间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点

2023间质性肺疾病年度进展摘要本文系统复习了2022年11月至2023年10月国内外权威杂志中关于间质性^疾病诊疗方面的文献，着重关注有关特发性肺纤维化、结缔组织疾病相关性间质性^疾病、结节病、进展性肺纤维化以及罕见间质性肺疾病等的发病机制、诊断和治疗进展以及其诊疗共识、指南。

同时也关注了有关特发性肺纤维化和结节病的流行病学以及卫生经济学方面的文献。

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis , IPF )、结缔组织病相关性间质性肺疾病(connective tissue disease associated interstitial lung disease , CTD-ILD )、结节病、进展性肺纤维化(progressive pulmonary fibrosis , PPF )等的发病机制、诊断和治疗进展仍是2023 年国内外间质性肺疾病(interstitial lung disease z ILD )专家重点关注的话题、相关研究成果斐然。

在IPF方面,遗传(基因)缺陷与IPF发病、预后相关，很遗憾在IPF 的新药探索中出现挫折、部分有潜力的新药研究宣告失败[L 2, 3 ];抗纤维化药物花费以及IPF共病的诊疗费用是IPF患者的主要花费所在，且肺功能越差的IPF患者医疗花费越多[4, 5 ]o CTD-ILD领域，推出美国风湿协会系统性硬化症相关间质性肺疾病(systemic sclerosis-associated interstitial lung disease , SSc-ILD ) 的美国专家共识，评价了生物和靶向改善病情的抗风湿药(biologic and targeted synthetic disease-modifying antirheumaticdrug , b/tsDMARD )后类风湿关节炎患者ILD的发生率，以及比较了利妥昔单抗与环磷酰胺治疗CTD-ILD的疗效［6, 7, 8 ］o结节病诊疗上，报道了美国退伍军人中结节病的流行病学数据，发现新药——Efzofitimod (ATYR1923 )能有效辅助肺结节病患者的激素减量［9, 10 ］o此外，本文还关注了淋巴管肌瘤病(IymPhangiC)Ieie)myomatosis , LAM \肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis ,PAP 蹲罕见ILD［ 11,12 ］0 非常遗憾，受限于篇幅，本文仅针对上述几个方面进行汇总，未能纳入2023年度间质性肺疾病领域的所有卓越文献。

肺癌多学科团队诊疗中国专家共识（完整版）肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

中国国家癌症中心登记数据分析结果显示，2015年新发肺癌人数约为78.7万例，发病率高达57.26/10万，每年因肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万。

肺癌导致恶性肿瘤疾病负担日趋严重，成为我国恶性肿瘤死亡主要病因。

伴随中国改革开放40年经济快速发展、医疗水平极大提升，临床上肺癌患者的预后包括总生存时间(overall survival, OS)和生活质量(quality of life, QoL)明显改善，长期生存的肺癌患者基数显著增加，越来越多的肺癌患者对更长的生存预期、更高的QoL诉求迫切，临床上对肺癌患者个性化、精准化、多学科、综合治疗势在必行。

对肺癌患者实施多学科团队(multidisciplinary team, MDT)诊疗模式，能充分考虑到患者个体差异、肿瘤的异质性，不仅能保证治疗方案的科学性，同时能确保治疗方案实施的完整性、公允性、实用性、可追溯性和时效性，从而有效提高肺癌患者的生存预期和QoL。

肺癌从诊断到治疗需综合临床分期、个体差异、病理结果、肿瘤异质性、疾病发展趋势，通过综合多学科包括肿瘤内科、胸外科、呼吸内科、放疗科、病理科、影像科、内镜中心支气管镜室等科室的意见，来确立肺癌患者MDT诊疗方案，以平衡肺癌患者的治疗获益和风险。

临床对肺癌患者分期诊断存在分歧时，需通过MDT诊疗模式提高肿瘤临床分期的准确性。

除了肺癌疑难病例，Ⅲ期肺癌和寡转移肺癌等因疾病本身的复杂性，在制定初始治疗方案前，发起MDT评估并制定诊疗方案至关重要。

肺癌MDT诊疗模式不仅适用于非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者，同时也适用于小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者，并贯穿于肺癌全病程管理流程中。

基于肺癌诊断和治疗的复杂性，美国国家癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南给出明确的推荐意见：在肺癌患者从诊断到治疗的全病程管理中，以MDT诊疗模式为中心、结合最佳的循证证据和个体数据，能为肺癌患者提供最优的治疗方案，从而提高肺癌患者治疗获益、降低并发症和疾病进展风险。

2023非特异性间质性肺炎的临床特征及鉴别诊断非特异性间质性肺炎(nonspecificinterstitia1pneumonia z NSIP)是间质性K炎的一种类型，1994年Katzenstein和Fiore11i首次提出NSIP这一概念，用于描述难以分类的间质性肺炎，经过多年的研究，目前认为NSIP是一种独立的疾病(病理类型∖NISP可以是特发性的，也可继发于感染(如人免疫缺陷病毒\自身免疫性疾病如结缔组织病(Connectivetissuedisease z CTD)、药物性肺损伤和有机粉尘的吸入等，称为继发性NSIP o原因不明者称之为INSIP,属于特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitia1pneumonia,IIP)家族的成员。

与普通型间质性肺炎(usua1interstitia1pneumonia,UIP)相比，NSIP相关研究较少。

本文整理了NSIP的临床特征和鉴别诊断要点。

病理特征在病理组织学上，NSIP是时相较为一致的间质性肺炎，以肺泡间隔淋巴细胞和浆细胞浸润为特征，有胶原纤维组成不同程度的纤维化与慢性炎症相混合，其主要病理学特征可概括为肺间质不同程度的炎症和纤维化。

根据肺间质炎细胞的数量和纤维化的程度，将NSIP分成以下两型：即富于细胞型和纤维化型，前者间质以慢性炎性细胞浸润为主，可伴少量纤维化；后者间质以纤维化为主，可伴少量炎性细胞浸润。

临床特征NSIP发病年龄范围为26-73岁（平均52岁）,女性多于男性，69%NSIP患者无吸烟史。

起病隐匿或呈亚急性经过，主要症状为渐进性呼吸困难和咳嗽，持续数周至数月；也可出现发热、体重减轻、流感样症状。

如果出现CTD,患者可能会出现口干、眼干、关节痛、关节肿胀、肌痛、吞咽困难、皮肤变化或其他特征。

体格检查方面，可能在肺底闻及细湿啰音，还可能存在风湿病的特征，如皮肤变化、关节肿胀等。

NSIP对糖皮质激素有不同程度的反应，纤维化型反应与UIP相近，预后差。

间质性肺病诊治指南疾病简介：间质性肺疾病(ILD)是以布满性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理根本病变，以活动性呼吸困难、X 线胸片布满性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床 -病理实体的总称。

ILD 病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性;发生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床病症的异因同效的相像性。

从异质角度的分类看，ILD 病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。

特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为一般型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎 /纤维化 (NSIP/fibrosis)。

此分类是由Katzenstein 等(1998年)在 Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎 (BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类根底上经修正后提出的分类。

Liebow 原分类(1970年)中的 BIP 现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP)。

LIP 与免疫缺陷有关，GIP 与硬金属有关，已不属于 IPF 分类范畴。

Katzenstein 在分类中指出 DIP 命名不当而应承受 RBILD。

UIP 属 IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而 RBILD 和NSIP 患者年龄较低，对糖皮质激素有疗效反响，预后良好。

发病机制发病阶段ILD 精准的发病机制尚未完全说明。

假设 ILD 的演化过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。

启动阶段启动 ILD 的致病因子通常是毒素和(或)抗原，的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。

特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识（2023 ）要点【摘要】特发性炎性肌病（∏M ）是以四肢近端肌肉慢性炎症为特征性表现的一组异质性疾病。

与∏M相关的间质性肺疾病（IIM-ILD ）是IIM患者致残和致死的重要原因之一。

∏M-ILD患者的起病方式、临床表现，发展过程、治疗反应和疾病预后呈异质性。

由于∏M-ILD诊断与病情评估需要多学科共同参与，免疫抑制治疗药物前瞻性研究资料有限，治疗方案的临床选择差异较大，因此亟需制定∏M-ILD诊断和治疗的共识，供临床医师在临床诊治实践中借鉴。

中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会组织国内从事HM-ILD基础与临床研究的呼吸病学、风湿免疫学，放射学等多学科的专家，基于现有文献资料，结合专家经验，共同制定本共识。

本共识主要对HM-ILD流行病学、临床特征、诊断与病情评估、治疗药物和治疗方案等方面做了较为系统阐述。

经专家讨论和投票，共形成18条推荐意见，其中7条是关于IIM-ILD诊断和评估的推荐意见，11条是关于IIM-ILD治疗药物和方案选择的推荐意见，以期规范化诊断和治疗我国HM-ILD患者，推动开展相关的临床和基础研究工作。

特发性炎性肌病（∏M ）,简称肌炎，是一组以四肢近端肌肉受累和慢性炎症为突出表现的异质性疾病。

目前HM分为：皮肌炎（DM X抗合成酶抗体综合征（ASS X包涵体肌炎（IBM X免疫介导坏死性肌炎（IMNM ）和多发性肌炎（PMh其中DM和ASS更为常见，以往研究中的PM包括了现在分类中的ASS和IMNM。

IIM可累及皮肤、肺脏、关节和心脏等多个系统及器官，而间质性肺疾病（ILD）是IIM累及肺脏的最常见临床表现。

特发性炎性肌病相关间质性^疾病（UM-ILD ）是IIM患者致残和致死的重要原因。

近年来随着肌炎抗体谱的使用和对∏M-ILD认识的提高，在ILD的临床实践中观察到HM-ILD患者明显增多，但迄今国内外尚无HM-ILD临床诊断及治疗相关的指南或共识，亟需由IIM-ILD诊疗相关的专家制定HM-ILD的诊治共识，以规范IIM-ILD的诊断和治疗，改善患者预后，提高本领域的临床和科研水平。

中国肺结节病诊断和治疗专家共识（完整版）一、背景结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病[1]。

该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部[2]。

结节病的诊断、鉴别诊断过程较为复杂，病情评估有时需要多学科共同参与，治疗方案需要个体化，1989年制定的国内结节病诊治指南[3]，已不能满足目前的临床需求，亟须更新。

中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组、中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会组织了国内呼吸科、影像科、病理科等多学科有经验的结节病诊治专家依据国内外临床诊治经验和证据制定了本共识，旨在提高临床医生对肺结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后。

本共识也提出了我国结节病诊疗方面若干尚需解决的问题，期望通过建立全国范围内结节病患者数据库，健全我国结节病多学科、多中心合作机制，开展相关临床和基础研究，不断积累研究证据，提高临床诊治和科学研究水平。

二、概述结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，以中青年发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族之间的发病率、临床表现迥异，瑞典的年发病率达160/10万人，美国白种人的年发病率为49.8/10万人，非裔美国人为141/10万人[2]，日本的年发病率约为1.01/10万人[1]，我国尚缺乏结节病的流行病学资料。

典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官。

结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。

在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。

不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25％左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命[1,2]。

中国肺结节病诊断和治疗专家共识（完整版）一、背景结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病[1]。

该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部[2]。

结节病的诊断、鉴别诊断过程较为复杂，病情评估有时需要多学科共同参与，治疗方案需要个体化，1989年制定的国内结节病诊治指南[3]，已不能满足目前的临床需求，亟须更新。

中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组、中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会组织了国内呼吸科、影像科、病理科等多学科有经验的结节病诊治专家依据国内外临床诊治经验和证据制定了本共识，旨在提高临床医生对肺结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后。

本共识也提出了我国结节病诊疗方面若干尚需解决的问题，期望通过建立全国范围内结节病患者数据库，健全我国结节病多学科、多中心合作机制，开展相关临床和基础研究，不断积累研究证据，提高临床诊治和科学研究水平。

二、概述结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，以中青年发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族之间的发病率、临床表现迥异，瑞典的年发病率达160/10万人，美国白种人的年发病率为49.8/10万人，非裔美国人为141/10万人[2]，日本的年发病率约为1.01/10万人[1]，我国尚缺乏结节病的流行病学资料。

典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官。

结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。

在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。

不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25％左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命[1,2]。

《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识2023》要点概述随着高分辨率、低辐射剂量计算机断层扫描（CT）的广泛应用，及参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加，肺结节的检出越来越多。

为规范肺结节的诊疗行为，解决现有指南与临床实践脱节的问题，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会组织国内多学科专家，以东亚专家发表的文献为主要依据，参考国际指南或共识，形成了《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》，主要内容包括肺结节的流行病学、自然病程、恶性概率、随访策略、影像诊断、病理活检、手术切除、热消融和术后处理等部分。

本指南对推荐类别的定义表述如下本共识证据级别：1A 类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得一致共识；1B 类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得基本一致共识；2A 类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得一致共识；2 B类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得基本一致共识；3 类：基于低水平证据（非对照单臂临床研究、病例报告、专家观点），专家组无共识。

本共识推荐强度分类：Ⅰ级推荐：1A 类证据和部分2A 类证据；Ⅱ级推荐：1B 类证据和部分2A 类证据；Ⅲ级推荐：2B 类证据和3 类证据。

共识背景相关专家共识如下：共识1：肺结节的诊断和处理要采用多学科团队（MDT）工作模式和医患共同决策（SDM）（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

共识2：肺癌筛查建议采用LDCT，筛查间隔2 年，检出肺结节分为基线筛查和年重复筛查；不建议采用胸部X 线（1A 类证据，Ⅰ级推荐）。

肺结节分类肺结节按密度可分为实性结节（solid nodule，SN）和亚实性结节（sub-sol id nodule，SSN）。

SSN 分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodul e，pGGN）和混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGG N），也称为部分实性结节（part-solid nodule，PSN）。