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风-结节病-夜尿增多高血钙肾功能不全

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结节病 图文-课件

结节病 图文-课件
)、自发性气胸 n 肺动脉高压(少见) n 肺功能 限制、阻塞、弥散障碍
诊断
三要点 n 临床及影像学表现符合结节病 n 病理为非干酪样坏死上皮细胞肉芽肿 n 除外其他肉芽肿性疾病 其他 n 镓－67扫描 非特异 肺外摄取意义大 n SACE 非特异 阳性率50-80％ n BALF 淋巴细胞增多(铍中毒、结核、淋巴瘤、
n 淋巴瘤 n癌 其他 n 高丙种球蛋白血症
炎性疾病 n 结节病 n 铍中毒 接触史、铍皮肤斑贴试验、淋
巴细胞转化率检测 n 过敏性肺泡炎 病史、特异性抗体 n 肉芽肿性血管炎 病理 n 嗜酸性肉芽肿 n 异物反应性肉芽肿 病理 n 原发性胆汁性肝硬化 AMA、肝外病变 n 克隆氏病 消化道外病变
常规检查
duration.
n Treatments Other Than Corticosteroids:
n - Inhaled corticosteroids ( controversial) n - Immunosuppressant agents: azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine n - Anti- inflammatory: methotrexate n - Other agents: chlorambucil( 苯 丁 酸 氮 芥 ) , chloroquine, hydroxychloroquine
→ 抗酸染色－ →坏死性结节病肉芽肿/血管炎(结节病) PAS或银染－
上皮细胞肉芽肿血管炎和缺血性实质坏死
伴有淋巴细胞间质性肺炎→ 抗酸染色－ →外源性过敏性肺泡炎(BALF均为T8增多)
PAS或银染－
伴嗜酸或中性粒细胞 → 抗酸染色－ →Wegner肉芽肿

高 钙 血 症

高 钙 血 症

高钙血症百科名片高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。

血清钙大于4.5mmol/L，可发生高钙血症危象，如严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。

高钙血症主要见于甲状旁腺机能亢进，其次为肿瘤及服用过量维生素D。

症状有体重减轻，全身肌肉软弱无力、头痛、失眠、食欲减退、恶心、烦渴、多饮、多尿等。

许多恶性肿瘤可并发高钙血症。

以乳腺癌、骨肿瘤、肺癌、胃癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病等较为多见，其中乳腺癌约1/3可发生高钙血症基本概述高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。

由于通常所测定的是总钙，而不是离子钙，因此必须注意影响离子钙的因素血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。

在血清白蛋白严重降低的情况下(如在恶性肿瘤患者)正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度。

酸碱度也影响血清钙与蛋白质的结合，碱中毒可使离子钙浓度降低，酸中毒可使之升高。

当进入细胞外液的钙(肠骨)超过了排出的钙(肠肾)则发生高钙血症，血钙浓度高于2.75mmol/L引起高钙血症的病因有两大类：PTH依赖性和非PTH依赖性高钙血症。

一般认为血清钙在3.75mmol/L以上，可发生高钙危象处理不当有生命危险是一种临床急症。

疾病病因血钙过高的现象，钙代谢紊乱的一类。

高钙血症病因：①恶性肿瘤。

约20％的恶性肿瘤（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌）病人，特别在晚期。

可发生高钙血症。

这些恶性肿瘤可转移至骨骼。

直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。

此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。

②原发性甲状旁腺功能亢进。

甲状旁腺激素分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来。

使血钙增高③维生素D 或其他代谢产物进服过多,显著增加钙在肠道内的吸收,从而产生高钙血症维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。

慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)

慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)

慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。

一、病因(Etiology)凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI，其中以慢性肾小球肾炎最为多见。

慢性肾功能不全的病因分类如下：1.肾实质病变：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤等。

2.肾血管疾患：良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等。

3.慢性尿路梗阻：尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等二、发病过程(Progress)CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。

(一)代偿期(Compensation stage)由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。

内生肌酐清除率在正常值的30%以上，血液生化指标无异常。

但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏调节负荷（如感染和水、钠、钾负荷突然增加时），则发生内环境紊乱。

（二）失代偿期(Discompensation stage)包括肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期。

慢性肾功能不全的发展阶段内生肌酐清除率氮质血症临床表现代偿期>正常值的30%无内环境基本稳定,无临床症状失代偿期肾功能不全期正常值的25%～30%轻或中度多尿、夜尿、酸中毒、轻度贫血与乏力肾功能衰竭期正常值的20%～25%较重夜尿多,严重代谢性酸中毒,严重贫血,低钙,高磷,高氯,低钠血症,尿毒症的部分中毒症状尿毒症期<正常值的20%严重全身性严重中毒症状,明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进三、发病机制(Pathogenesis)(一)健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位(intact nephron)。

肾功能不全题 病理生理学习题

肾功能不全题 病理生理学习题

第十六章肾功能不全【学习要求】掌握肾功能不全、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、尿毒症和肾性骨营养不良的概念掌握少尿型急性肾功能不全少尿的发生机制掌握急性肾功能不全时肾细胞损伤类型及机制掌握急慢性肾功能不全时机体的功能和代谢变化及其机制（如肾性高血压、肾性贫血、出血倾向、肾性骨营养不良）熟悉肾功能不全的基本发病环节熟悉慢性肾功能不全的发病机制熟悉尿毒症时的功能和代谢变化了解肾功能不全的原因、分类及防治原则【复习题】一、选择题A型题1．引起肾前性急性肾功能不全的病因是（）A.汞中毒B.急性肾炎C.肾血栓形成D.休克E.尿路梗阻2．肾功能不全的发生机制中原尿“漏回”是由于（）A.肾小管阻塞B.原尿流速过慢C.肾小管上皮细胞坏死脱落D.肾间质水肿E.肾小球滤过率下降3．下列哪项不是因原尿回漏所引起的（）A.少尿B.肾间质水肿C.肾小球滤过率下降D.渗透性利尿E.原尿流速缓慢4．判断肾功能不全程度的最可靠的指标是（）Ａ．NPN B．BUN C．电解质紊乱情况 D．代谢性酸中毒Ｅ．内生肌酐清除率5．急性肾功能不全少尿期，输入大量水分可导致（）A．低渗性脱水 B．高渗性脱水Ｃ．等渗性脱水 D．粘液性水肿 E．水中毒6．下列哪项不是急性肾功能不全的临床表现（）A．高钙血症 B．高钾血症Ｃ．代谢性酸中毒 D．氮质血症 E．少尿7．下列哪项不是引起肾小管功能障碍的主要原因（）A．严重休克 B．汞中毒Ｃ．严重挤压伤 D．免疫复合物 E．严重溶血8．慢性肾功能衰竭(CRF)时，继发性PTH分泌过多的始动原因是（）A．低钙血症 B．骨营养不良 C．1,25-(OH)2D3生成减少 D．肠吸收钙减少 E．高磷血症9．下列尿的变化指标中哪项表示慢性肾功能衰竭更严重（）A．夜尿增多 B．尿蛋白阳性 C．高渗尿 D．低渗尿 E．等渗尿10．少尿型ARF少尿期中，对患者危害最大的变化是（）A．水中毒 B．少尿Ｃ．高钾血症 D．代谢性酸中毒 E．氮质血症11．下列哪一项不是肾性高血压的发生机制（）A．钠水潴留 B．肾脏产生促红细胞生成素增加 C．肾素-血管紧张素系统活性增加D．肾脏分泌PGE2减少 E．肾脏分泌PGA2减少12．无尿的概念是指24小时的尿量小于（）A．500 ml B．400 ml C．200 ml D．100 ml E．50 ml13．引起肾后性肾功能不全的病因是（）A．急性肾小球肾炎 B．汞中毒Ｃ．急性间质性肾炎 D．输尿管结石 E．肾结核14．各种慢性肾脏疾病产生慢性肾功能不全的共同发病环节是（）A．肾缺血 B．肾血管梗塞Ｃ．肾单位广泛破坏 D．肾小管阻塞 E．GFR减少15．功能性急性肾功能不全时尿改变的特征是（）A．尿比重高，尿钠含量低 B．尿比重高，尿钠含量高 C．尿比重低，尿钠含量低D．尿比重低，尿钠含量高 E．尿比重正常，尿钠含量低16．急性肾小管坏死患者哪方面的肾功能恢复得最慢（）A．肾小球滤过功能 B．肾血流量 C．肾小管分泌功能D．肾小管浓缩功能 E．集合管分泌功能17．慢性肾功能不全患者出现等渗尿标志着（）A．健存肾单位极度减少 B．肾血流量明显降低 C．肾小管重吸收钠减少D．肾小管泌钾减少 E．肾小管浓缩和稀释功能均丧失18．尿毒症病人最早出现、最突出的临床表现是（）A．周围神经炎 B．心率失常 C．胃肠道症状 D．水电解质失调 E．酸碱平衡紊乱19．下述哪种物质不属于尿毒症的常见毒素（）A．尿素 B．肌酐Ｃ．PTH D．甲状腺激素 E．中分子物质20．慢性肾功能不全进行性发展的最主要原因是（）A．原始病因持续存在 B．肾小管损伤进行性损伤 C．健存肾单位进行性减少D．GFR进行性降低 E．肾血流量进行性减少21．尿毒症毒素中，毒性最强的小分子物质是：（）A．甲状旁腺激素 B．甲基胍 C．胍基琥珀酸 D．尿素 E．胍乙酸22．慢性肾功能不全患者在快速纠正酸中毒后会发生手足搐搦是由于（）A．促进肠道形成磷酸钙 B．肠道粘膜损害，钙吸收减少 C．促进血磷浓度升高D．血浆游离钙降低 E．抑制骨骼脱钙23．慢性肾功能衰竭时病人有出血倾向的主要原因是（）A．血小板数量下降 B．血小板寿命缩短 C．骨髓造血功能障碍D．肾性高血压促进血管破裂 E．血小板功能障碍24．目前认为影响尿素毒性的主要因素是（）A．血中氰酸盐浓度 B．血尿素浓度 C．血氨浓度D．血液H+浓度 E．血液Mg2+浓度25．尿毒症脑病的发病原因是（）A．水、电解质平衡失调 B．代谢性酸中毒 C．血液中尿毒症毒素蓄积D．脑血液循环和脑代谢障碍 E．以上多种因素共同作用26. 有关急性肾功能不全的描述, 下列哪一项是错误的（）A.功能性肾功能不全患者尿钠含量显著少于肾小管坏死性肾功能不全患者B.水潴留常超过钠潴留，故易发生稀释性低钠血症C.高钾血症是急性肾功能不全最危险的并发症D.多尿期尿量增多可很快纠正少尿期造成的氮质血症E.非少尿型急性肾功能不全以肾小管浓缩功能障碍为主27. 近年的研究资料表明，下述哪两种疾病是慢性进行性肾脏疾病发病率增加的主要原因（）A.慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎B.肾小动脉硬化症和肾结核C.肾肿瘤和多囊肾D.糖尿病肾病和高血压病E.全身性红斑狼和尿路结石28．急性肾功能不全时肾小管细胞损伤和功能障碍的机制不包括（）A.ATP合成减少和离子泵失灵B.自由基增多C.还原型谷胱甘肽增多D.磷脂酶活性增高E.细胞骨架结构改变29.下述哪点不是急性肾功能衰竭时肾小管破裂性损伤的特点（）A.肾小管上皮细胞坏死、脱落B. 基底膜完整C.病变累及肾小管各段D.病变呈异貭性E.可见于肾中毒和肾持续缺血30.根据最新研究进展，下列哪种激素或生物活性物质被看作是心血管疾病终末器官损伤的重要独立风险因子（）A.醛固酮B.糖皮质激素C.TNFD.上皮生长因子E.SOD二、问答题1．简述急性肾功能衰竭发生细胞损伤的机制。

结节病一例

结节病一例

诊断
（1 ）结节病是一种多种器官及组织受损害的疾 病。其临床表现多种多样。但应排除结核病及淋 巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。 （2）X线检查可见肺门及纵隔淋巴结肿大，并称 对称性，伴有或不伴有肺内网状、片状或结节状 阴影。 （3）Kveim实验呈阳性反应。 （4）组织活检病理证实或符合结节病。 （5）高血钙、高尿钙、碱性磷酸酶升高，血浆 免疫球蛋白增高。 （6）血清血管紧张素转换酶活性增高。 上述标准中的2、3、4条为诊断的主要依据，而1、 5、6条为重要的参考依据。
结节病典型病理改变
皮下结节型
环状型
环状型
环状型
大结节型
中央萎缩，表面有毛细血管扩张
冻疮样狼疮型
血管狼疮样型
谢谢！
图（1）：面部皮疹正面观
图（2）：面部皮疹右面观
图（3）：面部皮疹左面观
图（4）：双下肢皮疹a
图（5）：双下肢皮疹b
图（6）：双上肢部皮疹
图（7）：背部皮疹
初步诊断
麻风？ 结节病？ 淋巴瘤？ 皮肤结核？ 副银屑病？ 淋巴瘤样丘疹病？ 白血病皮肤转移？
临床检验资料
肝、肾功能正常， 血清钙正常。 血常规正常， 尿常规常。 抗核抗体谱（—） 心脏超声波检查：大血管未见异常。 胸部CT正常 PPD试验：人型（—）、 牛型（—）
鉴别诊断（3）
皮肤结核： 皮疹可类似，结核菌素试验、病理、 Kveim试验有助于鉴别。 病理：结核性浸润，干酪样坏死。 结核菌素试验阳性。
鉴别诊断（4）
副银屑病： 病理上无裸结节结构。
鉴别诊断（5）
淋巴瘤样丘疹病： 皮疹中央易溃疡、坏死，有黑痂。 病理：真皮内有致密淋巴细胞浸润。 无裸结节样结构。
病例讨论之病例二

急性肾功能不全

急性肾功能不全
❖ 尿液检查：尿钙增加，男性高于7.49mmol/24h，女性高于 6. 24mmol/24h。蛋白尿多为轻度，以小分子蛋白尿为主， 有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。
❖ 其他辅助检查：影像学检查可发现肾结石或肾钙化。
.
治疗
病因治疗
血液净化治疗
对症处理
最有效的办法 如手术治疗
血液透析 或 腹膜透析
包块，无明显阳性体征。 ❖ 大生化+离子系列：Cr 254umol/L↑，BUN 16.5 mmol/L↑
，UA 636mmol/L↑，ALb 38.2 g/L，K 4.0 mmol/L，Na 141 mmol/L，Ca 4.05 mmol/L↑↑，P 1.72 mmol/L。 ❖ 尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），SG 1.015。 ❖ Ipth：1752 pg/ml↑↑(正常范围-70)。
iPTH应用静脉注射25～50mg/kg血钙可于36～48h降至
其
正常。因毒性大，一般只注射1次必要时可在第1次用
药后5～7天重复1次。此药对肝、肾和造血系统有毒。
他 ❖ 依地酸二钠(EDTA 钠盐)：与钙形成可溶解的复合物
从尿中排出每天2～4g加于生理盐水中静脉滴注，于4h 滴完。此药对肾有毒故有肾功能不全者应慎用。
肉 显精神症状如幻觉、躁狂，甚至昏迷。 系
心
统
血 管
系
v 高血钙在心血管系统, 主要表现为高血压、 血管钙化、Q-T 间期缩短等。
.
实验室检查
❖ 血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血 钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加 ，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTH 增高。

肾功能不全 -基概


6. 肾性骨营养不良
表现: 骨质疏松、纤维性骨炎、
骨硬化和骨软化、佝偻病
机制:
①高血磷、低血钙 ②继发性甲状旁腺机能亢进（PTH↑） ③维生素D活化障碍 ④酸中毒：酸中毒→ 1,25-(HO)2D3合成↓
→肠吸收钙磷↓
五、尿 毒 症
----是急慢性肾功能不全发展到最严重的 阶段，除水、电解质、酸碱平衡发生紊乱 及某些内分泌功能失调，内源性毒物在 体内潴留而引起的一系列自身中毒症状。
功能代谢变化
除泌尿功能障碍和内分泌功能失 调所引起的一系列症状进一步加重外， 还出现全身各个系统的功能障碍和物 质代谢紊乱
原尿返漏(Reflux of urine)
肾小管坏死 基底膜断裂
原尿反流至 肾间质
间质水肿
少尿
压迫肾小管 压迫管周血管 肾小管阻塞 肾小管血供↓
四、急性肾功能衰竭分类、分期及临床表现
急性肾功能衰竭 少尿型ARF 非少尿型ARF
少 多恢 尿 尿复 期 期期
（一）少尿期 (oliguric stage)
不要严格限水；给水要分布在24小时
不主张严格限盐；补盐要适当
4.肾性高血压
GFR↓
肾脏疾病 肾灌注量↓
肾实质破坏
Na,H2O排出↓
肾素分泌↑ 舒血管物质↓（PGE2等）
ADS↑
Na,H2O潴留↑
ATⅡ↑
血容量↑
外周阻力↑
CO↑
高血压
5.肾性贫血和出血倾向
发生机制
①促红细胞生成素减少; ②血液中的毒性物质（甲基胍）抑制造血或引起溶血; ③毒性物质抑制钠泵，红细胞脆性增加，破坏速度加快; ④铁的再利用障碍（毒物引起肠黏膜受损，吸收障碍）; ⑤出血（血小板质和量有关）（鼻出血和胃肠出血最常 见）。

肾功能不全诊断标准

肾功能不全诊断标准肾功能不全是指肾脏在排出代谢废物、调节水盐平衡、维持内环境稳定等功能上出现障碍，导致一系列代谢产物在体内积聚，引起一系列临床症状。

肾功能不全的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。

一、临床表现。

1. 尿量改变，包括多尿、少尿、无尿等情况。

2. 水钠潴留，表现为水肿、高血压等。

3. 贫血，由于肾脏功能不全，造血素的生成减少，导致贫血。

4. 骨质疏松，肾功能不全时，肾脏无法正常激活维生素D，影响钙磷代谢，导致骨质疏松。

5. 高血磷血症，由于肾小管对磷的排泄减少，导致血磷升高。

二、实验室检查。

1. 血肌酐和尿素氮，血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常规指标，肾功能不全时，血肌酐和尿素氮水平升高。

2. 尿常规，尿常规检查可以了解尿液中的蛋白质、红细胞、白细胞等情况，有助于判断肾小球滤过功能。

3. 尿微量白蛋白，肾小球滤过膜损伤时，尿中白蛋白含量明显增加。

4. 肾小管功能检查，包括尿酸排泄率、尿磷排泄率等指标。

5. 血气分析，了解酸碱平衡情况，判断是否存在代谢性酸中毒。

三、影像学检查。

1. B超，通过B超检查可以了解肾脏的大小、形态、密度等情况，对肾脏疾病进行初步判断。

2. CT/MRI，CT和MRI检查可以更清晰地显示肾脏的结构和病变情况，对肾功能不全的病因进行进一步明确。

综上所述，肾功能不全的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。

在临床实践中，医生需要综合分析患者的临床症状和实验室检查结果，结合影像学检查，全面评估肾功能，以便及时采取有效的治疗措施，保护肾功能，改善患者的生活质量。

希望本文能够对肾功能不全的诊断有所帮助。

慢性肾功能不全中医诊疗规范

慢性肾功能不全中医诊疗规范慢性肾功能衰竭【定义】慢性肾功能衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病基础上，是由于肾单位严重受损和进行性恶化的结果。

其临床主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调。

归属中医“虚劳”、“水肿”、“癃闭”等范畴。

【临床表现】1.主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。

只有当病情发展到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，才会逐渐出现肾衰症状。

症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

2.体征(1)高血压：很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭过程中发生，有些患者血压较高，且常规降压药效果欠佳。

(2)水肿或胸、腹水：患者可因水液代谢失调出现水肿，甚则可见胸、腹水。

(3)贫血：本病患者当血清肌酐超过300umol/L以上，常常出现贫血表现，如面睑苍白，爪甲色白。

3.并发症(1)水、电解质、酸碱平衡失调：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。

(2)各系统并发症①心血管系统：患者可并发尿毒症心肌炎、心肌病、也可因水液代谢失调出现心力衰竭。

②血液系统：可出现肾性贫血，即由于各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足，或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。

此外还可发生出血倾向、白细胞异常等。

③神经肌肉系统：出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。

周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛，不安腿综合征等。

④胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。

⑤皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，可能与继发性甲旁亢有关。

⑥肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)：包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，为慢性肾功能衰竭而伴随的代谢性肾病，常表现为骨痛和近端肌无力。

⑦内分泌失调：感染时可发生肾上腺皮质功能不全，血浆肾素正常或升高，骨化三醇降低，促红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。

肾病内科肾性高钙血症的诊断与治疗

肾病内科肾性高钙血症的诊断与治疗肾性高钙血症（hypercalcemia of renal origin）是指由于肾脏功能异常导致血液中钙离子浓度异常增高的一种疾病。

这种病症在肾病内科中相对常见，正确的诊断和治疗对于患者的康复十分重要。

本文将重点讨论肾性高钙血症的诊断与治疗方面的关键内容。

一、诊断肾性高钙血症的诊断需要综合临床症状、实验室检查和影像学结果等多方面的信息来进行判断。

1. 临床症状患者可能出现多饮、多尿、腰背部疼痛、尿中掺血等症状。

此外，由于高钙血症的影响，患者还可能出现恶心、呕吐、便秘、疲劳等非特异性症状。

2. 实验室检查（1）血钙浓度：肾性高钙血症的特征是血液中钙离子浓度增高，一般在血钙>2.75 mmol/L（11 mg/dL）时可诊断为高钙血症。

（2）尿钙排泄量：肾脏对钙的处理出现异常时，尿钙排泄量将增加。

测定尿钙排泄量可以辅助诊断。

（3）血肌酐：肾性高钙血症通常伴随肾功能异常，血肌酐浓度升高。

（4）其他实验室指标：测定血磷、碱性磷酸酶、血尿酸浓度等指标有助于排除其他引起高钙血症的病因。

3. 影像学检查肾性高钙血症患者应进行肾脏超声检查或CT扫描，以排除肾脏结石等导致高钙血症的其他原因。

二、治疗肾性高钙血症的治疗包括对症治疗和基础病原治疗。

1. 对症治疗（1）脱水治疗：通过加强排尿或使用利尿剂等手段来降低体内钙离子浓度。

一般选用袢利尿剂如呋塞米等。

（2）钙离子抗凝：对于症状明显或血钙浓度显著升高的患者，可以考虑使用钙离子抗凝剂如卡钙平等。

（3）酸化尿液：通过口服柠檬酸或氢氧化铝等酸化尿液，促进钙离子从尿液中排出。

2. 基础病源治疗根据具体的病因，针对性地进行治疗。

如果肾性高钙血症是由肾小管功能异常、慢性肾炎或肾结核引起的，需要积极治疗这些疾病。

若为肾移植后引起的肾性高钙血症，需及时调整免疫抑制剂治疗。

三、预防与注意事项肾性高钙血症的预防和注意事项有以下几点：1. 定期进行体检：对于具有肾病病史或其他高风险人群，建议定期进行肾功能和血液钙离子的检查，早发现问题、早诊断、早治疗。

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2 第 1 次查房 ( 7 月 8 日)
住院医生 汇报病历 ( 如上) 。 该病例的特点: ①老年, 男 性。②体检发现肾功能不全, 无高血压、浮肿、肉眼血尿、少 尿史。③夜尿增多史 5 年, 尿常规蛋白阴性, 无白细胞、无镜 下血尿。24 小时尿蛋白定量为 0。④无骨骼疼痛, 骨穿正常, 血、尿免疫球蛋白电泳未发现异常。 3 次查血、尿钙均升高。 ⑤有血吸虫病合并肝硬化及乙型肝炎病史。 因此该病例诊断 考虑: ①乙型肝炎相关肾炎; ②肾动脉硬化, 由于使用肾损害 药物导致肾功能恶化。 但不能解释高血钙、 高尿钙, 需进一步 讨论。 主治医师 该患者既往无肾脏病史, 体检发现肾功能减 退, 短期内加重; 有乙型肝炎病史, 但乙型肝炎相关性肾炎常 见为肾小球病变, 该患者病史中夜尿增多突出, 24 小时尿蛋 白定量 0, 故不支持; 在此次使用药物前已有肾功能损害, 因 此, 药物可能只是加重肾功能减退的原因之一; 该病例最突出 的是连续 3 次血钙、尿钙均升高, 肾小管性酸中毒常血钙、钾 下降, 高血氯性酸中毒, 尿可滴定酸及铵离子的排泄增加, 常 有骨痛及病理性骨折的表现, 虽然该病例以夜尿增多, 肾小管
81 岁, 平均 58 岁。加用利尿合剂治疗取得良好效果, 总结如
病例均选择无糜烂渗出的尿布皮炎患儿, 并取皮损边缘 鳞屑行镜检以明确是否继发念珠菌感染, 随机分为 2 组。 治疗 组 160 例, 男 61 例, 女 99 例, 其中并发念珠菌感染 42 例, 对 照组 120 例, 男 42 例, 女 78 例, 并发念珠菌感染 31 例。2 组 年龄、 病程及分型无显著性差异。 皮损主要分布于臀部、 阴囊、 阴唇、 股内侧以及下腹、 腰骶部。 将咪康唑散或爽身粉适量撒 于患处, 每天 3 ～ 4 次, 10 天为 1 个疗程。疗效判断: 痊愈为 原有皮损消退超过 90% , 显效为原有皮损消退 60%～ 90% , 好转为原有皮损消退 30%～ 59% , 无效为原有皮损消退不到
咪康唑散治疗婴儿尿布皮炎
160 例疗效观察
江西新干县人民医院儿科 ( 331300) 胡 俊 我院于 1996 年 4 月至 1998 年 5 月用咪康唑 ( 达克宁) 散 治疗婴儿尿布皮炎 ( 无糜烂渗出型) 160 例, 并以爽身粉治疗
120 例作为对照, 取得了较好疗效。
云南寻甸县医院 ( 655200) 徐正凭 1992 年 10 月至 1993 年 3 月, 我院收治的慢性肺源性心 脏病 ( 肺心病) 病员中, 经常规综合性治疗 1 周后仍存在明显 右心功能衰竭 ( 右心衰) 者 26 例。全部病例符合 1977 年全国 肺心病专业会议诊断标准。其中男 23 例, 女 3 例, 年龄 24 ～
功能损害为著的表现, 但血气分析正常, 其他临床表现及实验 室检查均不相符, 可排除诊断; 高钙血症肾脏病要考虑, 此类 疾病包括原发性甲状旁腺功能亢进、维生素 D 3 中毒、多发性 骨髓瘤、肺癌、废用性骨萎缩、类肉瘤。本例患者目前的临床 症状和实验室检查还不能作出明确诊断, 需作肾穿刺病理检 查以明确诊断。 主任医师 患者为老年男性, 体检发现肾功能减退。 夜尿 增多为首发症状, 平时未引起注意, 入院检查连续 3 次血、尿 钙升高, 肾小管浓缩功能减退、尿可滴定酸测定正常; 24 小 时尿蛋白定量为 0; 故以肾小管功能损害为主要表现, 既往无 高血压史, 诊断肾动脉硬化依据不足; 乙型肝炎相关性肾炎常 表现为肾小球病变, 常见的病理类型为膜性肾病、 系膜毛细血 管性肾炎及系膜增生性肾炎, 临床常表现为肾炎综合征, 故可 排除。小管间质性肾病病因很多, 能找到病因者占 89% , 尚 有 11% 病因不明, 常见的有: ①中毒所致者, 常有长期滥用 镇痛药、 接触重金属及化学毒物, 患者无此类病史, 此次用头 孢拉定、 阿米卡星前已有肾功能损害的表现, 故可排除。 ②肾 盂肾炎等感染性疾病, 因无反复感染史, 故可不考虑。 ③继发 于全身疾病: a 1 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、白血病等; b 1 结缔组织疾病: 干燥综合征、 系统性红斑狼疮等, 患者骨髓穿 刺未发现异常, 抗 ENA 抗体阴性, 血、尿免疫球蛋白电泳未 见异常, 腮腺、唾液腺分泌功能正常, 故以上疾病可排除; c1 代谢性疾病: 高血钙症、高尿酸血症、糖尿病等。后二者疾病 在发生肾功能不全时常血钙下降, 而该患者血钙是高的, 因此 正如上面医师所述, 不能排除高血钙症肾脏病, 病因如上述。 有些肿瘤如骨瘤、 骨转移瘤或异位分泌致高血钙, 该患者无骨 痛、 胸片未见异常, 依据不足; 甲状旁腺素放射免疫分析正常, 排除甲状旁腺功能亢进; 因此肉芽肿性结节病不能排除, 结节 病为多脏器疾病, 各个器官均可累及, 以肺结节病最常见, 可 同时累及肾, 伴有高血钙和尿钙, 该患者虽然胸片正常, 但不 能排除, 需作进一步检查血清血管紧张素转换酶, 抓紧作肾穿 刺病理检查。
30% 或加剧。
下。 方法: 常规普鲁卡因皮试, 阴性者在综合治疗基础上加用 利尿合利 ( 普鲁卡因 200 ～ 600 m g、咖啡因 250 ～ 500 m g、氨 茶碱 250 m g, 维生素 C 2 ～ 5 g、5%～ 10% 葡萄糖溶液 250 ～ 500 mL ) 。 以 30 ～ 45 滴 分速度静滴。 个别水肿严重和伴有 胸、腹水者酌加呋塞米 20 ～ 100 m g, 肾功能不全者酌加多巴 胺5 ～ 10 m g, 每天 1 次, 10 天后总结疗效。 结果: 心功能改善 级以上, 右心衰阳性体征消失为显 效, 占 85% ( 22 例) ; 心功能改善 级以上, 但仍存在部分右 心衰体征者有效, 占 15% ( 4 例) ; 总有效率 100% ( 26 例) 。 个别病例在治疗中出现头昏、出汗、恶心、肢麻、乏力症状, 减少普鲁卡因用量或减慢给药速度后消失。 讨论: 利尿合剂具有温和的强心、利尿、扩张血管、兴奋 呼吸、改善通气、消除呼吸肌疲劳、清除自由基作用。对呼吸 和循环功能障碍的治疗既作用于中枢又作用于外周, 对心功 能不全的治疗既能减轻心脏前后负荷, 又能加强心肌收缩力、 保护心肌细胞。 病情严重者酌情加入多巴胺、 呋塞米可显著增 强其对心、 肺、 肾功能不全的治疗作用。 这种多途径、 多环节、 全方位发挥治疗作用的特征正是其取得良好效果的原因所 在。利尿合剂佐治肺心病右心衰, 配伍精要、方便有效、价格 低廉、 药源丰富、 毒副作用少, 有较好的临床实用价值。3 第 2来自次查房 ( 7 月 13 日)
住院医师 据上次分析, 我们检查了血清血管紧张素转 换酶 60 U L ( 正常值 16 ～ 45 U L ) ; 肾穿刺已做, 病理报告 请病理科主任介绍。 病理科主任 肾脏病理显示: 其中 5 个小球球性硬化, 1 ～ 2 个小球节段性系膜硬化, 系膜细胞局灶节段性增生, 系膜 基质轻度增多, 肾间质中可见 3 ～ 4 个结节, 结节由上皮样细 胞组成伴不同程度纤维化, 肾间质中度纤维增生, 散在密集性 炎性细胞浸润, 肾小管轻、中度萎缩, 2 ～ 3 个肾小管扩张, 髓 质肾小管中可见钙化现象, 个别小叶间动脉可见灶性透明变 性。病理免疫检查发现有 IgG 及补体 (C 3) 沉积, 病理中可 见特征性的上皮样细胞构成的结节, 因此结节性肾病诊断明 确。
4 后 记
本例经泼尼松 20 m g d 口服, 20 天后肾功能、血清血管 紧张素转换酶及血钙、尿钙恢复正常。4 个月后门诊随访, 病 人情况良好, 胸片正常, 血生化指标正常。 已减少泼尼松剂量, 并在继续随访中。
( 收稿日期: 1998 年 9 月 9 日)
实践荟萃
利尿合剂佐治肺心病 右心功能衰竭 26 例分析
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新医学 1999 年第 30 卷第 2 期 需肺功能检查才发现, 若此时肺外某一脏器的功能损害较明 显, 常易漏诊延误病情。 这种病例对激素治疗效果好, 故早期 确诊, 早期治疗, 肾功能可得到逆转。 同意主治医师的治疗方 案, 注意好转后逐渐减量, 维持半年为一个疗程。 进修医师 血钙升高的机制是什么? 主任医师 血钙升高的机制是: 巨噬细胞为肉样瘤肉芽 肿成分, 活化的巨噬细胞产生 12Α羟化酶, 该酶能合成活性维 生素 D 3 使血钙升高, 因此结节病病人对维生素 D 3 特别敏感, 应列为禁忌。
主治医师 肾脏病理提示有典型结节, 同时血清血管紧 张素转换酶升高, 血钙、尿钙升高, 可诊断结节病。结节病好 发于肺, 以肾为首发表现实属少见。 该病激素治疗有效, 血钙 升高、 血清血管紧张素转换酶升高为活动期, 已根据病理诊断 给予泼尼松治疗, 因患者 HB sA g ( + ) , 故予小剂量治疗。 住院医师 请主任给我们讲一讲结节病的现状。 主任医师 结节病为全身性疾病, 按 H uan 及 Guen ter 等统计累及各脏器的频率为肺 95%～ 100% , 淋巴结 75%～ 80% , 脾 72%～ 75% , 肝 50%～ 62% , 肾 40% , 皮肤 30% , 眼、骨、神经系统及心脏等均少于 15% 。国内一组分析肺内 结节病为 7516%～ 9514% , 淋巴结为 6316% , 眼 20% , 皮肤 10% , 未提及肾脏病变, 可能与国内肾脏穿刺开展不广有关。 从以上统计数据看, 临床医生往往对胸内结节病或同时合并 的其他脏器结节病不易漏诊, 但当胸内结节病如少数病人的 早期肺泡炎或肺内较小的肉芽肿病变不易在 X 线上显示, 部 分病例弥散功能减退早于 X 线病变, 此时病人无自觉症状,
新医学 1999 年第 30 卷第 2 期
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查房选录
夜尿增多、 高血钙、 肾功能不全
——查房选录 ( 200)
浙江江山市人民医院内科 ( 324100) 包蓓艳
1 病历摘要
患者男, 62 岁, 血尿素氮、 肌酐明显升高 1 月余, 于 1995 年 7 月 2 日入院。 1995 年 6 月 1 日体检时发现血尿素氮 813 mm o l L , 肌酐 191 Λ m o l L , 1 周后因感冒在区医院查血尿素 氮 812 mm o l L , 肌酐 230 Λ m o l L , 住院期间给予头孢拉定、 ( ) 阿米卡星 丁胺卡那霉素 治疗, 1 周后体温正常出院。今来 本院门诊复查, 血尿素氮 1116 mm o l L , 肌酐 396 Λ mo l L , 拟 “肾功能不全原因待查”入院。1990 年起, 夜尿增多, 每夜 3 次, 并感乏力。无高血压、少尿及浮肿史。 30 年前曾患血吸 虫病合并肝硬化。查体: 体温 37℃, 呼吸 20 次 分, 脉搏 80 次 分, 血压 14 10 kPa, 神志清楚, 锁骨上等浅表淋巴结未 及。两肺呼吸音粗, 肝肋下 115 cm 、质稍硬, 脾肋下 415 cm 、 质硬、无触痛。余无特殊。辅助检查: 血白细胞 216×109 L , 红细胞 4119×1012 L , 血红蛋白 108 g L , 血小板 82×109 L ; 血沉 27 mm h; 尿常规检查正常; 24 小时尿蛋白定量 0, 尿 Β M G ) 500 m g L 。血尿素氮 1118 mm o l L 、肌 2 微球蛋白 ( Β 22 酐 257 Λ 、 m o l L 内 生 肌 酐 清 除 率 ( Ccr ) 0135 mL ・ s- 1 1173 m 2; HB sA g ( + ) 、HB eA g ( + ) ; 血气分析正常; 3 次 血钙值为 218 ～ 310 mm o l L , 3 次尿钙为 1117 ～ 1717 mm o l 。 血钠、 钾、氯 , 尿钠、钾在正常范围 ; 尿浓缩稀释试验 : L 日 夜 尿 比 重 小 于 11018, 日 尿 各 次 尿 比 重 最 大 差 值 小 于 01008; 尿可滴定酸正常; 甲状旁腺素放射免疫分析测定 0114 Λg L ; 免疫学检查可提取核抗原 ( ENA ) 抗体、 抗核抗体 (ANA ) ( - ) , 血、尿免疫球蛋白电泳未发现异常; 泪腺、唾 液腺分泌功能检查未发现异常; X 线检查: 胸片肺部未见实质 性病变; 头颅、 骨盆平片未发现异常; 骨髓穿刺检查未发现异 常。 3 次查本周蛋白阴性。