTC ．试验性用药D ．眼外肌肌电图E ．ERG3．如保守治疗效果无效，患者仍症状明显，何时可采取手术方法矫正斜视(B) 6.11A ．病情稳定1个月后B ．病情稳定6个月后C ．病情稳定3个月后D ．病情稳定2个月后E ．病情稳定半个月后女，60岁，双眼复视一周，有高血压病史。

【诊断】1.病史：注意发病年龄，有无高血压，动脉硬化，糖尿病，甲状腺机能亢进等内分泌疾患史及眼外伤史，注意发病前后有无高热、抽搐、头痛、呕吐等症状，发病后有无复视、歪头视物及眩晕等表现，注意了解有无重症肌无力、眼眶肿瘤、颅内肿瘤及其他神经系统疾病，了解治疗经过及疾病进展情况。

2.检查：(1) 眼部一般情况：睑裂大小，有无睑下垂，瞳孔是否对称及对光反应是否正常，详细了解眼底情况。

(2) 斜视角测量：注意右、左眼分别注视时的斜视度是否相等。

(3) 眼球运动检查：分别检查双眼运动及单眼运动六个诊断眼位，确定每条肌肉功能有无异常。

(4) 红玻璃试验：注意记录复视特点，向哪一方向复象分离最大以及周边像属何眼，依据上述检查初步确定病变肌肉。

(5) 头位检查：注意有无代偿头位，但需与先天性胸锁乳突肌纤维化所致的肌性斜颈相鉴别。

(6) 歪头试验(Bielschowsky test)在垂直肌麻痹时，•可据此试验判定是直肌抑或斜肌的病变。

(7) 同视机检查：除检查双眼视功能外，还应做左、右眼分别注视时，向上、向前、向下注视及6个诊断眼位注视时的斜视角(简称九方位检查)。

(8) 有条件还应作lancaster氏率或Hess屏检查。

(9) 全身检查，尤其要注意有无眶内或颅内病变，必要时需请耳鼻喉科，神经科，内分泌科等会诊，查明病因。

【治疗】1.病因治疗：对因眶内或颅内病变以及血管性疾患，糖尿病、内分泌疾患等所致的麻痹性斜视，首先应针对病因进行治疗。

2.非手术治疗：主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸、物理疗法等治疗，复视严重者可采用单眼遮盖，轻微麻痹者，可配戴压贴三棱镜以矫正复视。

3.手术治疗：主要用于先天性麻痹性斜视，陈旧性眼外肌麻痹及天津眼科医院新近发生的眼外肌麻痹，经非手术治疗无效，病情稳定6个月后可考虑手术治疗。

(1) 手术原则：1) 加强麻痹肌;2) 减弱对抗肌;3) 减弱配偶肌;4) 加强间接对抗肌;以上方法根据病人情况选择应用。

麻痹性斜视有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍麻痹性斜视症状，尤其是麻痹性斜视的早期症状，麻痹性斜视有什么表现？得了麻痹性斜视会怎样？以及麻痹性斜视有哪些并发病症，麻痹性斜视还会引起哪些疾病等方面内容。

……*麻痹性斜视常见症状：恶心、复视、麻痹*一、症状麻痹性斜视有其独特的症状，无论在症状和体征方面均与共同性斜视不同。

其特征可从自觉症状和他觉症状两方面阐述。

1.自觉症状(1)复视与视混淆：除了先天性和生后早期发生的麻痹性斜视外，复视和视混淆是麻痹性斜视患者首先注意到的症状，常于发病后的当天发现。

患者自觉视物有重影，遮盖一眼后重影即消失，是为复视。

由于眼位偏斜，注视目标时，物像落于注视眼的黄斑区，同时也落于斜眼的黄斑区以外的视网膜上。

这两个成像点不是一对视网膜对应点，所以两眼视网膜所接受的视刺激经视路传到视觉中枢时，不可能融合为一而感觉为2个物像。

视混淆是两眼的黄斑区(对应点)所接受的物像不同，两像在视觉中枢互相重叠，有如1张曝光2次的照片，物像模糊不清。

复视为麻痹性斜视的特征之一。

由于复视的困扰，病员可以出现眩晕、甚至恶心、呕吐。

但复视轻微者往往无明显症状，只有双眼视物时显模糊，如分别检查两眼，均无异常，且视力正常，常易误诊为无病或神经官能症，临床上应予注意。

先天性麻痹性斜视患者因发病时双眼视觉尚未发育或未发育成熟，故极少有复视和视混淆。

后天性麻痹性斜视患者发病时双眼视觉已发育完善，于发病后不久即因复视或视混淆而感觉不适。

部分患者可以用代偿头位克服，严重者会出现眩晕和恶心、呕吐，必须闭上一眼才能使症状消失。

(2)眼性眩晕和步态不稳：眩晕的原因主要是由复视和视混淆引起的。

当眼球运动时，斜视角不断地变化以致所视物体不能稳定，症状更明显。

遮盖一眼后，症状即可消失。

水平性复视和注视无背景的单一目标所引起的症状较轻。

旋转性复视和注视复杂背景的目标所引起的症状较明显。

症状严重的会出现恶心和呕吐。

由于突然的眼位偏斜，视觉定位功能被破坏，患者走路时步态不稳，常向某一方向偏斜。