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2 第 1 次查房 ( 7 月 8 日)
住院医生 汇报病历 ( 如上) 。 该病例的特点: ①老年, 男 性。②体检发现肾功能不全, 无高血压、浮肿、肉眼血尿、少 尿史。③夜尿增多史 5 年, 尿常规蛋白阴性, 无白细胞、无镜 下血尿。24 小时尿蛋白定量为 0。④无骨骼疼痛, 骨穿正常, 血、尿免疫球蛋白电泳未发现异常。 3 次查血、尿钙均升高。 ⑤有血吸虫病合并肝硬化及乙型肝炎病史。 因此该病例诊断 考虑: ①乙型肝炎相关肾炎; ②肾动脉硬化, 由于使用肾损害 药物导致肾功能恶化。 但不能解释高血钙、 高尿钙, 需进一步 讨论。 主治医师 该患者既往无肾脏病史, 体检发现肾功能减 退, 短期内加重; 有乙型肝炎病史, 但乙型肝炎相关性肾炎常 见为肾小球病变, 该患者病史中夜尿增多突出, 24 小时尿蛋 白定量 0, 故不支持; 在此次使用药物前已有肾功能损害, 因 此, 药物可能只是加重肾功能减退的原因之一; 该病例最突出 的是连续 3 次血钙、尿钙均升高, 肾小管性酸中毒常血钙、钾 下降, 高血氯性酸中毒, 尿可滴定酸及铵离子的排泄增加, 常 有骨痛及病理性骨折的表现, 虽然该病例以夜尿增多, 肾小管
81 岁, 平均 58 岁。加用利尿合剂治疗取得良好效果, 总结如
病例均选择无糜烂渗出的尿布皮炎患儿, 并取皮损边缘 鳞屑行镜检以明确是否继发念珠菌感染, 随机分为 2 组。 治疗 组 160 例, 男 61 例, 女 99 例, 其中并发念珠菌感染 42 例, 对 照组 120 例, 男 42 例, 女 78 例, 并发念珠菌感染 31 例。2 组 年龄、 病程及分型无显著性差异。 皮损主要分布于臀部、 阴囊、 阴唇、 股内侧以及下腹、 腰骶部。 将咪康唑散或爽身粉适量撒 于患处, 每天 3 ～ 4 次, 10 天为 1 个疗程。疗效判断: 痊愈为 原有皮损消退超过 90% , 显效为原有皮损消退 60%～ 90% , 好转为原有皮损消退 30%～ 59% , 无效为原有皮损消退不到
咪康唑散治疗婴儿尿布皮炎
160 例疗效观察
江西新干县人民医院儿科 ( 331300) 胡 俊 我院于 1996 年 4 月至 1998 年 5 月用咪康唑 ( 达克宁) 散 治疗婴儿尿布皮炎 ( 无糜烂渗出型) 160 例, 并以爽身粉治疗
120 例作为对照, 取得了较好疗效。
云南寻甸县医院 ( 655200) 徐正凭 1992 年 10 月至 1993 年 3 月, 我院收治的慢性肺源性心 脏病 ( 肺心病) 病员中, 经常规综合性治疗 1 周后仍存在明显 右心功能衰竭 ( 右心衰) 者 26 例。全部病例符合 1977 年全国 肺心病专业会议诊断标准。其中男 23 例, 女 3 例, 年龄 24 ～
功能损害为著的表现, 但血气分析正常, 其他临床表现及实验 室检查均不相符, 可排除诊断; 高钙血症肾脏病要考虑, 此类 疾病包括原发性甲状旁腺功能亢进、维生素 D 3 中毒、多发性 骨髓瘤、肺癌、废用性骨萎缩、类肉瘤。本例患者目前的临床 症状和实验室检查还不能作出明确诊断, 需作肾穿刺病理检 查以明确诊断。 主任医师 患者为老年男性, 体检发现肾功能减退。 夜尿 增多为首发症状, 平时未引起注意, 入院检查连续 3 次血、尿 钙升高, 肾小管浓缩功能减退、尿可滴定酸测定正常; 24 小 时尿蛋白定量为 0; 故以肾小管功能损害为主要表现, 既往无 高血压史, 诊断肾动脉硬化依据不足; 乙型肝炎相关性肾炎常 表现为肾小球病变, 常见的病理类型为膜性肾病、 系膜毛细血 管性肾炎及系膜增生性肾炎, 临床常表现为肾炎综合征, 故可 排除。小管间质性肾病病因很多, 能找到病因者占 89% , 尚 有 11% 病因不明, 常见的有: ①中毒所致者, 常有长期滥用 镇痛药、 接触重金属及化学毒物, 患者无此类病史, 此次用头 孢拉定、 阿米卡星前已有肾功能损害的表现, 故可排除。 ②肾 盂肾炎等感染性疾病, 因无反复感染史, 故可不考虑。 ③继发 于全身疾病: a 1 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、白血病等; b 1 结缔组织疾病: 干燥综合征、 系统性红斑狼疮等, 患者骨髓穿 刺未发现异常, 抗 ENA 抗体阴性, 血、尿免疫球蛋白电泳未 见异常, 腮腺、唾液腺分泌功能正常, 故以上疾病可排除; c1 代谢性疾病: 高血钙症、高尿酸血症、糖尿病等。后二者疾病 在发生肾功能不全时常血钙下降, 而该患者血钙是高的, 因此 正如上面医师所述, 不能排除高血钙症肾脏病, 病因如上述。 有些肿瘤如骨瘤、 骨转移瘤或异位分泌致高血钙, 该患者无骨 痛、 胸片未见异常, 依据不足; 甲状旁腺素放射免疫分析正常, 排除甲状旁腺功能亢进; 因此肉芽肿性结节病不能排除, 结节 病为多脏器疾病, 各个器官均可累及, 以肺结节病最常见, 可 同时累及肾, 伴有高血钙和尿钙, 该患者虽然胸片正常, 但不 能排除, 需作进一步检查血清血管紧张素转换酶, 抓紧作肾穿 刺病理检查。
30% 或加剧。
下。 方法: 常规普鲁卡因皮试, 阴性者在综合治疗基础上加用 利尿合利 ( 普鲁卡因 200 ～ 600 m g、咖啡因 250 ～ 500 m g、氨 茶碱 250 m g, 维生素 C 2 ～ 5 g、5%～ 10% 葡萄糖溶液 250 ～ 500 mL ) 。 以 30 ～ 45 滴 分速度静滴。 个别水肿严重和伴有 胸、腹水者酌加呋塞米 20 ～ 100 m g, 肾功能不全者酌加多巴 胺5 ～ 10 m g, 每天 1 次, 10 天后总结疗效。 结果: 心功能改善 级以上, 右心衰阳性体征消失为显 效, 占 85% ( 22 例) ; 心功能改善 级以上, 但仍存在部分右 心衰体征者有效, 占 15% ( 4 例) ; 总有效率 100% ( 26 例) 。 个别病例在治疗中出现头昏、出汗、恶心、肢麻、乏力症状, 减少普鲁卡因用量或减慢给药速度后消失。 讨论: 利尿合剂具有温和的强心、利尿、扩张血管、兴奋 呼吸、改善通气、消除呼吸肌疲劳、清除自由基作用。对呼吸 和循环功能障碍的治疗既作用于中枢又作用于外周, 对心功 能不全的治疗既能减轻心脏前后负荷, 又能加强心肌收缩力、 保护心肌细胞。 病情严重者酌情加入多巴胺、 呋塞米可显著增 强其对心、 肺、 肾功能不全的治疗作用。 这种多途径、 多环节、 全方位发挥治疗作用的特征正是其取得良好效果的原因所 在。利尿合剂佐治肺心病右心衰, 配伍精要、方便有效、价格 低廉、 药源丰富、 毒副作用少, 有较好的临床实用价值。3 第 2来自次查房 ( 7 月 13 日)
住院医师 据上次分析, 我们检查了血清血管紧张素转 换酶 60 U L ( 正常值 16 ～ 45 U L ) ; 肾穿刺已做, 病理报告 请病理科主任介绍。 病理科主任 肾脏病理显示: 其中 5 个小球球性硬化, 1 ～ 2 个小球节段性系膜硬化, 系膜细胞局灶节段性增生, 系膜 基质轻度增多, 肾间质中可见 3 ～ 4 个结节, 结节由上皮样细 胞组成伴不同程度纤维化, 肾间质中度纤维增生, 散在密集性 炎性细胞浸润, 肾小管轻、中度萎缩, 2 ～ 3 个肾小管扩张, 髓 质肾小管中可见钙化现象, 个别小叶间动脉可见灶性透明变 性。病理免疫检查发现有 IgG 及补体 (C 3) 沉积, 病理中可 见特征性的上皮样细胞构成的结节, 因此结节性肾病诊断明 确。
4 后 记
本例经泼尼松 20 m g d 口服, 20 天后肾功能、血清血管 紧张素转换酶及血钙、尿钙恢复正常。4 个月后门诊随访, 病 人情况良好, 胸片正常, 血生化指标正常。 已减少泼尼松剂量, 并在继续随访中。
( 收稿日期: 1998 年 9 月 9 日)
实践荟萃
利尿合剂佐治肺心病 右心功能衰竭 26 例分析
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新医学 1999 年第 30 卷第 2 期 需肺功能检查才发现, 若此时肺外某一脏器的功能损害较明 显, 常易漏诊延误病情。 这种病例对激素治疗效果好, 故早期 确诊, 早期治疗, 肾功能可得到逆转。 同意主治医师的治疗方 案, 注意好转后逐渐减量, 维持半年为一个疗程。 进修医师 血钙升高的机制是什么? 主任医师 血钙升高的机制是: 巨噬细胞为肉样瘤肉芽 肿成分, 活化的巨噬细胞产生 12Α羟化酶, 该酶能合成活性维 生素 D 3 使血钙升高, 因此结节病病人对维生素 D 3 特别敏感, 应列为禁忌。
主治医师 肾脏病理提示有典型结节, 同时血清血管紧 张素转换酶升高, 血钙、尿钙升高, 可诊断结节病。结节病好 发于肺, 以肾为首发表现实属少见。 该病激素治疗有效, 血钙 升高、 血清血管紧张素转换酶升高为活动期, 已根据病理诊断 给予泼尼松治疗, 因患者 HB sA g ( + ) , 故予小剂量治疗。 住院医师 请主任给我们讲一讲结节病的现状。 主任医师 结节病为全身性疾病, 按 H uan 及 Guen ter 等统计累及各脏器的频率为肺 95%～ 100% , 淋巴结 75%～ 80% , 脾 72%～ 75% , 肝 50%～ 62% , 肾 40% , 皮肤 30% , 眼、骨、神经系统及心脏等均少于 15% 。国内一组分析肺内 结节病为 7516%～ 9514% , 淋巴结为 6316% , 眼 20% , 皮肤 10% , 未提及肾脏病变, 可能与国内肾脏穿刺开展不广有关。 从以上统计数据看, 临床医生往往对胸内结节病或同时合并 的其他脏器结节病不易漏诊, 但当胸内结节病如少数病人的 早期肺泡炎或肺内较小的肉芽肿病变不易在 X 线上显示, 部 分病例弥散功能减退早于 X 线病变, 此时病人无自觉症状,
新医学 1999 年第 30 卷第 2 期
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查房选录
夜尿增多、 高血钙、 肾功能不全
——查房选录 ( 200)
浙江江山市人民医院内科 ( 324100) 包蓓艳
1 病历摘要
患者男, 62 岁, 血尿素氮、 肌酐明显升高 1 月余, 于 1995 年 7 月 2 日入院。 1995 年 6 月 1 日体检时发现血尿素氮 813 mm o l L , 肌酐 191 Λ m o l L , 1 周后因感冒在区医院查血尿素 氮 812 mm o l L , 肌酐 230 Λ m o l L , 住院期间给予头孢拉定、 ( ) 阿米卡星 丁胺卡那霉素 治疗, 1 周后体温正常出院。今来 本院门诊复查, 血尿素氮 1116 mm o l L , 肌酐 396 Λ mo l L , 拟 “肾功能不全原因待查”入院。1990 年起, 夜尿增多, 每夜 3 次, 并感乏力。无高血压、少尿及浮肿史。 30 年前曾患血吸 虫病合并肝硬化。查体: 体温 37℃, 呼吸 20 次 分, 脉搏 80 次 分, 血压 14 10 kPa, 神志清楚, 锁骨上等浅表淋巴结未 及。两肺呼吸音粗, 肝肋下 115 cm 、质稍硬, 脾肋下 415 cm 、 质硬、无触痛。余无特殊。辅助检查: 血白细胞 216×109 L , 红细胞 4119×1012 L , 血红蛋白 108 g L , 血小板 82×109 L ; 血沉 27 mm h; 尿常规检查正常; 24 小时尿蛋白定量 0, 尿 Β M G ) 500 m g L 。血尿素氮 1118 mm o l L 、肌 2 微球蛋白 ( Β 22 酐 257 Λ 、 m o l L 内 生 肌 酐 清 除 率 ( Ccr ) 0135 mL ・ s- 1 1173 m 2; HB sA g ( + ) 、HB eA g ( + ) ; 血气分析正常; 3 次 血钙值为 218 ～ 310 mm o l L , 3 次尿钙为 1117 ～ 1717 mm o l 。 血钠、 钾、氯 , 尿钠、钾在正常范围 ; 尿浓缩稀释试验 : L 日 夜 尿 比 重 小 于 11018, 日 尿 各 次 尿 比 重 最 大 差 值 小 于 01008; 尿可滴定酸正常; 甲状旁腺素放射免疫分析测定 0114 Λg L ; 免疫学检查可提取核抗原 ( ENA ) 抗体、 抗核抗体 (ANA ) ( - ) , 血、尿免疫球蛋白电泳未发现异常; 泪腺、唾 液腺分泌功能检查未发现异常; X 线检查: 胸片肺部未见实质 性病变; 头颅、 骨盆平片未发现异常; 骨髓穿刺检查未发现异 常。 3 次查本周蛋白阴性。
